心血管系统总论ppt课件

心血管系统疾病总论 心血管系统疾病总论 心脏疾病心血管系统疾病血管疾病20世纪初感染性疾病居死亡病因构成比中的首位20世纪30年代心血管疾病居死亡病因构成比中的首位20世纪50年代超过肿瘤 结核 腹泻和肺炎所致死亡总和 心血管疾病 全球性流行病 心脑血管疾病 全球第一位死亡原因 每年死亡1700万 占总死亡人数的1 3 80 分布在发展中国家预计2020年心脑血管疾病死亡增加50 达到2500万 其中1900万在发展中国家危险因素 全世界10亿人患高血压 10亿人超重或肥胖 12亿人吸烟 静息的生活方式人群更大 动脉粥样硬化血栓形成 是全世界的主导死因 1 1 世界卫生报告2001 日内瓦 WHO 2001 死亡率 心血管疾病 缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是WHO成员国的各区域 非洲 美洲 中东 欧洲 东南亚和西太平洋 心血管系统疾病总论 二次大战后Framingham心脏研究 心血管疾病临床流行病学研究 冠心病危险因素概念吸烟 高血压 高胆固醇血症 糖尿病等至1975年 冠心病 脑卒中死亡率出现下降趋势至1995年 冠心病死亡率下降50 脑卒中死亡下降70 心血管系统疾病总论 中国1975 1978年人口总死亡率750 67 10万心血管病死亡率129 11 10万首位1985年心血管病死亡率131 04 10万 23 39 2000年 高血压病1 6亿 在2005年的新英格兰药物杂志上 中国男性和女性死亡的主要原因 He J etal NEnglJMed2005 353 1124 1134 肥胖2型糖尿病高血压吸烟 三千五百万 高脂 一千一百五十万 发生率迅速增加 在中国 主要的死亡原因 十分重要 169 871名研究对象中五种最主要的血管疾病 A组 和恶性肿瘤 B组 的死因年龄标准化死亡率 一 心血管系统结构与功能特点 心脏的收缩功能 前负荷心室舒张末容量 压力Frank Starling定律 前负荷 心输出量 右室前负荷 右室充盈压 右房平均压 颈静脉压左室前负荷 漂浮导管所量肺毛细血管嵌压后负荷心室射血时所面对的负荷 动脉收缩压 与动脉血压 心脏大小 室壁厚度有关 一 心血管系统结构与功能特点 心脏收缩功能 心肌收缩力收缩时心肌缩短的幅度和速度收缩期时心室腔内压力上升的最大速度 dp dtmax 心率和心律 心排血量 心率 心搏量心率 心排血量 心率 舒张期缩短 心室充盈 心搏量 180bpm 心脏房室收缩顺序 心室各部分协调收缩 一 心血管系统结构与功能特点 心脏舒张特性 心肌纤维的主动舒张能力心室壁内在的僵硬度 心室壁厚度 心室肌纤维化心室腔特性 心室腔扩张心室顺应性 心室舒张压 心房压 肺淤血 呼吸困难 舒张功能不全 一 心血管系统结构与功能特点 心肌氧耗量安静状态下 左心室氧耗量为6 8ml 100g 分钟影响因素身体基础代谢状态左心室收缩压 压力做功 氧耗量明显增加 心率心肌收缩力容量做功氧耗量增加不显著 一 心血管系统结构与功能特点 安静状态左室冠脉血流量60 90ml 100g min运动时左室冠脉血流量可增加5 7倍心肌氧耗量 缺氧时冠脉血流量可增加3 5倍 冠状动脉灌注压心脏收缩室壁对血管的压迫作用舒张期长短血管活性物质对冠状动脉的调节 冠状动脉血流量的调节 一 心血管系统结构与功能特点 全身血管阻力取决于小动脉收缩状态静脉系统 循环血容量的75 80 冠脉循环氧摄取率高60 70 10 25 器官内局部血管阻力决定于血流速度 血流量全身及局部血管阻力受神经反射 代谢因素的调节 全身血液循环的调节 一 心血管系统结构与功能特点 血容量增加时肾脏动脉血管壁上牵张敏感受体 血管扩张 肾血流量 滤过量 中枢神经反射性抗利尿激素 ADH 尿量 肾排钠 血容量 水钠潴留 心房张力 心房利钠因子 脑钠肽 尿量 肾排钠 血容量减少时肾血流量 肾小球球旁复合体分泌肾素 血管紧张素I II 缩血管 醛固酮 保钠 保水上述三条向相反方向调节 血容量的调节 一 心血管系统结构与功能特点 心脏和血管主要受体 肾上腺素受体 肾上腺素受体 多巴胺受体 前列腺素受体 血管紧张素受体 内皮素受体等 信号传导系统偶联G蛋白 信号放大效应蛋白 生物效应 细胞外信号 激素 神经递质受体 细胞膜上特殊构型的蛋白 受体和信号系统 二 心血管系统疾病的检查 病史采集 体格检查为基础 选择适当的检查手段实验室检查的选择 结果的分析和解释都有赖于病史和体格检查诊断 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 二 心血管系统疾病的检查 病史与症状 常见症状 胸痛 chestpain 呼吸困难 dyspnea 晕厥 syncope 心悸 palpitation 咯血 emptysis 紫绀 cyanosis 水肿 edema 等症状特点 胸痛 发作方式 性质 部位 持续时间 诱发 缓解因素等 二 心血管系统疾病的检查 病史与症状 相关症状 恶心 nausea 呕吐 vomiting 上腹疼痛 拔牙 外伤 病毒感染 静脉使用毒品等危险因素 吸烟 高血压 hypertension 糖尿病 diabetes 高脂血症 hyperlipemia 等用药史 其它系统疾病 内分泌系统 尿毒症 uremia 严重贫血 anemia 体格检查 体循环 肺循环淤血 实验室辅助检查 常规心电图 Electro cardiography ECG 动态心电图 Hollter 运动心电图 Exercise 心室晚电位 LP 心率变异性 HRV QT离散度 QTD T波变异 TWA 常规X线检查心脏X线计算机断层扫描 CT 常规CT超高速CT螺旋CT心脏磁共振显像 MRI 心电图 心脏X线检查 二 心血管系统疾病的检查 实验室辅助检查 M型超声心动图二维超声心动图多普勒超声心动图经食管超声心动图负荷超声心动图心脏声学造影血管内超声成像 心肌灌注显像心血池显像心室功能测定核素心血管造影正电子发射断层显像 超声心动图Echocardiography 动态血压监测放射性核素检查 二 心血管系统疾病的检查 心导管术和血管造影 左 右心导管 cardiaccatheterization 压力 氧饱和度 异常径路 心功能 瓣口面积 血液动力学 hemodynamics 肺毛楔嵌压 pulmonarycapilliarywedgepressure PCWP 心脏 血管造影 左 右心室 冠脉 coronaryangiography 肺动脉 主A及大A造影 左室射血分数 LVejectionfraction LVEF 临床电生理检查 clinicalelectrophysiologicalstudy 心律失常 arrhythmia 传导阻滞部位 射频消融 radiofrequencyablation 二 心血管系统疾病的检查 冠状动脉起始示意图 左冠状动脉左前斜位 左冠状动脉右前斜位 右冠状动脉左前斜位 右冠状动脉右前斜位 血清心肌损伤标记物 肌酸激酶 CK 及其同工酶 CK MB 肌钙旦白I T肌红蛋白门冬氨酸氨基转移酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH 二 心血管系统疾病的检查 三 心血管系统疾病的防治 20世纪80年代大规模多中心临床试验 clinicaltrial 循环医学 evidance basedmedicine 临床试验的结果成为指导临床实践的依据和准则 CAST CardiacArrhythmiaSuppressionTrial CAST试验 CardiacArrhythmiaSuppresionTest 目的 检验假设 抑制AMI后VPD可减少猝死率所用药物 氟卡胺 英卡胺观察病例 2309例 有安慰剂对照 病死率 总死亡率 药物组7 7 对照组3 0 2 5倍 心律失常死亡率 药物组4 5 对照组1 2 3 6倍 结论 氟卡胺 英卡胺 Ic类 会增加心律失常死亡率和总死亡率 CAST CAST试验 CAST I类药物治疗心梗后室早 非持续性室速 显著增加了病人猝死率和死亡率循证医学 评价治疗终点的变更效 价 利 弊的权衡 一 预防 一级预防 Primaryprevention 预防疾病本身的发生 降低心血管疾病的发病率二级预防 secondaryprevention 对已有冠心病的患者 降低心血管临床事件 心梗 心衰 heartfailure 心源性猝死 cardiacsuddendeath 脑卒中 stroke 等 发生率和总死亡率 三 心血管系统疾病的防治 三 心血管系统疾病的防治 一级预防危险因素 riskfactor 与某一疾病发病率增高有关的因素冠心病 吸烟 smoking 高血压 hypertension 高脂血症 hyperlipemia 肥胖 obese 体力活动 同型半脱氨酸升高等 动脉粥样硬化的危险因素 高血压吸烟肥胖缺乏体力活动脂质异常 TC 240mg dl LDL C 160mg dl HDL C 40mg dl糖尿病男性 55岁女性 65岁早发心血管病家族史 男 55岁 女 65岁 平均舒张压 mmHg N 420 000平均随访时间10年 MacMahonetal Lancet1990 335 765 中风7个前瞻性研究 843个事件 冠心病9个前瞻性研究 4856个事件 舒张压 卒中和冠心病 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 76 84 94 98 105 mmHg 收缩压 卒中和冠心病 1 2 4 8 16 120 125 135 148 168 卒中死亡率 n 1233冠心病死亡率 n 11 149 卒中死亡率的相对危险性 冠心病死亡率的相对危险性 近似平均收缩压 mmHg 多种危险因素干预试验 MRIFT N 347 978男性 东方人群卒中和冠心病 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 非出血性卒中出血性卒中 17个研究 n 115 757 901个事件 17个研究 n 115 757 751个事件 相对危险性 近似平均舒张压 mmHg HOPEStudyCompositeOutcomesofDeathfromMI Stroke orCVCauses YusufS etal NEnglJMed 2000 342 145 153 p 0 001 0 500 1000 1500 Ramipril14 1 Daysoffollow up Patients 20 15 10 5 0 Placebo17 7 AcuteMI stroke orCVdeath 22 AcuteMI 20 Stroke 32 CVdeath 26 高血压患者血管事件危险性增高 100 120 280 160 100 270 300 200 冠脉疾病 卒中 外周血管疾病 心衰 BiennialAge AdjustedRateper1000 KannelWBJAMA1996 275 24 1571 1576 弗明翰心脏研究 高血压与正常血压的血管事件危险性 共入选5209名患者 年龄35 64岁 随访36年 Riskincreased EffectsofAntihypertensiveTreatmentinRandomisedControlledTrials 39 1999WHO ISHHYPERTENSIONPRACTICEGUIDELINESFORPRIMARYCAREPHYSICIANS 降血压的益处 平均降低卒中发生率35 40 心肌梗死20 25 心力衰竭50 持续10年将高血压1期患者的收缩压降低12mmHg 可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡 三 心血管系统疾病的防治 二 治疗目的消除或缓解症状改善生活质量 远期预后降低临床事件发生率 morbidity 和死亡率 mortality 常用的治疗方法 心理和行为治疗 psychicalandbehaviourtherapy 药物治疗 pharmacologicaltherapy 介入治疗 intervationaltherapy 外科手术治疗 surgerytherapy 三 心血管系统疾病的防治 治疗原则 1 高效快速心梗近1 4死亡 一半死于发病后一小时内发病12h内溶栓 thrombolysis 每治疗1000人 减少21例死亡每提前1小时 可多挽救1 6人其它心血管急症 急性左心衰 心原性休克 高血压危象 主A夹层 肺栓塞 pulmonaryembolism 急性心包填塞 pericardialtamponade 等 三 心血管系统疾病的防治 开通急性闭塞的冠脉 恢复心肌血流和灌注挽救缺血心肌 缩小梗死面积 改善血液动力学保护心功能 预防心室扩大和重塑 预防心衰发生降低住院病死率 并改善长期预后最重要的急救措施 开始越早越好溶栓治疗和急诊PTCA 支架植入 再灌注治疗 Reperfusiontherapy 在急性冠脉阻塞后心肌坏死过程 0h1h2h3h4h5h6h 心肌坏死程度 血管闭塞时间 STEMI 左室功能对死亡率的影响 nach A Volpietal Circulation88 1993 416 STEMI 再灌注治疗的疗效和时间之比Thrombolysetherapie 9Studien n 58 600 存活的千分比 0 1 2 3 4 6 7 12 症状出现的时间 小时 35 25 19 16 FTTCollborativeGroup Lancet 1994 343 311 三 心血管系统疾病的防治 治疗原则2 危险分层 riskstratification 选择治疗根据发生心血管临床事件和死亡的危险性大小 包括高血压 冠心病 心律失常等 不稳定心绞痛的危险分层 临床因素年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图心肌缺血的表现ST段和T波改变肌钙蛋白 反应蛋白纤维蛋白肽 三 心血管系统疾病的防治 治疗原则3 循证医学原则大规模临床试验临床治疗指南 三 心血管系统疾病的防治 治疗原则4 治疗个体化原则疾病性质 严重程度药物毒 副作用 个体反应差异病人依从性 病人社会条件 四 进展和展望 急性冠脉综合征 acutecoronarysyndrome 研究进展ACS发病机制斑块破裂炎症ACS治疗再灌注溶栓急诊介入抗凝抗血小板治疗介入干预治疗稳定斑块保护心肌细胞 急性冠状动脉综合征 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 急性心肌梗死的冠脉狭窄程度 50 50 70 70 直径狭窄百分比 Datafrom4studies Smith Circulation 1996 93 2205 2211 患者百分比 急性心梗前的冠脉狭窄程度 n 195 A B B A A 重度狭窄并非活动性病变 B 破裂部位 脂核 粥样斑块 管腔 LibbyP Lancet 1996 348 S4 S7 T 淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 组织因子 激活的 内膜平滑肌细胞 HLD DR 正常中层平滑肌细胞 动脉粥样硬化斑块的解剖结构 中层 LibbyP Circulation 1995 91 2844 2850 两类斑块的特征 T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞 组织因子 激活 的内膜平滑肌细胞SMC HLA DR 正常中层SMC 稳定 斑块 不稳定斑块 管腔 放大区域 血管中层 纤维帽 管腔 脂核 脂核 不稳定型心绞痛非Q波型心肌梗死 不稳定的暂时溶解日后高危病变 Q波型心肌梗死 急性冠脉综合征的病理生理学 AdaptedfromYeghiazariansetal NEnglJMed 2000 342 101 114 斑块破裂 薄帽 巨嗜细胞增多 大脂核 冠脉不完全性堵塞 冠脉完全堵塞 自发性溶解修复及管壁重构 稳定和不稳定冠心病的预后 死亡 非致命MI 随访月份 不稳定心绞痛 非Q波MI FRISCII 0 2 4 6 8 10 12 稳定心绞痛 SAPAT WallentinLetal Lancet2000 356 9 16 Juul MollerSetal Lancet1992 340 1421 1425 ShepherdJetal NEnglJMed1995 333 1301 1307 一级预防 WOSCOPS 斑块破裂 血小板粘附 血小板激活 血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛 微血栓引起NSTEMI 血栓完全堵塞动脉引起SIEMI ACS发病机制 AdaptedfromDaviesMJ Circulation 1990 82 suplII 30 46 保守治疗 吗啡 卧床 病死率30 冠心监护病房 心电监护 病死率15 溶栓治疗 再灌注疗法1 病死率7 9 急诊PCI 再灌注疗法2 病死率4 5 AMI的治疗大致经历了以下几个时期 GUSTOIIbInvestigators NEnglJMed1997 336 1621 1 000 980 960 940 920 90 0 5 10 15 20 25 30 天数 P 0 37 PTCA t PA 94 3 93 STEMI 无事件发生的存活率 药物再灌注与机械再灌注的比较 GUSTOIIb血管造影补充研究结果 GUSTOIIStudiengruppe NEnglJMed1997 336 1621 1009692888480 0 30 60 90 120 150 180 天数 PTCA t PA 85 9 83 9 药物与机械再灌注 GUSTOIIb造影亚组结果 无事件发生的存活率 STEMI Zigistraetal CorArtDis1994 5 707 溶栓与机械再灌注疗效比较 Zwolle研究结果 100 80 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 心肌梗死后时间 月 p 0 001 n 301 无梗塞复发的存活率 直接PCI 溶栓治疗 STEMI ACS诊治展望 及时发现不稳定斑块发病前预测ACS危险性新的抗栓溶栓药物介入新技术 新器械的开发和改进基因技术干细胞移植人工心脏 四 进展和展望 球囊扩张示意图 支架扩张 BiodivYsio CoatedStents Added SupportCellOpenCellSmallvesselPre PostdeploymentPre PostdeploymentPre Postdeployment SupposedadvantageofCBA After35 dilatationwithconventionalangiopalstyballoon After32 dialatationwithCBA Acute 14 days RotablatorDiamondCoatedBurr Drug ElutingStent Drug ElutingStent Sonotherapy Control SonotherapyReducesIntimalHyperplasiainBalloonandStentedSwineFemoralArteriesat28 Days 急性心肌梗死 X SIZER Angioguardprinciple 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