急危重患者的识别与诊断思维---高景利

急危重症识别与诊断思维 开滦总医院重症医学科高景利 医生 守护生命的哨兵 医院是没有硝烟的战场轻 急 重 危 病谱广泛 混杂不一 变幻莫测急危重症突发性快速性致命性隐匿性 我们的首要任务 评估 甄别最危及生命 病情紧急 濒危 需要尽早进行医学处理 否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡往往存在呼吸 循环 神经 肝 肾 凝血等多系统功能衰竭 急危重症的含义 急危重症的含义 急 真急 假急 真急有无危险 原因 急 不一定危 但往往急里隐藏着危患者主观感觉 医者客观表现重 不危不急 危急 危而不急 急危重症的含义 危 危及生命 危及脏器功能可逆或不可逆现实危险和潜在危险病人能否感受到 医学常识 医生能否认识到 经验 责任心 危 不一定表现为急或重处理一定要急 急危重症的含义 男性 25岁 突发左下腹持续剧烈绞痛 向会阴部放射 伴排尿困难 左输尿管结石 急而不危 风险不大 急危重症的含义 男性 35岁 一周前突发左侧胸痛 向左上臂及肩胛区放射 休息后缓解 本次再发 心电图 II III avF导联ST段压低 未进一步诊治 回家途中突发胸闷 大汗 AMI 危而不急 医生视而不见 风险巨大 急危重症的含义 男性 65岁 间断胸痛半天 自行缓解 心电图 急性心肌梗死 病人因症状缓解拒绝住院治疗 拒绝联系家属 再三说服收心内科 但是 2小时后死亡 AMI 危而不急 病人主观感觉不到 风险巨大 急危重症的含义 女性 21岁 白血病M4 未化疗 重症肺炎 欠费出院未结帐 滞留抢救室 家属签字拒绝检查及转他院 要求做一般对症处理 对预后有清楚认识 对医院 医生无要求 危而不急 医生 家属对预后达成一致认识 风险不大 急危重症的含义 女性 27岁 孕27周 常规产检时突发剧烈腹痛 血压测不到 送急诊扩容后血压恢复正常 但腹痛不缓解 烦躁不安 入院确诊 手术后却植物状态 主动脉夹层 既危且急 风险巨大 急危重症严重程度分级 加拿大急诊类选分级 CTAS 目前公认的急危重症分级标准 急危重症严重程度分级 加拿大急诊类选分级 CTAS 目前公认的急危重症分级标准 级 Resuscitation 濒临死亡 急危重症严重程度分级 加拿大急诊类选分级 CTAS 目前公认的急危重症分级标准 级 Resuscitation 濒临死亡 级 emergency 现实危重症 急危重症严重程度分级 加拿大急诊类选分级 CTAS 目前公认的急危重症分级标准 级 Resuscitation 濒临死亡 级 emergency 现实危重症 级 urgent 潜在危重症 急危重症严重程度分级 加拿大急诊类选分级 CTAS 目前公认的急危重症分级标准 级 Resuscitation 濒临死亡 级 emergency 现实危重症 级 urgent 潜在危重症 级 semiurgent 风险危重症 急危重症严重程度分级 加拿大急诊类选分级 CTAS 目前公认的急危重症分级标准 级 Resuscitation 濒临死亡 级 emergency 现实危重症 级 urgent 潜在危重症 级 semiurgent 风险危重症 级 nonurgent 急而不危危重症 急危重症的严重程度分级 级 Resuscitation 濒临死亡病人面临死亡的危险或呼吸心跳已经停止 需采取强力措施抢救病人的生命医生必须立即 0分钟 接诊病人 急危重症的严重程度分级 级 emergency 现实危重症病人生命体征不平稳 有现实生命危险 若不立即处理 可能在短时间内危及生命医生必须在15分钟内接诊病人 急危重症的严重程度分级 级 urgent 潜在危重症病人有潜在生命危险 但生命体征平稳 如若未及时干预 发现风险和去除疾病因素 原有症状可能加重或出现新的危及生命的情况医生应在30分钟内接诊病人 急危重症的严重程度分级 级 semiurgent 风险危重症病人情况与年龄相关 年龄是病情危重的独立因素 有潜在恶化可能 多种疾病风险并存 易被忽视医生诊治病人的时间在60分钟之内 急危重症的严重程度分级 级 nonurgent 急而不危危重症病人可能急性发作 但病情并不紧急 或慢性发作 无证据显示可能恶化的倾向 可能延迟处理或指派病人到其他地方就诊医生处理病人的时间在120分钟之内 处理 先瞄准 先开枪 顺向思维 先瞄准 一般情况 逆向思维 先开枪 危及生命 急危重症 救命优先 治病救人救人治病 急危重症特点之一 紧急起病 病情危重 需立即处理如 猝死 呼吸心跳骤停 休克 大咯血 高血压危象 AMI 恶性心律失常 手术大出血等 急危重症特点之一 紧急起病 病情危重 需立即处理如 猝死 呼吸心跳骤停 休克 大咯血 高血压危象 AMI 恶性心律失常 手术大出血等 时间就是生命 美国心脏协会CPR 2010 3秒后 头晕18秒后 脑缺氧30秒后 昏迷60秒后 脑细胞开始死亡6分钟后 全部脑细胞死亡不可逆损害 呼吸心跳停止 CPR强调 早 3秒后 头晕18秒后 脑缺氧30秒后 昏迷60秒后 脑细胞开始死亡6分钟后 全部脑细胞死亡不可逆损害 呼吸心跳停止 CPR强调 早 争分夺秒 大量实践证明 4分钟内进行复苏者 可能50 被救活4 6分钟内进行复苏者 10 被救活超过6分钟存活率仅4 超过10分钟存活率几乎为0 救命的黄金时刻 黄金4分钟 成人高级生命支持流程 妇产科猝死性疾病 妇科肿瘤围术期血栓性栓塞人流术并发症 心 脑综合征 空气栓塞 羊水栓塞等滋养细胞肿瘤致肺 脑转移或血管栓塞介入时瘤栓致肺 心 脑栓塞妇科内镜诊治并发症 膨宫相关过敏 水中毒低血容量休克 异位妊娠破裂 腹腔大出血等孕产妇常见猝死原因 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 子痫 重度子痫前期 肺栓塞 围生期心肌病 产前 产后出血的低血容量休克等 急危重症特点之二 以常见症状起病病情迅速进展涉及多器官 系统衰竭 女 62岁腹痛 呕吐2天PE 神清 HR110bpm 双肺 呼吸稍促 腹胀 质软诊断 肠梗阻 急性胰腺炎 消化性溃疡 病例 PE 浅昏迷 球结膜水肿 HR152bpm 气促 双肺大量细湿罗音 腹胀 膀胱内压36cmH2O 胃内容物潜血 血 AMS2162U L Cr406umol L 血气分析 PH7 19 PCO27 6KPa PO27 1KPa HCO3 15mmol L胸片 双肺广泛渗出病变 膈肌显著上抬 6小时后病情加重 诊断 呼衰心衰肾衰脑水肿消化道出血代谢性酸中毒 急性重症胰腺炎 急危重症特点之三 病情危重 起病多样性 急 不急 症状不典型 容易漏诊病例 腹腰痛 少尿表现的主动脉夹层病例 无胸痛的急性心肌梗死 男 60岁 高血压病史10余年突发腹痛2小时患者血压正常 但一直腹痛 背部酸痛不适 少尿诊断 腹痛原因待查 病例 MRI检查 胸 腹主动脉夹层 主动脉夹层不典型临床表现 主A分支动脉闭塞脑梗死 少尿 截瘫等夹层穿透气管和食道时咯血和呕血夹层累及肠系膜和肾动脉肠麻痹乃至坏死和肾梗死 主动脉夹层不典型临床表现 夹层压迫 喉返神经声带麻痹上腔静脉上腔静脉综合征气管呼吸困难 男 58岁上腹痛伴恶心3小时诊断为 胃炎 用药回家后病情无好转 遂回院复诊ECG示 急性下壁心肌梗死 病例 经验不足 首诊未做ECG除典型症状外 更应了解不典型症状年龄 45岁的上腹痛患者 尽可能做ECG 经验教训 上腹痛 背痛 腹泻 频繁便意咽喉部疼痛 不适 牙痛 下颌角疼痛胸部刺痛 不适 痒感 呼吸困难等面色苍白 倦怠无力 大汗 AMI不典型临床表现 如何练就火眼金睛 在最短时间内 识别 致命性 非致命性 轻 重 急 缓 危 经验积累 多科协作常见病 少见病 既往体健的中年人 突然出现少尿 无尿如何分析 1 树立全局观 整体观 既往体健的中年人 突然出现少尿 无尿如何分析 1 树立全局观 整体观 肾前性 容量不足 休克 心衰 肾性 实质损害 肾小球管 肾破裂 肾后性 尿路梗阻 狭窄 结石 尿潴留 2 透过表象 看清深层本质 病例 患者 男 32岁 工人恶心 呕吐伴四肢麻木乏力2天既往有类似病史 服 咸药水 后好转查电解质拟诊 颅内感染 呼吸困难的原因 入院后 出现呼吸困难 原因是什么 呼衰 心衰 哮喘 电解质血钾1 8mmol L 余正常医生考虑颅内感染腰穿检查过程中 心跳停止遂做口对口呼吸 CPR请麻醉科医生行气管插管 最终死亡 呼吸困难的原因 教训 低级错误 经验缺乏 周期性麻痹颅内感染缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本认识缺乏对低钾可致心脏停搏的认识需丰富基础的医学知识配备人工气道设施 口咽通气道 面罩 简易呼吸器 喉罩 气管插管 3 假定重病 举轻若重 先排查致命性疾病 后非致命性疾病突发上腹痛AMI 重症胰腺炎主动脉夹层等而非仅仅想到急性胃炎 消化性溃疡 3 假定重病 举轻若重 先排查致命性疾病 后非致命性疾病突发上腹痛AMI 重症胰腺炎主动脉夹层等而非仅仅想到急性胃炎 消化性溃疡 老年男性 头晕 站立不稳美尼尔综合征 脑干梗塞 年轻女性 心悸 低血压出汗虚脱 严重的心肌炎 死亡 降阶梯思维 重轻 频死性致命性非致命性器官性功能性 4 效率优先 注重时效 首选检查 CT MR 血生化 床边血气分析 心电图 病例 男性 63岁头晕半天 晕厥1次查体 神情 偶有胡言乱语Bp164 85mmHg 心肺 双侧巴氏征 当日头颅CT 口齿不清 双下肢乏力PE 双巴氏征 血生化 Na109 5mmol LCl70 2mmol LK3 63mmol LGLU8 05mmol L 次日 教训 启发 效率优先 注重时效 两天 低钠血症 意识改变 昏迷原因 意识改变 中风 中毒 床边血气分析 3分钟 围生期心肌病妊娠相关微血管病变血栓性血小板减少性紫癜 TTP 溶血性尿毒症综合征 HUS 子痫HELLP综合征 5 熟悉常见病 不忘少见病 妊娠并发症 妊娠合并症 子痫前期 产科出血 羊水栓塞 心衰 急性胰腺炎 糖尿病酮症酸中毒 6 分清并发症与合并症 产科急重症的专业特殊性 来势凶猛变化快涉及多学科多专业 7 建立快速反应团队 RRT 产科急重症的专业特殊性 来势凶猛变化快涉及多学科多专业 7 建立快速反应团队 RRT 快速反应团队RapidRespondTeam RRT医疗救治团队MedicalEmergencyTeam MET RRT与MET的区别 RRT MET 以护士为主导及时发现患者病情变化及时处置或快速转运患者至ICU救治是目前世界上众多医院中出现的一种模式 以医师为主导强调患者的医疗救护 如器官支持治疗等 急危重症抢救的时限性繁杂的检查和诊断浪费时间边救治 边检查 8 强调 时间窗 发病到抢救 自始至终的完整记录合理的沟通 记