神经精神病.doc

神经精神病学1 神经系统疾病症状可分为：缺损症状、刺激症状、释放症状、休克症状。2 神经系统疾病根据病变空间分布可分为：局灶性、多灶性、弥漫性、系统性。3 视乳头异常：视乳头水肿、视神经萎缩。4 眼肌麻痹的分型：周围性、核性、核间性、核上性眼肌麻痹。5 舌咽、迷走神经损伤表现为：声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失及构音障碍。6 面神经炎如果恢复不完全，常可伴发瘫痪肌的挛缩、面肌痉挛或联带运动。7 Miller-Fisher综合征：共济失调、腱反射消失、眼外肌麻痹。8 压迫性脊髓病的慢性病变三期：早期根痛期、脊髓部分受压期、脊髓完全受压期。9 脑梗死根据其临床表现，特别是神经影像学检查证据分为：完全性卒中、进展性卒中、可逆缺血性神经功能缺失。10腔隙性脑梗死的临床表现：纯运动性偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、纯感觉性卒中、共济失调性偏瘫。11Charcot三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言。12震颤麻痹的主要临床表现：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态。13深感觉：运动觉、位置觉、振动觉。14全身强直-阵挛发作时瞳孔散大，对光反射消失。15强直-阵挛发作的分期：强直期、阵挛期、痉挛后期。神经系统休克状态中枢神经系统急性严重的局部病变导致与之功能相关的远隔部位神经功能抑制。分离性感觉障碍：由于深、浅感觉传导通路不同，同一部位的痛、温、触觉或深感觉部分丧失，深、浅感觉传导通路部分受损而另一部分相对保留。周期性麻痹： 一组以反复发作性软瘫为特征的疾病，临床以低钾型最常见，表现为肌力减退，双侧瘫痪对称，下肢重于上肢，近端重于远端。Gerstmann综合征：优势半球顶叶角回皮质损害所致，表现为双侧手指失认、肢体左右失定向、失写、失算。失语症： 脑损害导致的语言交流能力障碍，包括各种语言符号表达或理解能力受损或丧失。Broca失语：外侧裂周围失语综合征，口语表达障碍最突出，呈非流利型口语，病变位于优势半球Broca区（额下回后部）以及相应皮质下及脑室周围白质。命名性失语：以命名不能为突出特点，口语表达出现找词困难，缺乏实质词，能描述出物品功能而说不出名称，赘语空话多。Froin（弗洛因）征：化脓性脑膜炎CSF呈黄色米汤样，离体后不久自动凝固，提示CSF蛋白含量过高，见于椎管梗阻。休克：各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至器官机能代谢严重障碍的病理过程。幻觉：没有实现刺激感觉器官时出现的知觉体验，一种虚幻的知觉，常与妄想合并存在。错觉：对客观事物歪曲的知觉，临床多见错听和错视。妄想：病理性地歪曲信念，是错误的推理和判断。昏睡：一种比嗜睡程度深的觉醒障碍，一般的外界刺激不能使其觉醒，给与较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。谵妄： 一组表现为急性、一过性、广泛性认知障碍，尤以意识障碍为主，因急性起病，病程短暂，病变发展迅速，又称急性脑综合征。词语新作： 概念的融合、浓缩和无关概念的拼凑，患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并付与特殊概念，多见于精神分裂症青春型。压迫性脊髓病：一组椎骨或椎管内占位病变引起脊髓受压综合征，病变进行性发展，最后导致不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。脑脊液蛋白细胞分离现象：机体致敏后产生免疫球蛋白导致蛋白增高，而脑脊液中细胞数在机体免疫时无明显变化，产生分离现象。交叉性瘫痪：一侧脑干病损，损害已交叉的皮质脑干束纤维或颅神经，和未交叉的皮、质脊髓束，产生交叉性瘫痪；即病灶侧的周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫。木僵： 动作、行为和言语活动的完全抑制或减少，并经常保持一种固定姿态。蜡样屈曲： 在木僵的基础上肢体任人摆布，即使是不舒服的姿势也可以持续很长时间。静止性震颤：帕金森病的典型震颤，拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”动作，安静或休息时明显，紧张时加剧，随意运动时减轻或停止，入睡后消失。路标现象： 双肘立于桌面，使前臂和桌面垂直，正常人腕关节和前臂成90，而帕金森病患者由于肌肉强直伸直呈“路标”样。Todd瘫： 癫痫部分运动性发作时，如发作后遗留暂时性（半小时至36h内消除），局部肢体无力或轻偏瘫。脊髓休克（spinal shock）：脊髓被完全切断时，脊髓与高级中枢的联系中断，失去了高级中枢对脊髓的调节，出现病变水平以下的脊髓反射活动完全消失。屈曲性截瘫：脊髓完全切断后，不再出现伸肌运动，因屈肌紧张而两下肢屈曲姿势，提示脊髓完全性横贯性损伤，预后不良。Horner综合征：C8T1节段侧角细胞受损时，表现出瞳孔缩小，眼裂变小，眼球内陷，同侧面部出汗减少。（小、小、凹、少）Beevor征：病变在T10-11时，下半部腹直肌无力，而上半部肌力正常，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被上半部腹直肌牵拉而向上移动。脊髓半切综合征 / Brown-Sequard综合征由脊髓半侧损害引起，表现为受损同侧以下痉挛性瘫、深感觉障碍及对侧痛温觉缺失，触觉保留。急性脊髓炎：感染后变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变。总体反射：轻微腹部皮肤刺激或膀胱充盈引起下肢屈曲痉挛，伴出汗竖毛，小便溢出等症状。压迫性脊髓病：一组椎骨或椎管内的占位性病变而引起的脊髓受压综合征。病变进行性发展，最后导致不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。TIA：短暂性脑缺血发作，脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。跌倒发作：椎-基底动脉系统TIA时由于脑干网状结构缺血引起，表现为突然双下肢无力倒地，但可随即自行站起，整个过程意识清楚。TGA：短暂性全面遗忘症，一种突然起病的一过性记忆丧失，伴时间、空间定向力障碍，无意识障碍，24h内缓解。Wallenberg综合征：延髓背外侧综合征，小脑后下动脉或椎动脉分支闭塞导致，表现为： 眩晕、恶心呕吐、眼球震颤（前庭神经核）； 交叉性感觉障碍； 同侧Horner征； 声音嘶哑、吞咽困难（舌咽迷走神经受损）； 同侧小脑共济失调。脑桥腹外侧综合征：基底动脉的短旋支闭塞，表现为同侧面神经和外展神经麻痹，对侧偏瘫。闭锁综合征：双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功能丧失，脑桥及以下脑神经均瘫痪，表现为四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或眼球垂直运动，看似昏迷实则清醒，脑电图正常，多见于脑桥基底部病变。胆碱能危象治疗重症肌无力时，抗胆碱酯酶药用量过大，导致呼吸肌麻痹及中毒症状，如腹痛腹泻、心率慢、震颤痉挛等，阿托品、654-2（山莨菪碱）肌肉注射可缓解。反拗危象重症肌无力患者对胆碱能酯酶药物不敏感，腾喜龙试验无反应，应停止药物，改用输液维持一段时间后重新调整药物剂量。CFS慢性疲劳综合征。排除其它疾病的情况下疲劳持续6个月或者以上，并且至少具备以下症状中的四项：1）短期记忆力减退或者注意力不能集中；2）咽痛；3）淋巴结痛；4）肌肉酸痛；5）不伴有红肿的关节疼痛；6）新发头痛；7）睡眠后精力不能恢复；8）体力或脑力劳动后连续24小时身体不适。感觉过度：感觉阈值升高，受刺激后一开始没感觉，持续很长时间达阈值后出现不可定位的强烈不适，可自行缓解。精神障碍：一类有诊断意义的精神方面的问题，特征为情绪、认知、行为等方面的改变，伴有痛苦体验或功能损害。感觉过度：由于刺激阈增高与反应时间延长，刺激必须达到很强的程度方有感觉。思维破裂：患者言语书写内容有结构完整的句子，但各句含义互不相关，变成语句堆积，整段内容令人不解。情感低落：抑郁症的主要症状。患者表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷觉得自己前途灰暗，严重时悲观绝望而出现自杀企图，常伴有思维迟缓、动作减少及某些生理功能的抑制，如食欲不振、闭经等。情感淡漠：精神分裂症发展中情感活动逐渐衰退，内心情感体验贫乏，对切身有关的事件均表现无动于衷，对亲人冷淡，出现社会性退缩。感知综合障碍病人在感知某一现实事物时，作为一个客观存在的整体来说是正确的，但对该事物的个别属性,如大小、形状、颜色、空间距离等产生与该事物不相符合的感知。Korsakoff syndrome柯萨可夫综合征，即遗忘综合征，下丘脑病变导致，表现为定向障碍、虚构和近事遗忘，见于老年性痴呆、麻痹性痴呆、脑外伤、脑肿瘤等。简述真假性球麻痹的鉴别。真性球麻痹 假性球麻痹病变部位 、脑神经 双侧皮质延髓束下颌反射 消失 亢进咽反射 消失 存在强哭强笑 无 有舌肌萎缩 常有 无双侧锥体束征 无 有感觉障碍的定位诊断： 1）末梢型：表现为四肢末梢对称性手套式和袜套式分布的各种感觉减退，肢端麻木疼痛。2）神经干型：表现该神经干支配区出现片状或条索状分布的感觉障碍，伴该神经支配的肌肉萎缩和无力。3）神经根型：表现为节段性分布的各种感觉障碍。4）脊髓传导束型：后索损害：同侧深感觉减退或消失、脊髓半切综合征。脊髓侧索损害，对侧痛、温觉障碍。脊髓横贯损害：截瘫。5）脑干损害：交叉性感觉障碍。6）内囊损害：对侧偏身深、浅感觉障碍，伴肢体上运动神经元性瘫痪和同向偏盲。中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别。中枢性面瘫：颜面上部肌肉不出现瘫痪，闭眼皱眉正常。周围性面瘫：指面神经运动纤维发生病变所引起的面瘫，病变可位于面神经核以下的部位，如面神经管、中耳或腮腺。其病变侧全部表情肌瘫痪。表现为眼睑不能闭合、不能皱眉、鼓腮漏气等，可有听觉改变、舌前2/3味觉减退以及唾液分泌障碍等特点，最常见面神经炎(即贝尔麻痹)。P159 脑梗死的病因和发病机制？动脉血栓形成：动静脉粥样硬化斑快、溃疡出血致急性血管腔狭窄闭塞，动脉栓塞血流动力学与血液成分异常其他：感染性或非特异性动脉内膜炎，夹层动脉瘤及外伤等。P162 脑梗死的治疗。急性期关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进恢复。（1）一般治疗脱水利尿剂和激素；经12周治疗，若病人意识障碍消失，颅内压恢复正常，予血管扩张剂及活血化瘀药物。控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。（2）溶栓治疗：适应症：75岁以下，发病6h以内，血压低于180/110Hg，无意识障碍，瘫痪肢体肌力3级以下且持续时间超过1h，头部CT排除脑出血等。禁忌症：出血倾向；近期脑卒中、心肌梗塞。（3）抗凝；（4）抗血小板聚集：阿司匹林；（5）中医中药治疗；（6）介入治疗。蛛网膜下腔出血的治疗原则与具体方法。治疗原则：防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低病死率。方法：（1）一般治疗：同上；（2）降低颅内压：腰穿、脑穿放脑脊液；（3）对抗脑血管痉挛：钙离子拮抗剂；（4）手术：CSF分流术。P167 鉴别脑梗死、SAH（蛛网膜下腔出血）、脑出血。脑梗死脑出血SAH发病年龄60y以上（多见）60y以下青壮年发病状态安静或睡眠中活动中活动中起病速度较缓（以时、日计）急（以分、时计）急骤（以分计）高血压史较多全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、哈欠（颅内压升高）意识障碍轻或无较重少见、短暂神经体征非均等性瘫痪均等性瘫痪CT脑实质低密度病灶脑实质高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）脑血栓形成与脑出血的鉴别诊断。脑血栓：近期突然手足麻木或软弱无力；突然短暂性双目失明或视物模糊；忽然失语，甚至晕倒在地，但迅速清醒；近期记忆障碍，智力减退；查眼底脑动脉硬化或高血压，脑血流供血不足；腰椎穿刺、CT。压迫性脊髓病的横向定位诊断？/ 髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外病变的鉴别。髓内髓外硬膜内髓外硬膜外神经根刺激症状少见多见可有感觉障碍离心性向心性向心性局限性肌萎缩明显不明显不明显括约肌障碍早，明显晚出现晚出现脊髓半切征无常出现有时出现脊管梗阻轻而晚早见早见CSF蛋白升高不明显最明显较不明显脊柱X线+脊髓造影脊髓梭性膨大，阻塞不完全阻塞面光滑锐利，充盈缺损阻塞面锯齿状，阻塞不完全MRI脊髓梭性膨大髓外肿块，脊髓移位明显髓外肿块，脊髓移位不明显癫痫持续状态的定义及救治。定义：癫痫持续发作之间，意识未恢复又频繁再发，30min不自行停止。治疗：从速控制发作，首选安定iv；呼吸道通畅；防治脑水肿；防止舌咬伤、坠床；根除病因及诱因，处理并发症。癫痫发作与假性癫痫发作的临床鉴别。临床特点 癫痫发作 假性癫痫发作发作场合 任何情况下 精神刺激后和有人在场时发作特点 突然刻板式发作, 强烈自我表现(闭眼、哭叫、摔伤舌咬伤或尿失禁 手足抽动、过度换气）眼位&面色 上睑抬起, 眼球上串或 眼睑紧闭, 眼球乱动, 一侧偏转, 面色发绀。 面色苍白或发红。瞳孔 散大，对光反射消失 正常，对光反射存在对抗被动运动 不能 可以Babinski征 常为（+） （-）终止方式 12min，自行停止 可长达数h，需安慰和暗示癔症性抽搐与癫痫大发作的鉴别要点。癔症性痉挛发作癫痫大发作发作诱因多在精神刺激之后常无明显诱因发作形式翻滚、四肢乱舞幅度大，表情痛苦症状刻板、强直期、阵挛期次序分明，呼吸停止意识多清楚、可有朦胧丧失大便失禁无可有小便失禁偶有常有眼球运动躲避检查者固定朝向眼睑掰开时阻抗大松弛摔伤较少、较轻、受伤部位分散较重、多伤在头部、牙、舌、嘴唇发作地点多在人群中，安全地带不择睡眠中发作无常见脑电图正常异常P 341 何谓重症肌无力危象？各型危象的鉴别及救治。答：重症肌无力患者如急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能的危象。包括：肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象。Hunt综合征的诊断和治疗。答：Sx面瘫、舌前2/3味觉障碍、听觉过敏、患侧乳突部疼痛、耳廓外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜疱疹。鉴别上、下运动神经元瘫痪。临床特点 痉挛性瘫痪 弛缓性瘫痪瘫痪分布 广泛 多局限肌张力 增高 降低腱反射 亢进 减弱或消失病理反射 阳性 阴性肌萎缩 无或轻度废用性 早期出现显著肌束震颤 无 可有肌电图 NCV正常 失神经电位急性脊髓炎的诊断要点。急性起病，病前感染或疫苗接种史，迅速出现脊髓横贯性损伤的表现，MRI和脑脊液检查P118 三叉神经痛 / 痛性抽搐【定义】三叉N分布区内反复发作的阵发性短暂剧痛而不伴三叉神经功能破坏的症状。【Sx】 “痛性痉挛”、“触发点”【治疗】 药物治疗：首选卡马西平； 神经阻滞疗法； 射频疗法； 手术：微血管减压法、三叉神经感觉根部分切除术。Bell麻痹：【定义】一侧面神经周围性瘫痪,，闭眼时瘫痪侧眼球向上外方转动，显露白色巩膜。【Sx】 鼓索支 舌前2/3味觉丧失；镫骨肌 听觉过敏；膝状神经节 Hunt综合征：患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹。【Tx】 局部炎症：皮质类固醇激素； VitB 理疗及针刺治疗；物理治疗； 保护暴露的角膜及预防结膜炎； 手术P127 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）/ Guillain-Barre（吉兰-巴雷）【Dx】 病前感染或疫苗接种史； 急性亚急性起病，迅速加重2周达高峰； 双侧周围性面瘫； 双侧肢体对称性软瘫； 脑脊液蛋白-细胞分离；【Tx】 皮质类因醇激素：抗炎性反应、减轻水肿； VitB：促进神经髓鞘的恢复； 改善局部血循环：针灸理疗； 无环鸟苷：抗病毒； 手术。帕金森病（震颤麻痹）【概念】又称震颤麻痹，一种中老年人常见的运动障碍性疾病，以黑质多巴胺能神经元变性缺失和路易小体形成为病理特征，临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等。【诊断】 中老年发病，缓慢进行性病程； 四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中至少具备两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称； 左旋多巴治疗有效； 患者无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、椎体系损害和肌萎缩等。意识障碍的分级。（1）嗜睡：意识水平下降，昏昏入睡，推醒后能简单应答，停止刺激又进入睡眠，吞咽、对光、角膜反射存在；（2）昏睡：意识水平更低，对周围环境及自我意识均丧失，强烈刺激下轻度反应，角膜反射减弱，吞咽、对光反应存在；（3）昏迷：意识完全丧失，对外界刺激无反应，所有反射消失；（4）意识混浊：意识清晰度受损，似醒非醒，强烈刺激有反应但反应迟钝，回答问题有定向障碍，吞咽、对光、角膜反射尚存；（5）谵妄：除意识水平下降外，还有记忆、定向障碍，伴幻觉、错觉和行为障碍；（6）梦样状态：做梦一样完全沉湎于幻觉、妄想中，对外界无反应，事后对幻觉内容有记忆，包括迷茫状态、困惑、梦呓等；（7）朦胧状态：意识活动范围缩小，意识水平仅轻度降低，能感知一定范围内的刺激，集中于某些内心体验，有定向障碍、幻觉、妄想等，突然发生，持续数分钟或数天，好转后常不能回忆。简述抑郁症的治疗。（1）药物治疗： 三环类抗抑郁药，如丙咪嗪；二环、四环类抗抑郁药：麦普替林；单胺氧化酶抑制剂。（2）电休克治疗：木僵和强烈自杀言行者；（3）睡眠剥夺治疗：内因性和难治性抑郁症。方法是治疗日保持觉醒，晚上通宵不眠；次日白天继续保持觉醒，且不准午休，直到晚上睡眠为止，作为一次治疗，每周2次，810次为一疗程，老年人及严重躯体疾病病人禁用。心理治疗的定义和原则。（1）定义：在良好治疗关系的基础上，治疗师运用专业理论技术，对患者进行治疗的过程。其目的是激发和调动患者改善现状的潜能，消除和缓解患者的心理问题，促进人格成熟。（2）原则：帮助患者自立的原则；