重点科室院感管理质量评估细则——血液透析.doc

重点科室院感管理质量评估细则血液透析 重点科室院感管理质量评估细则血液透析评估项目评估要素分值评估方法评分标准布局1.设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施）。 31.现场检查1.病人与工作人员通道未分开扣3分2.功能区域划分明确、标识清楚清洁区医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房。 半清洁区透析准备室（治疗室）。 污染区透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。 开展透析器复用的，应当设置复用间。 32.现场检查2.未明确划分各功能区域一处扣1分标识不清楚一处扣0.5分，3.设隔离透析室。 43.现场检查3.无隔离透析室扣4分消毒隔离1.严格执行医院感染管理制度与程序，各种制度健全有血透医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医院感染控制监测制度、传染病人隔离制度、医务人员职业暴露防护制度、医院感染紧急情况的处理预案等。 71.现场检查1.缺一项制度扣1分，制度落实不到位一处扣扣0.5分，扣完为止2.室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有快速手消毒剂。 进入血透室应严格洗手或手消毒，穿工作服、换工作鞋；治疗操作时戴工作帽、口罩、手套，严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 对不同患者进102.现场检查2.查看血透室入口处，治疗车、床旁、格力透析室（区）等洗手设施一处不符合要求扣1分，评估项目评估要素分值评估方法评分标准行操作和清洗不同机器时，应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 医务人员违发消毒隔离原则一处扣1分3.严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 83.现场检查3.一处不符合要求扣1分重复使用一次性用品扣5分4.急诊病人专机透析，隔离透析室的感染病人固定床位，专机透析，配备专门的透析操作用品车，设备和用品应有标识；工作人员相对固定，操作时戴双层手套。 透析病人使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 54.现场检查4.一处不符扣1分5.对所有初次透析病人必须在第 0、 3、6进行乙肝病毒免疫学、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体的相关检查，并行胸部X光检查，排除活动性肺结核。 维持血透患者每半年复查1次乙肝病毒免疫学、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体的相关检查，并建立档案。 在排班表、病历55.查病历记录5.一处不符扣1分评估项目评估要素分值评估方法评分标准极相关文件对乙肝、丙肝患者作明确标识。 6.医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标志物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗。 26.查相关记录6.无相关记录扣1分7.开展环境卫生学监测和感染病例监测。 发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。 环境卫生学监测应达到III类环境的卫生标准，每日进行空气消毒，每月空气培养细菌500cfu/m 3、物体表面细菌10cfu/cm2）、医务人员手细菌10cfu/cm2。 感染病例监测发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照医院感染管理办法及有关规定进行报告。 57.查相关记录7.无空气消毒设备扣1分；无相关记录扣1分；有问题没有分析和处理措施扣3分8.血透室的医疗废弃物按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。 38.现场检查8.一处不符扣1分透析液配制质控1.有专用浓缩透析液配制室或储藏间。 31.现场检查1.若没有扣3分2.如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，签字登记。 配液室内应有配液流程，操作常规。 42.现场检查2.无专人负责扣2分，无配液流程和操作常规扣2分3.浓缩液储存期限A液7天以内，B液现用现配。 33.现场检查3.查看配置记录，有不符合储存要求扣3分血液透析1.每次透析结束后，应当对透51.查相关记录1.无相关记录评估项目评估要素分值评估方法评分标准机、水路管、储水罐、反渗机、各种滤罐的定期清洗和消毒与监测析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。 扣5分2.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。 每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量。 （甲醛10mg/L，过氧乙酸1ppm，游离氯0.5mg/L）。 52.查相关记录2.无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测记录扣3分；未达标没有分析和处理意见扣2分3.各过滤罐的养护。 33.查相关记录3.无养护记录扣3分4.透析用水（反渗水）细菌及内毒素定期监测和化学污染物的监测（在反渗水进入透析机的位置留取标本）。 每月监测1次细菌数200cfu/ml；每3月监测1次内毒素2EU/ml；每年1次化学污染物监测，每周1次软水硬度及游离氯监测。 74.查相关记录4.无监测记录扣5分；未达标没有分析和处理意见扣2分5.透析液细菌定期监测。 每月监测1次细菌数200cfu/ml，无致病性微生物检出。 55.查相关记录5.无监测记录扣5分；未达标没有分析和处理意见扣2分透析器复用质控不复用得分1.复用的透析器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复的血液透析器；一次性使用透析器及透析管路严禁重复使用。 21.现场检查1.非法重复使用扣2分2.有透析器复用操作流程和检测规范。 12.现场检查2.无操作流程扣1分3.有专用复用间，内设反渗水23.现场检查3.一处不符扣评估项目评估要素分值评估方法评分标准接口、全自动或半自动复用机、复用透析器贮存柜。 环境清洁卫生，通风良好，排气、排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。 复用与贮存应分区，贮存区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置。 0.5分4.复用前要告知病人复用的意义及可能产生的风险，病人签署知情同意书。 14.查相关记录4.无知情同意书者扣1分5.严格按血液透析器复用操作规范规定，抗HIV、抗HCV、HBsAg等阳性病人的透析器不重复使用。 对可能通过血液传播的传染病不能复用。 15.查相关记录5.违规重复使用扣1分6.有透析器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。 透析器首次复用前应贴上透析器复用标签，内容包括病人姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名。 所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名。 16.核对病人和血液透析器上信息一致6.缺一项扣0.1分7.复用次数根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。 采用半自动复用程序，低通量复用次数应不超过5次，高通量复用次数不超过10次。 采