急性胰腺炎-(本科)

大难兴邦否极泰来 19 30 49 2 急性胰腺炎 AcutePancreatitis 19 30 49 3 二 病因和发病机理 一 概念 胰酶激活 自身消化 化学性炎症 轻症 mildacutepancreatitis MAP 重症 severacutepancreatitis SAP 胆道疾病 最常见的病因 胆源性AP 机理 1 梗阻 壶腹部狭窄 Oddi括约肌痉挛 胆石 蛔虫 胆道感染 2 Oddi括约肌功能不全 松弛 胆石移行 壶腹部或胆道炎症 3 胆道炎症 细菌毒素 游离胆酸 非结合胆红素等激活胰酶 AP 19 30 49 4 酗酒 暴饮暴食 胰管阻塞 胰管结石 蛔虫 胰管狭窄 肿瘤 机理 1 胰外分泌增加2 Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿3 胰蛋白沉淀形成蛋白栓 慢性酒癖 手术与创伤直接 间接损伤胰腺 影响血液循环 ERCP 19 30 49 5 1 高钙血症 胰管钙化 胰液分泌 胰蛋白酶原激活 甲状旁腺肿瘤 vitD过多2 家族性高脂血症 胰液内脂质沉着3 妊娠 糖尿病昏迷 尿毒症 内分泌与代谢障碍 感染 急性传染病 药物 噻嗪类利尿剂 硫唑嘌呤 糖皮质激素等 其他 球后穿透性溃疡 十二指肠憩室炎等8 25 原因不明 19 30 49 6 有生物活性 淀粉酶 脂肪酶 核糖核酸酶 正常胰腺分泌两种形式的消化酶 胰液 十二指肠 肠肽酶 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 各种胰消化酶激活 无生物活性 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前磷脂酶 前弹性蛋白酶 激肽释放酶原等 激活方式 19 30 49 7 磷脂酶A 产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂 胰腺组织坏死 激肽酶原激肽释放酶 缓激肽 胰激肽 血管扩张 通透性增加 水肿 休克 弹性蛋白酶 血管弹性纤维水解 出血 血栓形成 脂肪酶 胰腺和周围脂肪坏死 液化 19 30 49 8 生理性防御屏障 正常情况下胰腺血液循环充沛 胰酶以酶原形式存在 胰管内含有胰蛋白酶抑制物 灭活少量的有生物活性或提前激活的酶 自身消化理论 序贯作用 1 病因 酶原激活 胰腺自身消化的连锁反应2 胰腺导管内通透性增加 活性胰酶渗入胰腺组织 加重胰腺炎症 19 30 49 9 三 病理 水肿型 间质型 间质水肿 充血 炎性细胞浸润 散在点状脂肪坏死 坏死型 胰腺组织坏死 出血胰液外溢 血管损害 化学性腹水 胸水和心包积液 ARDS 肺水肿 肺出血 肾衰 DIC 四 临床表现取决于病因 病理类型和诊治是否及时 19 30 49 10 1 腹痛 95 突然 酗酒或暴饮暴食后发病部位 上腹中部或偏右 偏左性质 剧烈 持续性 向腰背部带状放射 弯腰抱膝体位水肿型 3 5天后缓解坏死型 发展迅速 长 腹膜炎 全腹痛 机理 1 炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢2 局限性腹膜炎3 累及肠道 肠充气 麻痹性肠梗阻4 胰管阻塞或伴随的胆囊炎 胆石症 19 30 49 11 2 恶心 呕吐 腹胀原因 肠道充气 麻痹性肠梗阻 腹膜炎酒精性 呕吐常于腹痛时出现胆源性 腹痛发生之后 3 发热 中等度3 5天机理 胰腺炎症或坏死产物进入血循环 作用于中枢神经系统体温调节中枢 发热持续不退或逐渐升高 坏死型 继发感染 胰腺脓肿 胆道感染 19 30 49 12 4 低血压及休克 仅见于SAP 机理 有效血容量不足 血液和血浆大量渗出 呕吐 缓激肽类 胰舒血管素原被激活 并发感染和胃肠道出血 释放心肌抑制因子 5 水电解质及酸碱平衡紊乱脱水代谢性酸 碱中毒低钾低镁低钙 6 其他 急性呼衰ARDS急性肾衰心力衰竭心力失常胰性脑病 19 30 49 13 体征 MAP 上腹部压痛 常与主诉程度不相符 SAP 急性腹膜炎体征肠鸣音消失或减弱腹水征 血性 淀粉酶增高Grey Turner征 Cullen征 胰酶坏死组织及出血渗入腹壁下上腹包块 2 4W黄胆 结石 胰头炎性水肿 胰腺脓肿 假性囊肿 肝细胞损害手足搐搦 19 30 49 14 病程 MAP 轻 1W左右症状消失 可反复发作 SAP 重 暴发性经过 猝死 如抢救有效2 3W恢复 多伴有并发症 五 并发症 局部并发症 1 胰腺脓肿 病后2 3W继发感染 高热不退 腹痛 上腹肿块 高淀粉酶血症 2 假性囊肿 病后3 4W 胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹 破裂 胰源性腹水 19 30 49 15 全身并发症 MOF1 急性呼衰2 急性肾衰3 心力衰竭 心率失常4 消化道出血 上消化道出血 下消化道出血5 胰性脑病6 败血症及真菌感染7 慢性胰腺炎8 高血糖 糖尿病 19 30 49 16 六 实验室和其他检查 1 白细胞计数 WBC增高 N核左移 2 淀粉酶测定血淀粉酶 6 12h 24h 48h 持续3 5d确诊 超过正常值3倍疑诊 超过正常值2倍注 PU穿孔 胆石症 胆囊炎 肠梗阻不超过正常值2倍 淀粉酶的高低不一定反映病情轻重尿淀粉酶 12 24h 持续1 2W 受尿量的影响 19 30 49 17 3 血清脂肪酶测定 24 72h 持续7 10天正常值 1 5U 1 5U 注 对就诊较晚者有诊断价值 特异性较高 4 C反应蛋白 CRP 组织损伤和炎症的非特异性标志物 有助于评估与监测AP的严重性 19 30 49 18 5 生化检查 1 高血糖症 暂时性 胰岛素 胰升血糖素 持续性 10mmol L 胰腺坏死 预后差 2 低钙血症 与病情严重程度成正比 坏死型 2mmol L 1 5mmol L预后不良 3 高胆红素血症 4 7天恢复 4 AST LDH增高 5 高甘油三酯血症 病因或结果 19 30 49 19 6 X线腹部平片1 鉴别诊断 急腹症 2 AP间接征象 哨兵袢 结肠切割症 3 肠麻痹 麻痹性肠梗阻 7 腹部B超与CT显像 B超 胰腺肿大 脓肿 假性囊肿及胆囊 胆道情况 CT 了解AP的严重程度 对水肿型和坏死型的鉴别有较大的价值 19 30 49 20 七 诊断和鉴别诊断 一 诊断 病史体征血尿淀粉酶 SAP MAP标准 局部并发症或 和器官衰竭 以下表现应按SAP处理 1 临床表现 烦躁不安 四肢厥冷 皮肤斑点状等休克症状2 体征 腹膜炎征 Grey Tuner征或Cullen征3 实验室检查 血钙显著降低11 2mmol 无DM史 血尿淀粉酶突然下降4 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水 19 30 49 21 鉴别诊断 1 消化性溃疡急性穿孔2 胆石症和急性胆囊炎3 急性肠梗阻X线 液气平面4 心肌梗死 19 30 49 22 八 治疗 内科治疗 综合性措施 1 监护 生命体征 尿量 每日至少2次腹检监测WBC 血尿淀粉酶 电解质 血气分析 2 抗休克及纠正水电解质平衡失调 3 营养支持 全胃肠外营养 TPN 肠内营养 EN 增加肠道黏膜屏障 防止肠内细菌遗位 胰腺坏死合并感染 19 30 49 23 4 抑制或降低胰液分泌 禁食 胃肠减压 生长抑素 抑制胰酶合成和分泌降低oddi括约肌痉挛抑制胃泌素 胃酸与胃蛋白酶的释放用法 100 iv250 h维持3 7天尽早使用 抗胆碱能药 肠麻痹或高热者不宜用 H2R拮抗剂 抑制胃酸 预防应激性溃疡 19 30 49 24 5 解痉镇痛 阿托品度冷丁 6 抗生素 胆源性急性坏死型选择能通过血 胰屏障 脂溶性高的抗生素首推 喹诺酮类 甲硝唑类注 氨基甙类不能通过血 胰屏障 7 抑制胰酶活性 抑肽酶 作用 抗胰血管舒缓素 使缓激肽原不能变为缓激肽 抑制蛋白酶 糜蛋白酶 血清素 5 FU 抑制DNA RNA合成 减少胰液 19 30 49 25 内镜下oddi括约肌切开术 EST 胆源性 胆道紧急减压 引流 去除胆石 中医中药 良好 外科治疗1 腹腔灌洗 2 手术 适应症 1 诊断未明确与其他急腹症难于