张雅娟--先天性心脏病——肺动脉高压的挑战

先天性心脏病 肺动脉高压的挑战 张雅娟中国医学科学院北京协和医学院北京阜外医院 Heart 2007 93 682 687PediatrRes 1986 20 9 811 824 概述 先天性心脏病的发病率约为0 7 0 8 我国每年新增先天性心脏病患儿约15万人先心病肺动脉高压发病率 未经手术治疗的先天性心脏病约30 左右 经手术治疗后有15 左右合并肺动脉高压降低远期生存率 SeminRespirCritCareMed 2009 30 369 375 AmJRespirCritCareMed2006 173 1023 1030 先心病相关肺高压的国际现状 西方国家先心病相关肺动脉高压发病率约为1 6 12 5 百万成年人 约25 50 已发展为Eisenmenger综合症先心病在西方国家是肺动脉高压的第三大病因 中华心血管病杂志 2007 35 3 251 254 我国先心病是肺动脉高压的第一病因 先心病相关肺高压的国内现状 中国心血管病报告2005 阜外医院先心病肺动脉高压所占比例 肺动脉高压定义 国际诊断标准 静息状态下心导管测肺动脉平均压 PAMP 25mmHg 或运动状态PAMP 30mmHg 国内诊断标准 在海平面水平呼吸空气 静息状态下肺动脉收缩压 PASP 30mmHg 或PAMP 20mmHg 运动状态下PAMP 30mmHg 根据静息状态下PAMP的水平 可将肺动脉高压分为3度轻度 20 30mmHg中度 30 50mmHg重度 50mmHg NEnglJMed 2004 351 16 武汉第三届全国肺心病专题会议 先天性心脏病相关肺动脉高压分类 解剖类型三尖瓣上分流 房间隔缺损 部分 完全肺静脉畸形引流 非梗阻性 三尖瓣下分流 室间隔缺损 动脉导管未闭联合分流复杂型CHD 房室间隔缺损 共同动脉干 单心室 无肺动脉梗阻 合并室间隔缺损的完全性大动脉转位 无肺动脉梗阻 其他解剖形态 小 中缺损 ASD 2cm VSD 1cm大缺损 ASD 2cm VSD 1cm修补状态 未修补姑息手术根治手术 RevMalRespir 2006 23 13S49 59 肺动脉高压严重程度及预后评价 肺动脉高压严重程度的分级 I级 肺动脉高压不影响体力活动 日常体力活动不会引起呼吸困难 乏力 胸痛或晕厥等 II级 肺动脉高压导致体力活动轻度受限 安静时没有症状 日常体力活动可引起呼吸困难 乏力 胸痛或晕厥等 III级 肺动脉高压导致体力活动明显受限 安静时没有症状 低于日常活动的轻微活动可引起呼吸困难 乏力 胸痛或晕厥等 级 肺动脉高压导致体力活动极度受限 患者有右心功能不全的症状和体征 安静时有呼吸困难和 或乏力 任何体力活动均可使症状加重 预后评价 最常采用6min步行距离评价运动耐量 JAmCollCardiol 2004 43 5S 12S 预防 术前评估 手术指征 围术期处理 药物辅助 治疗先心病肺高压策略 综合处理 先心病肺高压的预防 早预防加强孕前 孕期保健早诊断普及产前筛查 早治疗提高基层医疗先心病诊治水平 改善全民医疗保障体系 年龄越大 肺动脉压力越高不同畸形 肺动脉压力不同 阜外数据 JAmCollCardiol 2009 54 S32 42 先心病肺高压的术前评估 EurHeartJ 2000 21 17 27 血流动力学检测 组织学检测 嵌楔肺动脉造影 反映肺血管总体功能 反映肺血管的组织形态 反映外周肺动脉的灌注情况 三者彼此有相关性 但有时结果会出现相互冲突 先心病肺高压的手术指征 中心间不同阜外医院肺 体动脉收缩压 1 2肺 体血流量比值 1 5全肺阻力 1500达因 秒 cm 5吸氧试验后下降500达因 秒 cm 5以上 缺乏统一的指南缺乏充足的循证医学证据 肺动脉直接测压与手术效果 阜外数据 TGA VSD患者术后肺动脉压明显下降 但中期随访结果表明平均肺动脉压大于50mmHg死亡率明显增加 先心病肺高压的围术期处理 镇痛 镇静和肌松机械通气 适当的氧浓度和PEEP 过度通气 适当延迟拔管 必要时气管切开合适的血球压积尽早处理肺部并发症及时应用选择性降低肺高压药物ECMO和心 肺移植 体外循环 肺高压雪上加霜 微血栓学说血液稀释致肺水肿肺静脉高压补体激活肺缺氧鱼精蛋白反应 先心病肺动脉高压的药物干预新进展 一氧化氮 NO 依前列醇 Epoprostenol 前列腺素衍生物 Prostanoids 贝前列环素 伊洛前列腺素内皮素 1受体拮抗剂 Endothelin 1Antagonists 波生坦磷酸二酯酶 5抑制剂 phosphodiesterase 5inhibitors 西地那非联合治疗 其作用已证实 并在临床中广泛应用 其作用尚待进一步阐明 Drugs 2008 68 1049 1066 先心病肺动脉高压的药物干预 Circulation 2006 114 48 54 波生坦可以改善6分钟步行试验 波生坦改善TGA PH术后心功能状态 阜外数据 先心病肺动脉高压的现状与展望 先心病的早发现早诊断早治疗 减少先心