糖尿病的诊断与治疗.doc

糖尿病的诊断与治疗东阳市人民医院 陈红霞随着社会经济的发展，人们生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病的发病率在全球范围内呈逐年增高趋势。目前全球糖尿病患者人数已达1.5亿。估计到2025年，糖尿病患者人数将达到3亿，其中大多数为2型糖尿病，糖尿病已成为危害人类健康和导致死亡的主要原因之一，所以我们医务工作者任重道远。什么是糖尿病？糖尿病的诊断标准1985年WHO诊断标准：1. 有糖尿病症状，具备下列任一项即可诊断糖尿病1） FBG7.8mmol/l2） 随机血糖11.1mmol/l3） 如FBG7.8mmol/l，随机血糖11.1mmol/l，需进行OGTT试验，OGTT 2h血糖11.1mmol/l2.无糖尿病症状，具备下列任一项即可诊断为糖尿病：1） 两次FBG7.8mmol/l2） 两次随机血糖mmol/l3） 1次FBG7.8mmol/l，和随机血糖11.1mmol/l4） 一次FBG7.8mmol/l，或一次随机血糖11.1mmol/l，需口服OGTT试验2h血糖11.1mmol/l。1999年WHO采用了新的诊断标准和分型：新的诊断标准：有糖尿病症状，符合三条之一者为糖尿病1） 随机血糖11.1mmol/l2） FPG7.0mmol/l3） OGTT 2hPG11.1mmol/l无症状者应有两次血糖测定结果达以上标准。在急性感染、外伤或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，不能立即诊断为糖尿病，需在应激情况结果后重新检测，理想情况均应进行OGTT。空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT），两者通称糖调节受损（IGR）。IGT：FPG7.0mmol/l，OGTT 2h PG在7.8-11.1mmol/lIFG：FPG6.1mmol/l，但7.0mmol/l，OGTT 2h PG7.8mmol/l但不断研究表明，IFG的诊断下限为6.1mmol/l，并不合适。国外大量研究证实FPG在5.6mmol/l时，CVD总体危险性已开始升高。因此2003年ADA将IFG诊断下限切点从6.1mmol/l下调到5.6mmol/l，上限切点不变。2005.7月中华医学会糖尿病分会再次发表关于下限切点为5.6mmo/l，要求所有FPG5.6mmol/l的个体均应接受OGTT。IGT意义：是发展为2型DM的一个重要阶段 是介于正常和DM之间的中间状态 是代谢综合征的必备成份之一 是心血管病变的独立危险因素。需要检测餐后血糖的人群: 年龄在45岁以上 合并肥胖或超重者 有糖尿病家族史者 合并有高血压,高血脂,痛风,冠心病,中风等病史者 有分娩过体重超过8斤婴儿历史的妇女 空腹血糖超过5.5mmol(合并空腹血糖受损)者 有妊娠糖尿病或IGT者 长期缺乏运动或者进食高热量饮食者 多次发生自发性低血糖者口服葡萄糖耐量试验(OGTT): 接受OGTT试验前应避开脑卒中,心肌梗死,外伤,手术等应激状态至少2周 接受OGTT试验前3天,不应控制饮食,每天饮食中碳水化合物含量不应少于150克并且维持正常活动 停用可能影响血糖的药物(如糖皮质激素,避孕药,噻嗪类利尿药,氨茶碱等) 应于试验前8-12h停止进食,可以适当饮水(不能喝茶和其它饮料) 试验当日将75克葡萄糖粉（小儿按1.75克/千克体重计算,总量不超过75克）溶于250-350毫升温开水中 空腹状态(停止进食至少8小时)抽静脉血查血糖,同时留尿查尿糖 抽静脉血后立即在3-5分钟内饮完糖水，从饮第一口糖水开始计时，于30分钟，60分钟，120分钟和180分钟分别抽静脉血查血糖和留尿查尿糖（每次留 前30分钟应排尿一次并弃去）。 进行整个试验中不可吸烟，喝咔啡，喝茶或进食，应安静地坐在椅子上，尽量减少走动。糖尿病分型：一、1型糖尿病二、2型糖尿病三、特殊类型糖尿病四、妊娠糖尿病一、1型糖尿病：胰岛细胞破坏，胰岛素绝对不足特点：一般30岁 起病急 中度到重度症状 尿酮阳性或酮症酸中毒 空腹或餐后胰岛素、C-肽低下 免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-21）阳性二、2型糖尿病：胰岛素分泌严重缺乏伴胰岛素抵抗 基因（缺陷） 基因（缺陷） 环境因素 环境因素 IGT IGT 2型糖尿病脂代谢对血糖的影响：脂肪分解FFA代谢肌肉FFA氧化 INS分泌 肝细胞FFA氧化葡萄糖利用 血糖 糖异生三、特殊类型：1.胰岛细胞功能的遗传缺陷：MODY1染色体20q HNF-4MODY2染色体7p GKMODY3染色体12 HNF-122.胰岛素作用的遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗，妖精型、 脂肪萎缩性糖尿病等3.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺损伤或切除、肿瘤、血友病、囊性纤维化等4.内分泌疾病：肢端肥大症、柯兴氏综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢等。5.药物或化学制剂所致：如灭鼠剂、二氮嗪类等。6.病毒感染：如先天性风疹。7.免疫介导的少见病：如stiff-man综合征等。8.其他遗传综合征：有30多种遗传病可伴有糖尿病，如Tuners。四、妊娠糖尿病（GDM）特指妊娠期间发生的糖尿病，多发生于妊娠中期及后期，与胎盘泌乳素的激素分泌增加有关，约占孕妇总数的4%。糖尿病的并发症：一、糖尿病的急性并发症：1.酮症酸中毒。2.糖尿病非酮症高渗综合征。3.乳酸性酸中毒。二、糖尿病的慢性并发症： 1.微血管并发症： 眼底视网膜病变双目失明 肾小球硬化、肾脏病变尿毒症 神经病变致残及猝死2.大血管并发症： 心脑血管病变2型DM的主要死因（70-80%） 下肢血管病变：溃疡、坏疽、截肢糖尿病治疗：治疗目标：1.长期稳定控制血糖在正常或接近正常水平2.防止或延缓各种并发症的发生和发展3.糖尿病儿童生长发育正常，糖尿病病人具有与健康者同等工作和劳动能力。2型糖尿病的控制目标：见表 治疗策略：1.全方位治疗：血糖、血压、血脂、体重等。2.综合性治疗：营养、运动、药物、情绪、心理等。3.个体化：每个病人各有特点，各有侧重。营养治疗：（饮食治疗） 1.按标准体重及劳动强度控制需要的总热量2.摄取平衡膳食，总热量分配：碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪20-30%。营养治疗措施：计算总热量，使用食品交换法（如半斤大米=200g苹果）少吃多餐低盐低脂饮食注意特殊需要：如妊娠、哺乳、结核、癌症、肾衰等。糖尿病的药物治疗：分两大部分：口服降糖药（分为四类） 胰岛素一、口服降糖药： 促进胰岛细胞分泌胰岛素增加外周组织摄取和利用葡萄糖抑制小肠糖苷酶提高靶细胞对自身胰岛素的敏感性促进细胞分泌胰岛素的药物：磺酰脲类非磺酰脲类：瑞格列奈、那格列奈第二代磺酰脲类降糖药：1. 格列苯脲（优降糖）：每片2.5mg一日最大剂量15mg餐前半小时服用常见的不良反应为低血糖老年人使用应从小剂量开始。2. 格列齐嗪（达美康）每片80mg一日最大剂量320mg，餐前1/2h服用3. 格列吡嗪（美吡达）：每片5mg一日最大剂量30mg餐前1/2h服用（吸收较快，半衰期短）格列吡嗪控释片（瑞易宁）：每片5mg最大剂量10mg 每日1次 低血糖较少见4. 格列喹酮（糖适平）：每片30mg一日最大剂量180mg餐前1/2h服用 低血糖反应较少。5. 格列美脲（亚莫利、伊瑞）：每片1-2mg一日最大剂量6mg每日一次服用 低血糖反应少见磺脲类应用：1.非肥胖2型糖尿病首选2.可与其他降糖药联合用药3.在下列情况下不宜使用 1型DM妊娠期及哺乳期肝肾功能不全严重感染、创伤、应激磺酰脲类主要的不良反应：低血糖过敏反应，药疹血液异常：溶血性贫血，血小板减少，粒细胞缺乏肝功能异常体重增加非磺酰脲类促泌剂（格列那类）1. 瑞格列那：诺和龙（丹麦）、孚来迪（国产）甲基甲胺苯甲酸衍生物在胰岛细胞膜上结合位点与磺酰脲类不同Tmax0.6-1.0h T1/2 1.0h 吸收快，作用时间短（服后15分钟起效）可餐时服用，迅速提升血浆胰岛素水平有效控制餐后高血糖，很少发生低血糖瑞格列奈的主要特点：诺和龙 每片0.5mg-4mg 餐前0-15min服用 最大剂量16mg/日 在肝脏中代谢，代谢产物无降糖作用 90%从肠道排泄，8%肾脏排泄2. 那格列奈（唐力）：苯丙酸衍生物 N-（反式-4-异丙基环已基）羧基-D-苯丙氨酸 每片30mg 常用量为90mg tid 最大剂量360mg/日格列奈类是新型的胰岛素促泌剂，不会对胰岛素细胞产生过度刺激，恢复早时相分泌，降低餐时血糖，从而控制总体血糖水平，对KATP通道有高度选择性，不影响心血管系统。安全性：低血糖发生率低较少影响体重耐受性良好对肾功能不全的病人有较好的安全性较少的药物相互作用KATP通道的生理作用：存在部位KATP通道的基础状态刺激状态作用胰岛细胞开放血糖浓度高时关闭胰岛素分泌增加心肌细胞关闭缺氧缺血状态下开放缺血预适应1.减少心肌耗氧量2.潜在的心律失常血管平滑肌细胞关闭缺血缺氧状态下开放血管扩张KATP通道广泛分布于心血管组织，缺血预适应现象（IP）是一个强力的内源性机制，心脏包括自身免于致死性的缺血，当发生轻度心肌缺血，心脏KATP通道自动开放时出现IP。抑制心脏的KATP通道开放的药物对缺血的心肌可能有害。而刺激胰岛素分泌的降糖药是通过抑制KATP通道起到作用的。新型促泌剂对胰岛细胞钾通道有选择性，而磺酰脲类药物（除格列美脲外）对KATP通道无选择性，可能对心脏有影响。药物细胞（大鼠）冠脉平滑肌C（猪）主A平滑肌C（大鼠）心肌细胞（大鼠）那格列奈63%15%13%39%瑞格列奈62%25%20%66%格列本脲62%44%47%55%二、（第二大类降糖药）增加外周组织摄取和利用葡萄糖的药物苯乙双胍（降糖灵）：每日25mg-75mg，（用量少，副作用大，大剂量易致乳酸性酸中毒）二甲双胍：每日0.5-2g二甲双胍药代动力学： 口服后60%从小肠迅速吸收1-3h血浆中浓度达峰 血浆中药物半衰期1.5-4h 在体内不与血浆蛋白结合，不进行代谢 口服后24h36h全部以原形从尿中排出 肌酐清除率低者半衰期延长 肾小球滤过率低者药物在血浆中蓄积在2型糖尿病中的应用 降低空腹及餐后血糖，降低HBA1C 不增加血浆胰岛素水平 减轻体重 降低血浆甘油三酯，LDL胆固醇水平双胍类药物的作用机制： 提高靶细胞对胰岛素的敏感性 抑制肝糖异生，肝糖元输出 抑制纤溶激活物抑制物的活性，增加纤溶作用 不增加胰岛素分泌 增加外周组织对G的摄取和利用双胍类药物的适应症： 肥胖的轻型糖尿病首选 1型糖尿病合用可减少胰岛素剂量 与磺酰脲类或糖苷酶抑制剂联合使用双胍类的不良反应： 胃肠道反应 使乳酸水平升高，严重者乳酸性酸中毒双胍类药物禁忌症： 心脏、肺、肝肾功能不全者 妊娠和哺乳期 严重感染、创伤及大手术 糖尿病的急性并发症时（高渗、酮症）三、抑制小肠糖苷酶阿卡波糖（拜糖平）：抑制淀粉酶 50mg100mg Tid伏格列波（倍欣）：抑制双糖酶 0.2mg0.4mg Tid-糖苷酶抑制剂的作用：使碳水化合物在小肠吸收延缓 降低餐后血糖 不增加胰岛素分泌 （大部分从消化道排泄，4%吸收到血）-糖苷酶抑制剂的适应症： 2型糖尿病或IGT 可与其他降糖药联合应用 1型糖尿病合用可减少胰岛素剂量 （但18岁以下少年儿童不推荐使用）-糖苷酶抑制剂的主要不良反应： 腹胀、腹痛、腹泻、排气增多 -糖苷酶抑制剂的禁忌症：肝肾病变 患有消化道疾病：如溃疡病、腹泻等，肠道术后 糖尿病急性并发症：酮症酸中毒等 妊娠、哺乳期 严重感染、创伤、大手术四、提高靶细胞对自身胰岛素的敏感性：胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物 作用机制：能提高肌肉、脂肪细胞葡萄糖的摄取及利用，抑制肝糖元的输出，激活受体(PPAP),加强GLUT-4C（葡萄糖转运蛋白）、脂蛋白酶表达等。服用噻唑烷二酮类药物注意事项：定期检查肝功能，肝功能不全者不宜服用部分病人服用后钠潴留，出现浮肿，心功能不全者不宜服用罗格列酮：每次4mg8mg，每日一次吡格列酮：每次15mg30mg，每日一次不宜服用口服降糖药的情况：妊娠及哺乳期妇女 18岁以下的少年儿童 肝脏功能损害 肾功能损害（格列喹酮、瑞格列奈除外） 严重感染、急性心梗、大手术等应激状态 糖尿病急性代谢紊乱糖尿病治疗原则：以血糖为中心，全面控制代谢异常及危险因素单纯性空腹高血糖：以胰岛素抵抗为基础，可以选用二甲双胍，噻唑烷二酮类降糖药单纯餐后高血糖：格列奈类，-糖苷酶抑制剂复合性高血糖：少剂量联合用药 FBS15mmol/l，胰岛素强化治疗3月后根据血糖控制情况及C肽情况改用口服降糖药。三种药联合应用是最大限度，若仍不能控制达标时要及时加用胰岛素（补充或替代）。胰岛素治疗：胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应症治疗方法胰岛素强化治疗的必要性治疗经验一、 胰岛素分泌与血糖关系： 空腹 过夜空腹血糖 餐前空腹状态 餐后：进食后食物形成的餐后血糖维持两部分血糖正常：人同时有两部分的胰岛素分泌：基础胰岛素和餐后胰岛素有足够的胰岛素分泌及肝脏对胰岛素敏感就能维持空腹血糖在一个合理范围。餐后血糖是刺激餐后胰岛素分泌主要动力，餐后胰岛素的合理分泌是维持餐后血糖稳定的保证，餐后胰岛素分泌包括第一时相和合理的第二时相分泌。胰岛素分泌和代谢：基础状态：血糖60110mg/dl，胰岛素分泌1u/h高血糖时（进食时）：胰岛素分泌5u/h低血糖时（50%）替代治疗时存在胰岛素抵抗如何处理？（超生生理需要量时） 固定相对合理的日剂量，联合胰岛素增效剂。 -糖苷酶抑制剂+胰岛素（尤其老年人或脆性DM血糖波动大者）。 控制饮食减轻体重。四、胰岛素强化治疗的必要性： 胰岛素强化治疗的适应征：1型DM 妊娠DM2型DM简单的胰岛素治疗不能达到目的时胰岛素强化治疗分为两种：短期 长期短期：新诊断的2型DM 口服降糖药失效 例举 短期强化治疗小结： 新诊断的2型DM短期的胰岛素来强化治疗，可以得到较长的非药物治疗的血糖稳定。重新恢复口服药物治疗指征： 空腹及餐后血糖达到满意水平。 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C-P0.4mmlo/L餐后C-P0.8-1.0mmol/L2.长期 1型DM 口服降糖药继发失效，需要血糖达标的2型DM患者。补初始剂量的确定：1型D