心力衰竭--合理用药

主讲人 王文豪 一 心力衰竭 合理用药 心脏挂图 2 心衰概念 心排出血量不能满足机体组织代谢需求的病理生理状态 3 一 基本知识 大纲要求 1 基本病因及诱因2 心力衰竭的类型3 病理生理4 心功能分级 4 一 心力衰竭的基本病因及诱因 1 病因 1 心肌收缩力减弱 冠心病 最主要 心肌炎 病 2 后负荷增加 高血压 主狭 肺狭 3 前负荷增加 瓣狭 反流 缺损 甲亢 A V瘘 5 一 心力衰竭的基本病因及诱因 2 诱因 1 治疗不当 输液过多过快 农村 术后洋地黄用量不足等 2 感染 呼吸道感染最常见 3 心律失常 尤快速型 如室率快的房颤 4 肺动脉栓塞 5 体力 精神负荷过重 压力大 劳累 6 其他 甲亢 A V瘘前3个最主要 尤其是感染 6 二 心力衰竭类型 一 按心力衰竭形成速度急性心衰 慢性心衰二 按心力衰竭发生的部位左心衰 右心衰和全心衰三 收缩功能不全性心衰LVEF 舒张功能不全性心衰LVEF正常 7 三 病理生理 1 心力衰竭代偿 1 局部 心腔扩张 心肌肥厚 心率加快 2 全身 2 心室重构 心力衰竭的基本机制 8 四 心功能分级 1 Killip分级 用于评估急性心肌梗死 级 无肺部罗音和S3 级 有肺部罗音1 2肺野 肺水肿 肌 休克 9 四 心功能分级 2 心功能分极 NYHA 左心衰 收缩性心衰 日常活动无心衰症状 不受限制 日常活动出现心衰症状 轻度受限 低于日常活动出现心衰症状 明显受限 休息时出现心衰症状 完全受限 3 根据心衰发生发展 A 前心衰 B 前临床心衰 C 临床心衰 D 难治性终末期心衰 10 二 慢性心衰 11 大纲要求 1 临床表现2 诊断与鉴别诊断3 治疗4 顽固性心力衰竭的定义及对策 一 临床表现 一 低输出量的表现1 疲劳 无力 倦怠 2 劳动耐量下降3 夜尿增多 少尿4 焦虑 头痛 失眠 12 13 二 心功能不全表现 14 15 图 16 17 三 治疗 治疗目的 缓解症状 提高生活质量 防治心室重塑 降低死亡率 治疗方法 1 一般治疗 1 基本病因治疗与消除诱因 2 饮食 低盐 轻 中 重度心衰分别低于5 2 5 1g 低水 1000 1500ml 3 休息 4 监测体重 每日测定 早发现液体潴留 2 药物治疗 改善症状ACEI利尿剂地高辛 受体阻滞剂硝酸酯类螺内酯 改善预后ACEI 受体阻滞剂螺内酯 18 三 治疗 19 强心 洋地黄多巴胺米力农 减轻负荷 前负荷 利尿剂硝酸甘油扩V硝普钠 后负荷 扩AACEI 钙拮抗剂 保护心肌 受体阻滞剂 ACEI ARB 抗醛固酮 三 治疗 20 1 利尿剂的应用 噻嗪类 双氢克尿塞中效小量无限期服用袢利尿剂 速尿强效重度心衰短期应用保钾利尿剂 安体舒通弱效联合应用副作用 高钾 低钾 低钠 三 治疗 21 好比减轻货车上的货物 利尿剂在治疗中的地位 1 能更快地缓解心衰症状 数小时或数天内减轻肺水肿和周围水肿 地高辛 ACEI 或 阻滞剂的效果需要数周或数月才能显效 正确应用控制体内液体潴留 2 是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物3 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素 22 三 治疗 临床上要注意合理应用利尿剂 间歇使用排钾利尿剂 以使机体电解质有恢复平衡的过程 而保钾利尿剂起效较慢 作用较弱 故宜持续应用 排钾与保钾利尿剂作用时 一般可不必补充钾盐 根据病情轻重选择利尿剂 肾功能不全时应选择袢利尿剂 禁用保钾利尿剂 根据治疗反应调整剂量 注意水 电解质紊乱 特别是低钾 低镁和低钠血症 注意药物的相互作用 如卡托普利不能与螺内酯联用 噻嗪类对脂质代谢 糖代谢均有不良影响 并可引起高尿酸血症 23 2 血管扩张剂1 硝普钠 同时扩张动脉和静脉 降低心室的前 后负荷 主要用于以心排出量降低 左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者 用法为静脉滴注 起始剂量为0 3 g kg min 然后根据血压反应缓慢增加剂量 最大剂量不能超过1O g kg min 最常见的副作用是低血压 大剂量 特别是伴有肾功能不全时 易发生硫氰酸盐或氰化物中毒 24 三 治疗 2 硝酸酯类 主要扩张静脉和肺小动脉 口服制剂有硝酸甘油O 5mg含服 二硝酸异山梨酯20mg 2次 日 单硝酸异山梨酯20mg 2次 日 硝酸甘油静脉滴注 初始滴速为10 g min 可逐渐递增5 10 g min 注意反射性心动过速及低血压 25 26 3 ACEI的应用 心衰根本治疗的基石 保护心肌 防治心室重塑 降低死亡率 改善远期预后副作用 低血压 最主要 肾功能一过性恶化 高血钾 干咳 最常见 用药原则 小剂量开始 逐渐加量 终身用药禁忌症 双侧肾动脉狭窄 血肌酐明显升高 高血钾 低血压 常用药物 卡托普利 苯那普利等4 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 应用及注意事项同ACEI 但一般不引起咳嗽 常用制剂有坎地沙坦 缬沙坦等 三 治疗 27 3 洋地黄类药物a洋地黄类正性肌力药的应用洋地黄适应症适用于中 重度以收缩功能不全为主 尤其伴心脏扩大 窦性心动过速或室上性快速性心律失常的心衰患者 对伴有心房颤动而心室率快者疗效更好 三 治疗 洋地黄慎用或不用的情况A预激综合征伴心房颤动B高度房室传导阻滞 可在人工心脏起搏器下应用 C病态窦房结综合征D肥厚型心肌病无心衰时首选 受体阻滞剂 合并心房颤动伴心衰 适量小心应用E单纯重度二尖瓣狭窄伴心律不齐F一般多主张在急性心肌梗死发生后24h内不用洋地黄 必要时慎用 28 三 治疗 29 洋地黄制剂及其应用方法1 中效制剂 适用于中度心衰维持治疗地高辛 0 25mg 1 d 2 3h血浓度达高峰 4 8h获最大效应2 速效制剂 适用于急性心衰或慢性心衰加重时毛花甙丙 西地兰 静注后10min起效 1 2h达高峰 总量0 8 1 2mg毒毛旋花子甙K 静注后5min起效 0 5 1h达高峰总量0 5 0 75mg 三 治疗 30 洋地黄类的毒性反应1 胃肠道 食欲不振 最早 恶心 呕吐2 神经系统 头痛 忧郁 无力 视力模糊 黄视或绿视3 心脏毒性 最严重 最危险的不良反应导致各种类型心律失常室早二联律多见4 ST T改变 ST下垂型压低 双向T初始部分倒置 鱼钩型 改变 洋地黄作用 三 治疗 洋地黄中毒处理 31 1 早期诊断 停药 首要措施 关键2 补充钾盐 镁盐 氯化钾 门冬氨酸钾镁 AVB禁用 3 快速心律失常 苯妥英钠 利多卡因一般不电复律 致室颤 4 缓慢心律失常 阿托品一般不需人工心脏起搏器治疗严重中毒 地高辛抗体 三 治疗 洋地黄中毒处理 4 其他正性肌力药物 一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用 肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺 70年代研究出来用于临床 小剂量扩血管 增加心肌收缩力 而不增加心率 主要短期用于慢性心衰急性加重 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 短期用 钙增敏剂 安全性优于多巴酚丁胺 32 三 治疗 33 正性肌力药的局限性疲马加鞭 加重心肌损害 不能降低死亡率 不能改善长期预后 仅能改善症状 地位下降 三 治疗 5 受体阻滞剂 所有慢性收缩性心力衰竭 不能用于急性心衰 NYHA 级病情稳定以及无症状性心力衰竭 或NYHAI级 LVEF 40 患者均必须应用 阻滞剂 且需终身使用 用药原则 心衰情况稳定后 小剂量开始 缓慢加量 适量长期维持 禁忌症 支气管痉挛 心动过缓 AVB 常用药物 比索洛尔 卡维地洛 美托洛尔等 34 三 治疗 阻滞剂治疗心力衰竭 1 所有病情稳定的 级心功能不全患者如无禁忌症均应给予 阻滞剂 推荐与利尿剂 ACEI合用 2 应使病人了解 开始服用时可有副作用 但大部分病人 约90 可耐受长期用药 治疗2 3个月才可出现临床好转 即使症状改善不明显 仍可延缓病情发展 35 三 治疗 36 起始剂量和维持剂量 卡维地洛的剂量调整 相隔至少2 4周 25mgbid 12 5mgbid 6 25mgbid 3 125mgbid 37 美托洛尔对左心室射血分数影响 4035302520 左心室射血分数 标准治疗美托洛尔 基线第一天第一月第三月 38 6 抗心律失常 主要用于合并房颤 室性心动过速 药物如胺碘酮 相对安全有效 7 抗凝治疗 可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林 肝素等 3 器械和外科治疗4 尚在研究中的治疗方法 三 治疗 对患者的教育 1 掌握自我调整基本治疗药物的方法 出现心衰加重征兆 尤其水肿再现或加重 尿量减少或体重明显增加2 3kg 利尿剂应增加剂量 清晨起床前静息心率应在55 60次 min 如 65次 min可适当增加 受体阻滞剂的剂量 血压较前明显降低或 120 70mmHg 则各种药物 ACEI ARB 受体阻滞剂 利尿剂等 均不宜再加量 39 2 知晓应避免的情况 过度劳累和体力活动 情绪激动和精神紧张等应激状态 感冒 呼吸道感染及其他各种感染 不顺从医嘱 擅自停药 减量 饮食不当 如食物偏咸等 未经专科医生同意 擅自家用其他药物 如非甾体类抗炎药 激素 抗心律失常药物等 40 3 知道需去就诊的情况 心衰症状加重 持续性血压降低或增高 130 80mmHg 心率加快或过缓 55次 min 心脏节律显著改变 从规则转为不规则或从不规则转为规则 出现频繁早搏且有症状等 41 三 急性心衰 大纲要求 1 病因2 临床表现3 抢救措施 42 一 病因 急性心肌缺血或梗死心梗 缺血并乳头肌断裂二尖瓣反流室间隔穿孔心脏壁破裂瓣膜穿孔高血压居高不降心肌炎心律失常肺梗塞 43 44 二 临床表现 最常见的是急性肺水肿 面色灰白 呼吸急 口唇紫绀 快心率 罗音 冷 汗 泡沫痰 心音低钝奔马律 三 急性心衰抢救治疗 1 体位坐位 双腿下垂 减少回心血量2 吸氧 湿化瓶加酒精纯氧 鼻导管5L 分 面罩 麻醉机 呼吸机 45 3 吗啡 3 5mgiv 生理盐水10ml稀释 4 呋噻米 速尿 20mgiv5 血管扩张剂应用 乌拉地尔 立喜定 压宁定 25mg 支先用 12 5 25mg 液体20mliv随后 静脉滴注 100 400微克 分 25mg 液体250ml则100微克 ml 50mg 液体250ml则200微克 ml 46 硝普钠 25 75微