常见疾病诊断方法——第三章-问诊

第三章问诊 主讲 王艳 第一节问诊的意义及方法问诊 是医生通过询问病人或其陪诊者以了解病情的一种诊察方法 问诊的临床意义 1 是了解疾病全过程的主要手段2 是收集自觉症状及既往史 家族史 个人史等的唯一途径3 是掌握早期诊断 早期治疗线索的重要来源 问诊注意事项1 环境安静2 对待病人的态度严肃 可亲3 忌用病人听不懂的医学术语4 不可凭主观意愿去暗示套问病情 第二节问诊的内容主要包括 一般情况 主诉 现病史 既往史 个人生活史和家族史 一 一般情况姓名 性别 年龄 婚否 民族 职业等 便于与家属联系及为诊断治疗提供依据 二 主诉病者就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间 三 现病史发病情况 病变过程 诊治经过 四 既往史既往健康状况及患病情况五 个人史生活经历 精神情志 饮食起居 婚姻生育六 家族史 第三节问现在症一 问寒热恶寒 怕冷较重 虽加衣被或近火亦不缓解 畏寒 怕冷较轻 添加衣被或近火有所缓解 恶风 遇风觉冷 无风或避风即不觉冷 寒战 严重怕冷 以致全身颤抖不已 发热 指体温高于正常 也指自觉全身或某一局部发热而体温不一定升高的症状 寒热的类型1 恶寒发热 恶寒与发热同时出现 多为外感表证恶寒重发热轻 外感风寒表证发热重恶寒轻 外感风热表证发热轻而恶风 外感风邪 伤风表证2 但寒不热 病人仅感恶寒而不发热 多为里寒证 新病恶寒 寒邪直中 实寒证久病畏寒 阳气亏虚 虚寒证 3 但热不寒 只发热而不恶寒多见于里热证壮热 里热证潮热 阳明潮热 阳明腑实证午后 夜间潮热 湿温热伏 虚热证微热 见于内伤病及温热病后期 4 寒热往来 恶寒与发热交替发作寒热往来 发无定时 伤寒少阳证寒热往来 发有定时 疟邪伏藏于半表半里证 二 问汗1 有汗无汗表证有汗 多属于中风表虚证或表热证表证无汗 伤寒表实证里证有汗 里热证里证无汗 多见于久病里证 2 特殊汗出自汗 经常日间汗出不止 活动后更甚常见于气虚 阳虚证 盗汗 入睡后汗出 醒后则汗止 多见于阴虚内热或气阴两虚证绝汗 在病情危重情况下 大汗不止常见于亡阳证或亡阴证战汗 在病势沉重时 先见全身战栗抖动而出汗者多见于正邪交争 病变转折点 3 局部汗出头汗 仅头部或头颈部出汗常见于上焦热盛 中焦湿热 气虚不固 亡阳证半身出汗 身体半身出汗 另一半无汗多见于中风后遗症 痿证等手足心汗 手足心出汗太多多见于阴虚内热 阳气内郁 中焦湿热心胸汗 多见于心脾两虚或心肾不交 三 问疼痛1 部位 头痛 胸痛 胁痛 脘痛 腹痛 背痛 腰痛 四肢痛 周身疼痛2 性质胀痛 疼痛有胀的感觉多由气滞或火热上攻所致刺痛 痛如针刺 部位固定不移多见于血瘀走窜痛 痛处游走不定多因气滞所致 固定痛 痛处固定不移多属于血瘀 湿滞所致的着痹冷痛 痛时有冷感 喜暖多为寒滞脏腑 经络或阳虚失温灼痛 痛时有灼热感多为火邪窜络或阴虚火旺绞痛 疼痛剧烈如刀绞多因有形实邪阻闭气机 寒邪凝滞气机所致 隐痛 疼痛不剧烈尚可忍受多由精血亏损或阳气虚弱不足重痛 痛时有沉重感多由湿滞所致空痛 痛时有空虚感多由气血精髓不足失养所致掣痛 痛牵扯由一处连及它处多由气血精亏虚组织失养所致 四 问头身胸腹不适1 头晕 自觉头有晕旋感 重者视物旋转 站立不稳不能睁眼 头晕而胀 烦燥易怒 舌红脉数 肝火上炎头晕而重 如物缠裹 胸闷呕恶 苔腻脉濡 痰湿内阻头晕面白 神疲乏力 舌淡脉细 气血亏虚头晕刺痛 唇舌青紫 瘀血阻于脑络 2 胸闷 自觉胸中满闷痞塞不舒 伴心悸气短 心气不足伴刺痛 心血瘀阻伴痰多 痰湿阻肺3 心悸 自觉心跳 心慌 悸动不安甚至不能自主 由惊骇而作 或心悸易惊 恐惧不安 惊悸 多由外因所引起心跳剧烈 上至心胸下达脐腹 怔忡 多由内因引起 是惊悸的进一步发展常见于心气虚 心阳虚 心血虚 心血瘀阻 水气凌心 胆郁痰扰 4 胁胀 胁下一侧或两侧胀满 似有物撑 多由肝胆气机郁滞或肝胆湿热内阻5 脘痞 自觉胃脘胀闷不舒实证 痰湿 水饮停滞于胃虚证 脾胃气虚6 腹胀 自觉腹部胀满痞塞不舒 如物支撑虚证 脾胃虚弱实证 气滞 寒凝 湿热 食积 燥屎 水停 7 身重 自觉身体有沉重酸困的感觉 多由湿邪 水饮等留滞肌肤 筋骨 关节8 麻木 肌肤感觉减退 甚至消失 多由气血亏虚 肝风内动 痰湿瘀阻滞经络五 问耳目1 问耳耳鸣 自觉耳内鸣响 妨碍听觉 实证 多因肝胆火盛 上扰清窍虚证 肝肾阴虚 肝阳上亢或肾精亏虚耳失所养 耳聋 有不同程度听力减退 甚至听丧失实证 肝胆火邪上扰精窍虚证 肾虚或脾虚不能上充清窍重听 听力减退 听音不清 声音重复虚证 肾精虚衰不能上荣耳窍实证 痰浊上蒙或风邪上袭耳窍2 问目目痒 眼睑 内眦或目珠有痒感 实证 肝经风火上扰虚证 血虚目失所养目痛 单目或双目疼痛痛剧 实证 风热上袭或肝火上炎痛微 虚证 阴虚火旺目眩 视物旋转如坐舟车 黑点如蚊蝇飞舞实证 风火上扰或痰湿上蒙清窍虚证 肝肾不足 精亏血虚 目失所养 目昏 视物昏明 模糊不清 雀盲 白昼视力正常 每至黄昏视物不清 如雀之盲 歧视 视一物为二物以上三症均为肝肾阴虚 精血不足所致六 问睡眠1 失眠 经常不易入睡 或睡而易醒 不能再睡或睡而不酣易惊醒 甚至彻夜不眠实证 心肝火旺 痰热内扰 食积内扰心神虚证 阴虚火旺内扰心神 血虚不能濡养心神 2 嗜睡 睡意很浓 经常不自主入睡多见于痰湿内阻 阳虚阴盛七 问饮食口味1 口渴与饮水口不渴饮 津液未伤 多见于寒证 湿证口渴欲饮 津液受伤 多见于燥证 热证2 食欲与食量食量减退 多见于湿邪困脾 脾胃气虚 食滞胃脘厌食 多见于食积 消谷善饥 多为胃火盛 腐熟太过饥不欲食 多为胃阴不足 虚火内扰偏嗜食物 多为小儿虫证3 口味口淡 脾胃气虚或寒证口苦 肝胆火旺口甜 脾胃湿热 食积口酸 食积 肝胃蕴热 肝胃不和口涩 燥热伤津脏腑热盛 口咸 肾虚 寒水上泛口粘腻 湿浊停滞 痰饮食积七 问二便1 大便 1 便次异常 便秘 大便秘结不通 排便时间延长 或欲便而艰涩不通 便次减少实证 寒凝气滞 燥屎 热邪阻结肠道虚证 阴血不足 大肠津亏 泄泻 便次增多 便质稀薄 甚至便如稀水样实证 大肠湿热 食滞肠道 寒湿困脾 饮停胃肠虚证 脾阳虚或脾肾阳虚 2 便质异常完谷不化 脾胃虚寒 肾阳虚衰溏结不调 肝郁脾虚脓血便 湿热阻于肠道 脉络损伤 3 排便感异常肛门灼热 湿热下注里急后重 大肠湿热排便不爽 湿滞肠道 食积 肝郁脾虚 气虚滑泻失禁 脾肾阳虚 肛门失约肛门气坠 脾虚中气下陷 2 小便 1 尿量异常尿量增多 虚寒证 消渴尿量减少 水肿 热证 2 尿次异常小便频数 膀胱湿热 肾阳虚膀胱失约癃闭 肾阳虚 瘀血 结石阻滞尿道 3 排尿感异常小便涩痛 膀胱湿热 尿后余沥不尽 肾虚膀胱不固小便失禁 肾气不固遗尿 肾气不固膀胱失约九 问经带1 月经 1 经期异常月经先期 血热 气虚 肝郁 阴虚火旺月经后期 寒凝 血虚 痰阻 气滞血瘀先后不定期 肝郁气滞 脾肾亏损 血瘀胞宫 2 经量异常月经过多 血热 气虚 血瘀胞宫