李继福-ACS合并房颤.ppt.ppt

acs并发房颤的处理 李继福山东大学齐鲁医院 冠心病和房颤均为常见的心血管疾病 有着某些共同的危险因素 如糖尿病和高血压冠心病是房颤最常见的病因之一 临床上约有1 3的房颤患者合并冠心病trace研究中 stemi合并心衰患者中 21 合并房颤ccp研究中 大于65岁的stemi住院患者中 22 合并房颤 前言 acs合并房颤增加死亡率 gissi 3以及gusto研究显示 acs合并房颤增加短期 长期死亡率约20 34 新发房颤的预后更差acs合并房颤提示预后不良 房颤多见于大面积心肌梗死 前壁心梗 心衰等 预后不良 前言 acs住院患者 nationalcenterforhealthstatistics 2001 the vulnerableplaque paradigm 易损斑块的特征 stableplaque 稳定斑块 纤维组织部分阻塞血流 但不易引起血凝块及心脏事件 vulnerableplaque 易损斑块 富含脂质核 纤维帽薄 边缘炎症反应明显 易于破裂 acs主要发病机理 动脉粥样硬化斑块 不稳定或破裂血栓形成 acs的病理生理基础 房颤 血管事件的危险因素 atherosclerosis atherothrombosis mi af chf wolfpaetal archinternmed1987 147 1561 1564leckeyretal canjcardiol2000 16 481 485 血栓形成的危险因素 高血压 高血脂 高龄 糖尿病 吸烟 动脉硬化 动脉血栓 中风 心肌梗塞 血管性死亡 心肌梗死 心力衰竭 房颤 years benjaminej circulation1998 946 10 30 50 0 women noaf men af women af men noaf oddsratiofordeath 1 2 1 8 1 5 2 2 房颤的危害 死亡率增加 男性死亡率增加1 9倍女性死亡率增加1 5倍 随访期间死亡率 房颤的危害 脑卒中危险持续存在 房颤并发脑卒中的机制 血流缓慢 内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液易发生淤滞 形成血栓 血栓多在左心耳 脱落可引发栓塞 导致脑卒中 脑血管病主a粥样硬化高血压病 acs并发房颤 抗血小板抗凝 steminsteacspci 抗血小板治疗 adp受体拮抗剂 gpiib iiia拮抗剂 阿司匹林 抗凝治疗 acs并发房颤 血栓 出血 预防血栓事件 避免出血风险 2010年esc大会上公布心房颤动治疗指南 抗栓治疗的新变化 chads2评分0 1分的患者中推荐使用cha2ds2 vasc评分系统推荐chads2卒中危险分层方案作为风险评估的简单方法 特别适用于基层医疗和非专业人士除非有禁忌症 对chads2评分 2分的患者 推荐长期口服抗凝药物治疗要得到更为详细的卒中风险评估 推荐使用cha2ds2 vasc评分系统 房颤 中风危险分层 chads2 cha2ds2 vasc lipgy halperinjl amjmed 2010 123 6 484 488 0 1 2 3 4 5 6 0 5 10 15 20 中风率 0 1 3 2 2 3 2 4 0 6 7 9 8 cha2ds2 vasc积分 7 8 9 9 6 15 2 6 7 cha2ds2 vasc积分与年中风率 非瓣膜病房颤中风与血栓栓塞危险因素 主要危险因素 既往中风 tia或周围血管栓塞 年龄 75岁临床相关非主要危险因素 心衰或中 重度左室功能不全 lvef 40 高血压 糖尿病 女性 年龄65 74岁 瓣膜病 escafguidelinesehj2010 escafguidelinesehj2010 强调出血风险评估 新指南同样了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性 推荐使用has bled出血风险评分 3分的患者被视为高风险患者 在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访 escafguidelinesehj2010 has bled出血危险积分 escafguidelinesehj2010 fusteretal jamcollcardiol 2001 38 1231 1266 缺血性中风与颅内出血 校正的or与抗凝强度的关系 发生出血事件的inr分布 胡大一 心房颤动抗栓研究协作组 华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究 中华内科杂志 2006 45 10 800 803 出血和血栓事件与inr的关系 胡大一 心房颤动抗栓研究协作组 华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究 中华内科杂志 2006 45 10 800 803 active试验 多中心 随机对照 试验目的 为了验证对房颤患者预防脑卒中的疗效主要终点 首发脑卒中 体循环栓塞 心肌梗死或心血管病死亡试验方法 14 500名房颤患者进行随机分组愿意接受华法林治疗的患者口服华法林治疗组 目标inr值为2 0 3 0 联合治疗组 阿司匹林75 100mg qd 氯吡格雷75mgqd 不适合应用华法林治疗的患者联合治疗组 氯吡格雷加阿司匹林组 阿司匹林加安慰剂组 联合抗血小板治疗预防脑卒中的评价 theactivetrial氯吡格雷 阿司匹林 房颤 危险因素 双盲优效性n 7 554 开放标签非劣效性n 6 706 适合抗凝治疗 oac禁忌or不愿意 厄贝沙坦300mg dvs 安慰剂n 9 016 一级终点 中风 外周血管栓塞 心肌梗死或心血管死亡 active w active a active i 危险因素 年龄 75 高血压 既往中风 tia lvef 45 外周动脉疾病 年龄55 74 冠心病或糖尿病 active afclopidogreltrialwithirbesartanforpreventionofvascularevents activeinvestigators lancet 2006 367 1903 1912 activeinvestigators nengljmed 2009 360 20 2066 2078 active w 6706randomizedpatients trialstopped 6 4 0 2 outcome year 中风 血管事件 主要出血事件 5 3 1 p 0003 p 001 p 53 warfarin clopidogrel asa active a 7554randomizedpatients medianfollow upof3 6years 8 6 4 0 2 outcome year 中风 血管事件 主要出血时间 7 5 3 1 p 01 p 001 p 001 asa clopidogrel asa activew 主要终点卒中非中枢性栓塞 心肌梗死或血管性死亡 年 atriskc a333531492387916oac337132202453911 3 93 year 5 64 year rr 1 45p 0 0002 累计危险比 activew结果 严重出血 atriskc a333531722403914oac337132122423901 2 4 year 2 2 year rr 1 06p 0 67 累计危险比 active试验中风率与风险降低 connollysj etal lancet2006 367 1903 connollysj etal nengljmed2009 360 2066 vka 口服抗凝剂c a 氯吡格雷 阿司匹林 active w受益 应用口服华法令组共发生165件主要终点事件 年风险率3 93 应用asa clopidogrel组共发生234件主要终点事件 年风险率5 60 相对危险性1 4495 cl 1 18 1 76p 0 0003 在预防房颤病人血管事件方面 口服抗凝药要优于氯吡格雷加阿司匹林治疗 换言之 在预防卒中方面 氯吡格雷加阿司匹林不能替代抗凝剂 而两组的出血风险相似 active w结论 active a受益和风险 对于不适合服用vka的病人1000个病人应用asa clopidogrel治疗3年可以减少28个卒中 17致死或致残 6个心肌梗死增加20个 非卒中 严重出血 3致死 对不适合服用vka的高危af病人 氯吡格雷加阿司匹林可以 减少主要血管事件主要是卒中的减少但伴随大出血的增加对大多病人提供重要益处 但增加出血危险 active a结论 cammj oralpresentationatesconaug30th2009 缺血性中风与周围血管栓塞荟萃分析 华法令vs安慰剂华法令vs低剂量华法令华法令vs阿司匹林华法令vs阿司匹林 氯吡格雷华法令vs达比加群150 0 0 3 0 6 0 9 1 2 1 5 1 8 2 0 倾向华法林 倾向其他治疗 esc2010指南 目前指南推荐房颤合并acs和 或pci患者华法林 双联抗血小板治疗 asa 氯吡格雷 bms者4周 des者6 12月 不用华法林增加死亡率和不良心血管事件华法林 asa 氯吡格雷三联治疗严重出血的风险 30天为2 6 4 6 12个月为7 4 10 3 因此三联用药的短期治疗 4周 出血风险可以接受 nste acs合并房颤 nstemi 双联抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 在中高危脑卒中的房颤患者 推荐应用口服抗凝药classiia levelofevidence b esc2010指南 急性期 classiia levelofevidence c 常常双联抗血小板合并应用肝素 无论肝素或lmwh 或比伐卢定和 或iib iiia拮抗剂 考虑到以上措施合并出血风险较高时 可以谨慎停用口服抗凝药 应用比伐卢定或iib iiia拮抗剂时 inr应当 2 acs合并房颤患者推荐首选金属裸支架 des仅限于长病变 小血管 糖尿病等情况下使用 对于平时服用抗凝剂并且栓塞风险较高时 现有有限数据表明 不停用口服抗凝剂而不是桥接肝素的策略可能是必须的 在这种情况下 inr2 3时 桡动脉入路应该是首选 可以减少围术期出血以及由于桥接策略而引起的血栓 栓塞风险 nste acs合并房颤 中 长期抗栓 使用三联抗栓治疗 阿司匹林 氯吡格雷 华法林 3 6月 低出血风险患者时间更长 注意 保持inr在2 0 2 5 对于心血管血栓风险较高 如timi或grace积分较高 的患者 应长期应用华法林联合阿司匹林或氯吡格雷 加上质子泵阻滞剂12个月classiia levelofevidence c nste acs合并房颤 stemi合并房颤 stemi急性期 经常给予阿司匹林 氯吡格雷和肝素治疗 在血栓负荷过重患者 可加用iib iiia拮抗剂 作为肝素和iib iiia拮抗剂的替代措施 可以应用比伐卢定 鼓励血栓抽吸装置的应用考虑到以上措施合并出血风险较高时 可以谨慎停用口服抗凝药 应用比伐卢定或iib iiia拮抗剂时 inr应当 2 除非在紧急救命情况下 classiia levelofc esc2010指南 stemi急性期 围术期肝素应当根据act调整 加用iib iiia拮抗剂时act200 250s 未用iib iiia拮抗剂250 300s classiia levelofevidence c为了避免出血 桡动脉入路可能是最佳选择 也取决于术者的经验 classiia levelofevidence b stemi合并房颤 中 长期抗栓 使用三联抗栓治疗 阿司匹林 氯吡格雷 华法林 3 6月 低出血风险患者时间更