特殊人群的合理用药妊娠期篇.ppt

特殊人群的合理用药 妊娠期篇 这里添加标题 妊娠期是妇女一生中的特殊时期 我们应了解这一时期母体及胎儿的药代动力学特征 掌握药物对胎儿可能造成的影响 把握好妊娠期用药的原则 为合理用药提供科学依据 前言 目录 妊娠期的药动学 药物对胎儿的影响 妊娠期合理用药的原则 妊娠期用药指导 第一部分妊娠期的药动学 这里添加标题 第一部分妊娠期的药动学 1 母体药动学 1 1药物的吸收 妊娠时胃酸分泌减少 胃肠活动减弱 使口服药物吸收减慢 达峰时间推后 生物利用度下降 早孕呕吐也是影响药物吸收的原因 如需药物快速发挥作用 应当采用注射给药 妊娠晚期血流动力学发生改变 可能影响皮下或肌肉注射药物的吸收 这里添加标题 第一部分妊娠期的药动学 1 2药物的分布 妊娠期孕妇血浆容积增加约50 体重平均增长10 20kg 体液总量平均增加8L 细胞外液增加约1 5L 故妊娠期药物分布容积明显增加 一般而言 用药剂量相同时 孕妇的血药浓度低于非孕妇 这一影响如果没有其他药代动力学变化补偿 则妊娠期药物需要量应高于非妊娠期 这里添加标题 第一部分妊娠期的药动学 1 2药物的分布 妊娠期生成白蛋白的速度加快 但因血容量增加 使血浆白蛋白浓度降低 妊娠期很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据 蛋白结合能力下降 使药物游离部分增多 而药物被肝代谢及肾消除量增多 并能经胎盘输送给胎儿 因而在考虑药物作用时 应兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例 这里添加标题 第一部分妊娠期的药动学 1 3药物的消除 妊娠期由于激素分泌改变 药物的代谢也会受到影响 这种影响比较复杂 不同的药物可能产生不同的结果 如代谢增加 降低或不变 但目前尚无定论 妊娠期肾血流量增加25 50 肾小球滤过率持续增加50 多种药物尤其是主要经肾排泄的药物在妊娠期消除加快 但由于仰卧位时肾血流量减少 故分娩期药物由肾排出减缓 这里添加标题 第一部分妊娠期的药动学 2 胎儿药动学 2 1药物的吸收 药物除可经胎盘转运进入胎儿体内外 还可经羊膜转运进入羊水 被胎儿吞饮进入胃肠道吸收 同时通过胎儿肾排泄的药物也蓄积在羊水中 这些药物又可被胎儿吸收形成羊水肠道循环 2 2药物的分布 胎儿与新生儿或成人相比有较高比例的体内水分和较低的脂肪量 因而对亲水性物质有较大的分布容积 而对亲脂性物质分布容积较小 这里添加标题 第一部分妊娠期的药动学 2 2药物的分布 胎儿不同器官药物分布量不同 由于肝血流量大 因此肝内药物分布较多 药物浓度高 胎儿的一部分脐静脉血可绕过肝 直接进入心房 使药物经肝代谢减少 加之胎儿的血脑屏障较差 使得药物易进入心脏和中枢神经系统 一般来说 药物与胎儿血浆蛋白的结合率低于母体 故在胎儿体内游离型的药物比例高 易进入组织 这里添加标题 第一部分妊娠期的药动学 2 3药物的代谢 胎儿几乎在所有的发育阶段都能代谢药物 代谢主要在肝进行 其他组织如肾上腺 胎盘和肾也会有代谢药物的酶 与成年人相比 胎儿肝代谢药物的能力低 仅为成年人肝药物代谢酶水平的30 50 所以胎儿体内药物浓度较母体高 第一部分妊娠期的药动学 胎儿肝细胞缺乏催化葡萄糖醛酸苷类生成的酶 因此胎儿对药物的解毒能力很差 但其他结合反应如与甘氨酸 谷氨酸的结合活性以及环氧化物与谷胱甘肽的反应活性与成年人相似 与成年人相比 胎儿肝外代谢所起的作用较大 主要发生在肾上腺和胎盘 胎盘含有大量药物代谢酶 对多种内源性物质及外来物质的代谢起着重要作用 胎儿的肾上腺相对比成年人大 且具有很高的细胞色素P450酶活性 对甾体激素类药物的生物转化起着极为重要的作用 这里添加标题 第一部分妊娠期的药动学 多数药物在胎儿体内经过代谢活性降低 但值得注意的是有的药物在体内的转化会形成有害的代谢物 例如苯妥英钠的肝微粒体酶代谢产物对羟基苯妥英钠可干扰叶酸代谢 竞争核酸合成系统而产生致畸作用 这里添加标题 第一部分妊娠期的药动学 2 4药物的排泄 胎儿唯一的排泄途径是经过胎盘 羊水是胎儿自身的 体外 环境 当药物或其代谢物在胎儿体内的浓度逐渐升高 又可被转运回母体 经母体排泄 妊娠晚期 胎儿肾结构和功能虽基本成熟 但并不是十分有效的排泄途径 因为经肾排泄的药物或代谢物转入羊水又多被胎儿吞咽再吸收 值得注意的是水溶性大的物质较难通过胎盘屏障 由胎儿向母体的转运亦慢 引起致畸悲剧的反应停就是由于形成水溶性代谢物在胎儿体内蓄积造成伤害 第二部分药物对胎儿的影响 这里添加标题 第二部分药物对胎儿的影响 药物对胎儿的影响有正反两种作用 一是妊娠期间孕妇用药可能危害胎儿 二是药物可用来防治宫内胎儿疾病 胎儿对药物的敏感性在妊娠不同阶段差异非常大 因而药物的效应及毒性也各异 在临床用药中 要特别慎重地评估药品对胎儿可能造成的各种影响 权衡利弊 以减少可能引起的不良后果 这里添加标题 第二部分药物对胎儿的影响 1 妊娠期用药与致畸性 1 1用药与致畸的关系 考虑药物是否影响胎儿生长发育 首先应考虑用药时期的孕 胎 龄 其次要考虑药物剂量及用药时间长短 药物的毒性 物理化学等因素 根据胎儿发育将妊娠分为三个时期 胚芽生成期 胚胎期 胎儿期 其中胚胎期是器官形成阶段 胚胎期对于胚胎发育是最关键的时期 严重的形态异常 畸形主要发生在胚胎期 这里添加标题 第二部分药物对胎儿的影响 1 1用药与致畸的关系 妊娠晚期用药 虽然不能致胎儿严重形态异常 但是有些药物对胎儿有不良影响 例如四环素在妊娠24周后用药使乳齿呈黄褐色 有些药物致畸不表现在新生儿期 而是在若干年后甚至20多年后才显示出来 如妊娠期用己烯雌酚能引发阴道腺癌 但到生育年龄才明显地表现出来 1 2已知的致畸药物 酒精 沙利度胺 反应停 一些叶酸拮抗剂 如甲氨蝶呤 维生素A同质异构物及几种性甾体激素 如己烯雌酚 炔诺酮 等 这里添加标题 第二部分药物对胎儿的影响 2 临床已使用的用于胎儿的药物治疗 应用肾上腺皮质激素促进胎儿肺分泌表面活性物 促进胎儿肺成熟 预防早产儿呼吸窘迫综合征和透明膜病 孕妇口服地塞米松可抑制胎儿的肾上腺皮质增生 预防患先天性肾上腺皮质增生的女婴外阴男性化 静脉给予孕妇维生素B12 可治疗甲基丙二酸血症 减少畸形发生率 妊娠时期给予多种维生素如维生素B12 叶酸等可减少神经管缺陷的发生 地高辛治疗胎儿心律不齐 第三部分妊娠期合理用药的原则 这里添加标题 第三部分妊娠期合理用药的原则 妊娠期妇女常因一些异常情况或疾病需要用药治疗 据统计平均每个妊娠妇女在妊娠期间服用过3 4种药物 孕妇用药对胎儿的影响随药物的种类而有差别 许多药物可以自由地通过胎盘 有些药物可能会引起胎儿发育异常 甚至造成胎儿畸形 故原则上孕期孕妇最好不用药 这里添加标题 第三部分妊娠期合理用药的原则 若需要用药 则应遵循以下原则 1 用药治疗必须有明确的指征和适应证 既不能滥用 也不能有病不用 孕妇的疾病同样会影响胎儿 如非必要尽量不用 必须用药时要权衡利弊后再给药 2 采用对于药物代谢有清楚说明的药物和已证明药物对灵长目动物胚胎无害的药物 尽量避免使用新药及未确定对人体胚胎是否有害的药物 3 开具药品时需清楚地了解妊娠周数 尽量避免胚胎期服用药物 最好能在妊娠足4个月以后开始用药并选用适当的剂量和用药时间 这里添加标题 第三部分妊娠期合理用药的原则 4 孕妇看病就诊时 应告诉医生自己已怀孕和妊娠时间 而任何一位医生在对育龄妇女问病时都应询问末次月经及受孕情况 5 可用可不用的药物应尽量不用或少用 尤其是在妊娠的头3个月 能不用的药或暂时可停用的药物 应考虑不用或暂停使用 6 严格掌握用药剂量和疗程 坚持合理用药 病情控制后及时停药 7 当两种以上的药物有相同或相似的疗效时 就考虑选用对胎儿危害较小的药物 这里添加标题 第三部分妊娠期合理用药的原则 8 已肯定的致畸药物禁止使用 如孕妇病情危重 则慎重权衡利弊后 方可考虑使用 9 能单独用药就避免联合用药 能用结论比较肯定的药物就不用比较新的药 10 禁止在孕期用试验性用药 包括妊娠试验用药 第四部分妊娠期用药指导 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 1 西药 药物妊娠毒性分级 1 1A级 在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险 并在中 晚期妊娠中亦无危险的证据 可能对胎儿的伤害极小 代表药物 各种水溶性维生素 正常剂量的维生素A 枸橼酸钾 氯化钾等 1 2B级 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险性但无孕妇的对照组 或对动物生殖试验显示有副反应 较不育为轻 但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其不良反应 并在中 晚期妊娠中亦无危险的证据 代表药物 多数青霉素类及头孢菌素类 红霉素 克林霉素 阿卡波糖 对乙酰氨基酚 法莫替丁 泮托拉唑等 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 1 3C级 在动物研究中证实对胎儿有不良反应 致畸或使胚胎致死或其他 但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料 药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 代表药物 阿米卡星 万古霉素 氧氟沙星 莫西沙星 更昔洛韦 格列吡嗪 奥美拉唑 多潘立酮 氨氯地平等 1 2D级 对人类胎儿的危险有肯定的证据 仅在对孕妇肯定有利时 方予应用 如生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效 代表药物 伏立康唑 妥布霉素 链霉素 甲巯咪唑 缬沙坦氨氯地平 卡马西平 卡托普利 依那普利 比索洛尔 美托洛尔在妊娠中晚期使用时 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 1 5X级 动物或人的研究中已证实可使胎儿异常 或基于人类的经验知其对胎儿有危险 对人或对两者均有害 而且该药物对孕妇的应用危险明显大于其益处 禁用于已妊娠或将妊娠的妇女 代表药物 多数他汀类降脂药 利巴韦林 米非司酮 炔诺酮 缩宫素 非那雄胺 戈舍瑞林 沙利度胺 华法林 甲氨蝶呤 米索前列醇 碘甘油等 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 2 中药制剂 2 1中药饮片的禁用品种 忌活血破气 滑利攻下 芳香渗透 大热有毒之品 活血破气类 因 血活 可使血液循环加速 迫血随气行 气乱则无力固胎 如桃仁 红花 三棱 莪术 泽兰 苏木 刘寄奴 益母草 牛漆 水蛭 虻虫 乳香 没药等 滑利攻下类 此类药物多具通利小便 泻下通府的作用 有伤阴耗气之弊 阴伤则胎失所养 气耗则胎失固摄 胎儿易下坠 如滑石 冬葵子 甘遂 大戟 芫花 薏苡根 巴豆 牵牛子 木通等 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 大辛大热类 辛热而燥 辛热走窜迫血妄行 燥能伤津 对胎儿不利 且多有不同程度的毒性 有堕胎之弊 如附子 肉桂 川乌 草乌等 芳香渗透类 多辛温香躁 有疏通气机的作用 气行则血行 以致迫胎外出 如麝香 草果 丁香 降香等 有毒之品 有直接伤胎 腐胎之作用 当严禁使用 如螈青 斑蝥 天雄 乌头 附子 野葛 水银 巴豆 芫花 大戟 硇砂 地胆 红砒 白砒 水蛭 虻虫 蜈蚣 雄黄 雌黄 牵牛子 干漆 鳖爪甲 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 2 2中成药的禁用 慎用品种 活血祛瘀 理血通络 止血功效的中成药 七厘散 小金丹 虎杖片 脑血栓宁 云南白药 三七片等 容易导致孕妇发生流产 清热解毒 泻火 燥湿功效的中成药 如六神丸在怀孕早期服用可引发胎儿畸形 孕后期服用则容易导致儿童智力低下 含有牛黄等成分的中成药 如牛黄解毒片 败毒膏 消炎解毒丸等 容易引起孕妇流产 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 祛风 散寒 除湿止痛功效的中成药 如虎骨木瓜丸 由于其中的牛膝具有活血作用 川乌药性辛热 容易引起胎儿发育障碍 类似的中成药 还有大小活络丸 天麻丸 虎骨追风酒 华佗再造丸 伤湿去痛膏等 消食导滞 消痞化积作用的中成药 如槟榔四消丸 九制大黄丸 清胃中和丸 香砂养胃丸 大山楂丸等 都具有活血 行气 攻下之效 容易导致孕妇流产 疏畅气机 降气行气功效的中成药 如木香顺气丸 气滞胃痛冲剂 开胸顺气丸 十香止痛丸等 因下气破气 行气解郁力强而成为孕妇的禁忌药 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 开窍醒脑功效的中成药 如冠心苏合丸 苏冰滴丸 安宫牛黄丸 行军散等 润肠通便功效的中成药 如十枣丸 舟车丸 麻仁丸 润肠丸等 有损胎气 容易引起孕妇流产 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 2 3妊娠期可以使用的中药方剂 孕妇感冒 虚证可用桂枝汤 香苏散 实证用葛根汤 重症用麻黄汤 孕妇呕吐 可用小半夏加茯苓汤 半夏厚朴汤 半夏泻心汤及五苓散 有精神烦躁及精神症状者 可用半夏厚朴汤 因以上四种药均含半夏 不可长期使用 有大量水样呕吐者用五苓散 妊娠中毒症 基本以饮食疗法 降压利尿治疗为主 以减少子宫的灌流量 按病情可用中药当归芍药散 五苓散 防己黄芪汤等 可单用或与西药合用 这里添加标题 第四部分妊娠期用药指导 妊娠贫血 妊娠中全血量应增加30 40 否则容易发生贫血 因为水滞留造成血虚 用当归芍药散可利水及补血 还可用归脾汤 同时补充