左力-血液透析中的急性并发症

血液透析中的急性并发症 左力北京大学第一医院肾内科 100034 1 BeijingESRDRegistration 血液透析中的急性并发症 概述失衡综合征首次使用综合征高血压低血压破膜空气栓塞溶血总结 BeijingESRDRegistration 2 中国医学协会血液净化中心管理分会 BeijingESRDRegistration 3 北京市血液透析现状 BeijingESRDRegistration 4 河南省血液透析现状 透析室工作人员超过1000人护士613人 专职工程师13人2007年底4786病人2008年新进入4110病人2008年底存5723病人 BeijingESRDRegistration 5 透析中急性并发症发生率高 几乎每个病人都发生过直接导致透析质量下降甚至危及患者生命 BeijingESRDRegistration 6 血液透析中的急性并发症 概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结 BeijingESRDRegistration 7 2020 4 12 低血压 8 主诉 65岁 F3月来透析中经常发生低血压 2020 4 12 低血压 9 现病史 20年前 因头痛发现高血压 180 105头痛时使用降压药当时尿量和血肌酐正常 2020 4 12 低血压 10 CKD一体化治疗 KI 2007 doi 10 1038 sj ki 5002343 2020 4 12 低血压 11 现病史 5年前 乏力 呼吸困难血压210 110Hb70g LCcr19 5 2020 4 12 低血压 12 CKD诊断 原发性高血压高血压肾病肾性贫血慢性肾肾脏病IV期 2020 4 12 低血压 13 CKD一体化治疗 2020 4 12 低血压 14 进一步应当进行的检查 电解质碳酸氢根钙 磷铁蛋白全段PTH其它 2020 4 12 低血压 15 检查结果 电解质 KNaCl正常碳酸氢根 18钙 磷 8 1 7 2 58 3全段PTH 150pg mL铁蛋白 120ng mL 血清铁 14ug dL TIBC 100ug dL Tsat 14 其它 2020 4 12 低血压 16 治疗 降压药一般降压药ACEi 治疗贫血EPO铁剂治疗骨病磷结合剂活性维生素D 治疗酸中毒 2020 4 12 低血压 17 ACEi在CKDIV期的应用 NEnglJMed2006 354 131 140 2020 4 12 低血压 18 是否开始使用VitD 2020 4 12 低血压 19 现病史 2年前 Ccr4 5 开始血液透析4Hr 次 3 周BFR 250 DFR 500Fresenius4008E F6反渗水 碳酸氢盐透析液透析液温度36 5 Na K和Ca浓度分别为138 3 0和1 5 2020 4 12 低血压 20 现病史 1年前 无尿 逐渐开始脱水 每次2 0 2 5Kg透析前血压120 130 60 706月前停用所有降压药物 2020 4 12 低血压 21 现病史 6月来 6月前开始间断出现透析中症状性低血压 2020 4 12 低血压 22 现病史 3月来 透析前血压110 70每次透析脱水2 0 2 5Kg透析中低血压出现频繁27 3680 90 50 60 2020 4 12 低血压 23 既往史和家族史 无心脏病史父亲有高血压病 70岁死于心肌梗塞 2020 4 12 低血压 24 体格检查 身高160cm 透析后体重60Kg卧位血压112 67 HR72立位血压90 60 HR80双肺清 无干湿性罗音心界扩大 心律齐腹部查体 双下肢水肿 2020 4 12 低血压 25 实验室检查 Hb121 尿素21 4 肌酐782Alb39 5Ca2 4 P1 9 56 5K5 2 Na140 Cl98HCO3 25iPTH 500pg mLUCG LVH LVEF56 舒张功能障碍 2020 4 12 低血压 26 诊断 原发性高血压病史左心室肥厚心脏扩大窦性心律慢性肾脏病V期肾性贫血血液透析透析中低血压 2020 4 12 低血压 27 治疗 低温透析米多君2 5mg透析前30分钟服用 中华肾脏病杂志2005 21 81 84 2020 4 12 低血压 28 讨论 2020 4 12 低血压 29 什么叫透析中低血压 SBP 100或SBP下降超过30 可伴或不伴症状出现于20 50 的透析治疗中影响透析充分性和病人生活质量 2020 4 12 低血压 30 本例病人IDH的原因 2020 4 12 低血压 31 决定血压的三大要素 容量心输出量外周血管阻力 2020 4 12 低血压 32 鉴别诊断 干体重低于实际干体重 UF 3 BW 2 5 60 BV 7 自主功能神经异常 体位性低血压心脏问题 心脏扩大 舒张功能不全 射血分数56 2020 4 12 低血压 33 血容量 体重增长 干体重过低 白蛋白 再充盈 2020 4 12 低血压 34 血容量监测 2020 4 12 低血压 35 心脏功能 1年来血压逐渐下降LVEF 可能能从强心药获益但同时LVH 舒张功能 2020 4 12 低血压 36 尿毒症患者心肌舒张功能障碍 2020 4 12 低血压 37 尿素症毒素对Na KATPase的作用 KI 2002 61 2367 2376 2020 4 12 低血压 38 尿毒症毒素对心肌舒张性能的影响 KI 2002 61 2367 2376 2020 4 12 低血压 39 外周血管阻力 体位性低血压容量外周血管阻力 2020 4 12 低血压 40 透析中低血压的治疗 2020 4 12 低血压 41 容量管理 透析间期的体重增长合理的干体重血容量监测生物电阻抗下腔静脉宽度生物标记 中国血液净化2006 5 328 331 2020 4 12 低血压 42 可调钠 可调超滤 NDT2006 21 3231 3237 2020 4 12 低血压 43 低温透析 心肌收缩力 血管活性物质和交感神经活性 NO合成 KidneyInt1992 41 961 965ASAIOJ1994 40 M678 682Nephron2000 84 284 286 2020 4 12 低血压 44 盐酸米多君 甘氨酸 2020 4 12 低血压 45 米多君 盐酸米多君是选择性 1受体激动剂 用于治疗交感神经性低血压口服吸收迅速 生物利用度93 小肠代谢 活性代谢产物脱甘氨酸米多君透析中半衰期1 5 3 0Hr 不影响透后血压非透析日半衰期9Hr其机制主要是通过收缩小动静脉 减少静脉容量 增加回心血量 2020 4 12 低血压 46 结论 透析病人低血压 平时低血压透析中低血压容量心脏外周血管阻力 血液透析中的急性并发症 概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结 BeijingESRDRegistration 47 概述 发生率约7 系由脑水肿所导致的以不同程度的神经系统症状为特征的临床综合征高危因素新病人特别是BUN 175mg dLor60mmol L者严重酸中毒老年or儿童合并中枢神经系统疾病者 发病机制 脑细胞内外BUN浓度的变化脑细胞间Ph降低 脑水肿 临床表现 典型表现透析过程中或透析后发生早期症状包括头痛 恶心 定向力障碍 烦躁 视物模糊和共济失调 asterixis 病情进一步发展 可出现意识模糊 抽搐 昏迷 甚至死亡等 其他 肌肉痉挛 厌食 头晕 鉴别诊断 尿毒症硬膜下血肿代谢紊乱 低钠血症 低血糖 药物相关性脑病硬水综合征 防治 预防新病人 诱导透析 短时 低血流速 150 250ml min 小面积透析器严重水负荷过重者 单超 短时透析 或CAPD对于高危病人 BUN 150to200mg dL 可予phenytoin 首剂1000mg 以后300mg day直至尿毒症得到控制 和 或透析时静脉滴注甘露醇12 5g 小时 治疗自限性 数小时后缓解 重症病人 23 高渗盐水5mL或12 5g甘露醇 血液透析中的急性并发症 概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结 BeijingESRDRegistration 53 首次使用综合征 血液透析中的急性并发症 概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结 BeijingESRDRegistration 55 透析中高血压原因 根据血压产生机制 透析中出现的高血压与下列因素有关 容量负荷 滞后现象心肌收缩力升高外周血管张力升高药物清除 BeijingESRDRegistration 56 防治透析中高血压 充分透析 次数 时间 血流速 病人教育 高通量透析容量管理降压药物管理外周血管张力管理心肌收缩力管理洋地黄样物质的清除选择合适的透析液处方 BeijingESRDRegistration 57 血液透析中的急性并发症 概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结 BeijingESRDRegistration 58 漏血 漏血检测是利用测量透析液管路里的透光强度来实现的 光束穿过透析废液照射到光敏管上 如果废液里混有血液 则透光减弱 光电效应改变后引发报警 实现监测目的 造成漏血报警的因素 破膜透析液中有空气或透析液污染废液管路污染元件损坏或电路工作点漂移 故障表现及排查方法 临床表现 以防血液进一步丢失 用光电管检测漏血量的敏感度为0 4 0 5ml L 与此相关的血红蛋白浓度为70mg L 应对措施 停止透析 为了避免血液污染 则不应回血 及时撤掉旧的透析器及透析管路 是否回输血液应根据跨膜压 TMP 的变化 如果TMP在0以上说明破膜较小 膜内仍为正压 透析液不会进入膜内 可回输血液 如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险 宁可废弃血液而不应还输给患者 按照血液透析常规重新使用新的透析管路及透析器开始透析治疗 保留旧透析器 并认真分析破膜的原因 汲取教训 预防措施 监测跨膜压选择可靠的透析器避免过度复用抗凝方案调整 减少凝血危险 血液透析中的急性并发症 概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结 BeijingESRDRegistration 65 临床表现 症状 与病人的体位有关座位 首先出现意识丧失 抽搐卧位 呼吸困难 咳嗽 胸闷 严重者出现心脑功能障碍 防治 治疗夹闭管路停血泵病人采取左侧卧位 头胸朝下 吸氧预防确保透析机各监测系统功能正常按照操作规范进行血透治疗 血液透析中的急性并发症 概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结 BeijingESRDRegistration 68 溶血的原因 透析液温度过高由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低 低渗血症透析用水中甲醛 漂白粉 硝酸盐 铜等物质超标 机械因素 红细胞在透析管路内损伤 血泵 管路打折 溶血的诊断线索 静脉血路中血液呈葡萄酒色病人出现胸痛 气短 和 或背痛红细胞压积下降血浆变成粉红色 处理 立即停止透析夹闭管路 不回血 以免发生高血钾对症治疗查找原因住院观察 血液透析中的急性