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小儿肺炎 同济大学附属同济医院儿科魏东 精 1 小儿肺炎 pneumonia 肺炎是由不同病原体或其他因素 吸入或过敏反应等 所致的肺部炎症发热 咳嗽 气促 呼吸困难 肺部细湿罗音重者累及其他系统小儿肺炎为我国小儿第一位死亡原因 精 2 分类病理分类 大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎毛细支气管肺炎 精 3 病因分类 病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎细菌性肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染性肺炎 精 4 病程分类 急性肺炎 病程3个月 精 5 病情分类 轻症 重症 精 6 临床表现典型与否 典型性肺炎非典型性肺炎 精 7 发生肺炎的地点 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia VAP 院内获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 精 8 支气管肺炎 bronchopneumonia 精 9 病因 病毒 呼吸道合胞病毒 偏肺病毒 腺病毒 流感病毒和副流感病毒等细菌 肺炎链球菌最为多见 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌等肺炎支原体 衣原体 精 10 AvirusimagefromtheInternationalCommitteeonTaxonomyofViruses inTheBigPictureBooko 精 11 SARS 精 12 Transmissionelectronmicrographofadenovirus ImagecourtesyoftheUSCentersforDiseaseControl 精 13 肺炎链球菌纯培养的镜下形态 革兰染色 肺炎链球菌 俗称肺炎球菌 革兰阳性 呈矛头状 成双或链状排列 有荚膜 在痰标本中大多数成双排列 精 14 肺炎支原体 精 15 病理 肺泡炎症为主肺泡毛细血管扩张充血肺泡壁水肿肺泡内有大量中性粒细胞 红细胞 纤维素渗出液及细菌支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻融合成片 肺气肿 肺不张 精 16 间质性肺炎 精 17 肺呼吸道合胞体病毒肺炎插图显示一个典型的巨细胞 形状为圆形 带有粉红色胞质包涵体 精 18 SputumGramstainfromapatientwithapneumococcalpneumonia Notethenumerouspolymorphonuclear 精 19 Pneumonia community acquired GramstainshowingStreptococcuspneumoniae 精 20 Pneumonia community acquired GramstainshowingHaemophilusinfluenzae 精 21 Pneumonia community acquired GramstainshowingMoraxellacatarrhalis 精 22 肺吸入性肺炎 高倍镜高倍镜下 可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应 精 23 病理生理 一 呼吸功能不全 肺炎 肺泡壁增厚 弥散阻力增加支气管粘膜充血 水肿及分泌物潴留管腔狭窄通气和换气 PaO2 PaCO2 精 24 二 循环系统 病原体和毒素侵袭心肌 中毒性心肌炎 心衰缺氧 肺小动脉收缩 肺动脉高压右心负荷 心衰 精 25 三 中枢神经系统 PaCO2 脑脊液PH值 脑脊液H 血管扩张 颅高压病原体毒素 脑细胞 血管透性 颅高压PaO2 无氧代谢 乳酸 ATP Na K泵功能 脑细胞内钠水潴留 脑水肿 精 26 四 消化系统 低氧 毒素 胃肠黏膜损伤 黏膜糜烂 出血 应急性溃疡胃肠功能紊乱 厌食 呕吐 腹胀 腹泻 中毒性肠麻痹 精 27 五 内环境紊乱 PaO2 PaCO2 肾小动脉痉挛 水钠储留ADH分泌 细胞渗透性 Na泵功能 Na进入细胞内 稀释性低钠血症吐 泻 摄入 Na摄入 排出 脱水 缺钠性低钠血症 精 28 五 内环境紊乱 PaO2 高热 进食 吐泻 无氧代谢 产酸 代酸气道阻塞 PaCO2 呼酸5 H H 到细胞内K 到细胞外 血钾 吐 泻 摄入 血钾 精 29 临床表现 一 呼吸系统症状 发烧咳嗽气促 呼吸困难肺部固定湿罗音 精 30 一 呼吸系统症状 呼衰 诊断依据临床表现 呼吸困难 紫绀 心血管和神经系改变血气诊断标准 型呼衰 Po2 6 67Kpa 50mmHg 型呼衰 Po2 6 67Kpa 50mmHg 6 67Kpa 50mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 33 3Kpa 250mmHg 精 31 一 呼吸系统症状 呼衰 A a DO2 PAO2 PaO2 PIO2 PaCO2 R PaO2 A a DO2 15mmHg 肺内分流 弥散障碍 V Q比列失调PaCO2 PaO2140mmHg 不吸氧 可能技术误差 精 32 二 循环系统症状 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准 心率突然超过180次 分或已超过200次 分 呼吸突然加快 超过60次 分 突然极度烦躁不安 明显发绀 面色苍灰 指 趾 甲微循环再充盈时间延长 尿少或无尿 心音低钝 或有奔马律 颈静脉怒张肝脏迅速增大 颜面 眼睑或下肢水肿 精 33 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准 若出现前1 4项者可疑心衰吸氧镇静20 30分钟缓解可排除不缓解或出现6项可诊断5项出现可确诊 精 34 三 神经系统症状 1 烦躁 嗜睡8小时以上 两眼上翻 凝视 斜视2 球结膜水肿3 昏迷 昏睡 反复惊厥 除低钙 高热惊厥 4 瞳孔改变 对光反射迟钝或消失5 中枢性呼吸节律不齐 紊乱或暂停6 脑脊液检查 压力增高外 余正常1 2项出现示脑水肿 伴其他1项以上者可确诊 精 35 四 抗利尿激素分泌异常综合症 SIADH 诊断标准血钠 130mmol L 血渗透压 275mosm Kg肾脏排钠增加 尿钠 20mmol L临床上无血容量不足 皮肤弹性正常尿渗透克分子浓度高于血肾功能正常肾上腺皮质功能正常ADH升高 精 36 五 稀释性低钠血症 诊断标准ADH不升高 余同SIADH 精 37 六 酸碱平衡紊乱 呼酸 改善通气呼酸伴代酸 改善通气基础上用碱乳酸酸中毒血乳酸 4mmol LPH低 不能用PaCO2增高解释HCO3 减少除外其他代酸70 vs20 精 38 六 酸碱平衡紊乱 阴离子间隙 aniongap AG 高AG酸中毒 15mmol L 高乳酸 改善通气循环正常AG酸中毒 6 15mmol L 胃肠道丢失HCO3 肾小管酸中毒 补碱 精 39 七 消化系统症状 食欲下降 呕吐 腹泻 腹胀严重者呕吐物为咖啡色或便血 肠鸣音消失 中毒性肠麻痹 以及中毒性肝炎 精 40 八 微循环障碍 休克或DIC 精神萎靡或烦躁不安面色苍白四肢发凉皮肤花纹尿少或无尿血压下降 脉速而弱皮肤粘膜及胃肠道出血毛细血管再充盈时间延长 眼底动脉痉挛 精 41 并发症 脓胸脓气胸肺大疱 精 42 EmpyemacausedbyStreptococcuspneumoniae Anteroposteriorfilm CourtesyofR Duperval 脓胸 精 43 Bacterialpneumonia Bilateralairspaceinfiltrationsecondarytocommunity acquiredpneumonia subs 气胸 精 44 Thispatientdevelopedalefttensionpneumothoraxduringtreatmentofaseverepneumonia Notethe 张力性气胸 精 45 Pneumoniawithmultiplepneumatoceles 肺大泡 精 46 实验室检查 一 病原学检查 细菌培养病毒分离病原特异性抗原或抗体检测 精 47 二 外周血检查 WBC 细菌感染WBC总数及分数增高 病毒感染WBC正常或降低CRP 细菌感染CRP增高 非细菌感染CRP增高不明显 精 48 X线检查 早期双肺纹理增粗以后出现小点片状阴影 以双肺下野 中内带及心膈旁居多 可伴肺不张或肺气肿 精 49 Pneumonia viral Right middle lobeinfiltrateina2 month oldboywithpneumoniaduetorespirator 精 50 支气管肺炎 精 51 Pneumococcalpneumoniacomplicatedbylungnecrosisandabscessformation 精 52 Lobarconsolidationwithpneumococcalpneumonia Posteroanteriorfilm CourtesyofR Duperval MD 精 53 Chestradiographofachildwithsevereadenoviralpneumoniaasaninfant Thechild 精 54 诊断 临床表现结合X线胸片可诊断 精 55 鉴别诊断 支气管炎肺结核支气管异物支气管哮喘 精 56 治疗 采取合理的综合措施积极控制感染保持呼吸道通畅 纠正缺氧防治并发症增强机体抵抗力以促进康复 精 57 一 一般治疗 保持空气流通 室温维持在20 左右 湿度以60 为宜 给予足量的维生素和蛋白质 经常饮水及少量多次进食 保持呼吸道通畅呼吸道隔离 精 58 二 抗生素治疗 适应症 用于细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎 用药原则 敏感早期肺组织渗透性强足量 足疗程 重症联合静脉给药 精 59 二 抗生素治疗 疗程体温正常后5 7天 临床症状基本消失后3天 支原体 衣原体感染至少2 3周 金葡菌感染体温正常后继续用2 3周 总疗程6周 精 60 三 抗病毒药物治疗 病毒唑 利巴伟林 干扰素等 精 61 四 对症治疗 1 祛痰止咳 祛痰剂 复方甘草合剂 10 氯化胺溶液 吐根糖浆等 超声雾化吸入干咳影响睡眠和饮食者 可服用镇咳剂 精 62 2 氧气疗法 鼻导管 0 5 1L min FiO2 40 面罩 2 4L min FiO250 60 头罩或氧帐给氧人工机械通气 精 63 3 镇静 烦躁不安小儿镇静剂 氯丙嗪与异丙嗪合剂 每次0 5 1mg kg肌注 或5 水合氯醛1ml kg 次 灌肠或口服 二者可交替使用注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用 及时吸痰防止气道阻塞 精 64 4 利尿 浮肿 尿少 速尿0 5 1mg kg 次 防治水肿 减轻心脏前负荷 精 65 5 抗心衰治疗 原则 镇静吸氧利尿强心改善微循环 精 66 5 抗心衰治疗 洋地黄制剂 毒毛旋花子甙K 饱和量0 007 0 01mg kg 缓慢静脉注射 12小时后可重复一次西地兰 饱和量2岁以下0 03 0 04mg kg 2岁以上为0 02 0 03mg kg 分次给予首次给饱和量的1 2 余量分2次 每隔4 6小时给药1次 可肌内注射或缓慢静脉注射 精 67 5 抗心衰治疗 洋地黄制剂 地高辛 饱和量0 04 0 06mg kg 首次给饱和量的1 2 余量分2次 每隔4 6小时给药1次 可肌内注射或缓慢静脉注射注意 不宜同时静脉应用钙剂 若合并低钙抽搐必需使用钙剂时 两药至少应相隔4 6小 精 68 6 退热 物理降温药物冬眠 精 69 7 腹胀 补钾胃肠减压Regitine 0 3 05mg Kg 次 精 70 五 肾上腺皮质激素的应用 中毒症状明显严重喘息或呼衰中毒性休克 中毒性脑病 脑水肿 中毒性心肌炎胸膜有渗出在应用足量抗生素的同时 可加用激素治疗 精 71 几种不同病原菌肺炎的特点 精 72 一 腺病毒肺炎 病原 3 7型腺病毒最常见 好发季节 冬春季好发年龄 6个月 2岁 病变 支气管 肺泡间质炎 重者融合 坏死 精 73 一 腺病毒肺炎 临床特点 起病急体温 高热 呈稽留热全身中毒症状重咳嗽 呼吸困难 发绀明显 肺部体征出现较晚 发烧3 4天后才出现肺部湿罗音 肺实变体征 易发生呼吸衰竭 心力衰竭 中毒性脑病等 精 74 一 腺病毒肺炎 X线胸片 较体征出现早 大小不等片影或大片影 伴肺气肿病灶吸收慢 精 75 二 合胞病毒肺炎 病原 合胞病毒多见 好发季节 冬春季 好发年龄 2岁以内 尤其6个月以内多见病变 毛细支气管炎性渗出 水肿 精 76 二 合胞病毒肺炎 临床特点 1 起病急 2 体温 不规则热 温度在37 38 3 全身中毒症状无或轻 4 以喘憋 呼气性呼吸困难为主 5 双肺可闻及密集喘鸣音及细湿罗音 精 77 二 合胞病毒肺炎 X线胸片 肺纹理增强 双肺透明度增强及小点状阴影 精 78 三 金黄色葡萄球菌肺炎 好发年龄 婴幼儿 新生儿及免疫功能低下者 好发季节 冬春季 病变 广泛出血 坏死 多发肺脓肿 精 79 三 金黄色葡萄球菌肺炎 临床特点 1 发病急 病情重 进展迅速 2 体温 稽留热或驰张高热 3 全身中毒症状重 4 咳嗽 烦躁 呼吸困难明显 精 80 三 金黄色葡萄球菌肺炎 5 肺部体征出现早 双肺可闻及密集湿罗音 或呼吸音减弱 肺实变体征 6 易并发多发肺脓肿 肺大疱 脓胸 脓气胸 及其它部位器官迁移化脓病灶 并导致系统功能障碍 7 皮肤出现各种皮疹 如红色斑丘疹 猩红热样皮 精 81 三 金黄色葡萄球菌肺炎 X线胸片 可见大小不等斑片状阴影 可出现多发小脓肿 肺大疱 脓胸 脓气胸 WBC总数及中性粒细胞均增高 可有核左移 或有中毒颗粒 精 82 四 肺炎支原体肺炎 好发季节 秋 冬季 好发年龄 年长儿 婴幼儿也见增多 病变 肺间质及毛细支气管炎 临床特点 1 起病急 2 体温 不规则热 或驰张高热 自然热程1 4周 精 83 四 肺炎支原体肺炎 3 中毒症状不明显 4 刺激性干咳为其临床特点 以晨起及夜间为重 5 肺部体征不明显或出现较晚 仅为双肺呼吸音粗 或发热3 5天后出现湿罗音或肺实变体征 可伴有胸腔积液 精 84 四 肺炎支原体肺炎 6 其它系统可受累 如消化系统 循环系统 神经系统 血液系统 泌尿系统及皮肤 肌肉 关节等系统 7 用 内酰胺类抗生素治疗无效 精 85 四 肺炎支原体肺炎