怎样正确采集病原微生物标本要点

临床微生物标本的采集与运送潘韶霞 1 给临床感染的诊断提供实验室的依据2 给临床抗感染治疗提供参考3 临床流行病学的调查微生物检验的一个重要功能就是进行细菌耐药监测 以指导临床合理使用抗生素 并制定合理的经验用药方案 临床微生物检验的主要功能 但就目前的现状 要实现上述的功能存在很大的问题1 分离的病原菌的耐药谱不能真正代表病原菌的耐药谱 很多敏感的病原菌没有做培养或没有取到感染部位的标本 2 目前的分离的病原菌的耐药率是远远高于真正的耐药率 目前统计的病原菌耐药率的利用价值很低 所以在制定经验用药方案时缺乏合理的依据 解决方案 1 提高病原微生物的送检率 强调在使用抗生素之前采集标本 2 提高送检标本的质量 3 提高实验室的检测能力 期待明年的耐药数据能真正反映我院病原菌的分布和耐药情况 可以用作经验选药的依据 实验结果的影响因素 检验前因素 检验中因素 检验后因素 常见微生物标本的正确采集 血液和骨髓的采集 痰标本的采集 咽拭子标本的采集 尿液标本的采集 脓 创伤感染标本的采集 穿刺液标本的采集 粪便标本的采集 血液和骨髓的采集 采血的时机 采血的方法 正确的采血量应该是多少 血培养阴 阳性有什么临床意义 什么情况需要做血培养 有不明原因的发热 体温过低等症状 怀疑有菌血症或脓毒症如休克 寒颤等 严重的局部感染 呼吸频率加快等 采集血培养标本的最佳时间 1 有发热等症状时 2 在使用抗生素的情况下 3 怀疑有亚急性心内膜炎时 病例 女性患者 怀疑为亚急性心内膜炎入院 入院后当天连续送三次血培养均为阴性 但临床上有明显的脓毒血症症状 微生物室注意到三次血培养的抽血时间为4pm 6pm和9pm 与主管医生沟通后 建议两小时内连续送三次血培养 结果第二批血培养中有二次为阳性 均培养出草绿色链球菌 亚急性心内膜炎 怀疑有亚急性心内膜炎或导管相关性菌血症时 1 2小时内采集三份血标本 正确的采血方法 采血时的皮肤消毒推荐采用三步消毒法 1 首先用70 酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上 2 然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤 1 2 碘酊30秒或10 碘伏消毒60秒 从穿刺点向外以1 5cm 2cm直径画圈进行消毒 3 最后用70 酒精脱碘 注意对碘过敏的患者 只能用70 酒精消毒 消毒60秒钟 待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血 血养瓶消毒程序 1 用70 酒精或碘溶液 不要使用碘 消毒血培养瓶橡皮塞子 2 酒精作用约60秒 3 在血液注入血培养瓶之前 用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精 然后注入血液 正确的采血量应该是多少 血培养应采集多少次 1 推荐24h内连续采集三次血培养标本 一次血培养约可以检出72 的血流感染 二次约可检出约93 三次约可检出约97 2 如果培养48h以后为阴性 若临床怀疑为菌血症的应在24h内再连续采集三次血培养标本 3 不主张每天采集血培养标本 血培养阳 阴性的临床意义 1 培养出革兰阴性菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌等时 多数可以确认为病原菌 2 培养出凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 芽胞杆菌等时 感染 污染 解决方案 需多次多部位 天采血 24小时内连续采集三次血培养标本 采集血培养标本方面存在的问题 1 采血的量不太准确 很多培养采血量远远超量 2 采血的时机不够准确 采血时机与体温变化的关系不太熟悉 3 采集标本的次数和频率不太准确 很多医生喜欢每天采集一次或仅采集一次 什么情况需要采集骨髓标本 1 疑为细菌性或真菌性骨髓炎的患者 2 疑为伤寒感染的患者 痰标本的采集 要求采集肺深部的痰液 不要唾液 一般采用自然咳痰法 但以气管镜采集法标本质量最好 自然咳痰法 气管镜采集法 小儿取痰法 导管尖送检 下呼吸道标本 所有病人的下呼吸道标本应在采集后立即送至微生物室 并于1小时内接种室温下放置 1h会降低肺炎链球菌 流感嗜血杆菌的分离率而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长下呼吸道标本勿放冰箱或运输时勿置于冰块中 痰涂片检查是否标本合格 痰肉眼观察 记录标本外观唾液 带血 粘液样 水样 脓性的 粘液脓性 脓性粘液样显微镜检查 取脓性部分涂在玻片上作革兰染色 低倍视野下看涂片 记录5个视野下平均细胞数 痰涂片的判定 分类WBC鳞状上皮细胞6252510 253 25 25210 25 25125分类中1 3类不做培养 要求重新留取标本 4 5类为合格标本 6类为气管穿刺液时 如未见白细胞 而鳞状上皮细胞 10 低倍 亦应重新留取标本 痰标本采集存在的问题 1 痰标本的合格程度偏低 一般痰标本的合格率不到40 2 标本的转运时间过长 很多标本送到实验室已经超过2小时 咽拭子标本的采集 标本采集应在用药前 最好在清晨 嘱患者用清水漱口 由检查者将舌向外拉 使悬雍垂向外牵引 将咽拭子超过舌根到达咽后壁或悬雍垂的后侧 在咽部肉眼见明显发红或有假膜处局部反复涂抹棉拭 注意不要碰着口腔粘膜 放入无菌试管内立即送检 尿液标本的采集 中段尿采集法导尿法膀胱穿刺取尿法留尿法 尿液标本采集存在的问题 1 随机尿代替中段尿送检 特别是门诊病人 2 部份标本存在污染情况 3 部份插管患者采集了尿袋中的尿液 4 标本中的转运时间过长 脓 创伤感染标本的采集 首先用无菌生理盐水拭净病灶表面的污染杂菌 对已破溃的脓肿用无菌的棉拭子取深部的脓液和分泌物 未破溃的脓肿消毒皮肤后 用无菌注射器抽取脓液及分泌物立即送检 如深部脓肿在送需氧培养的同时应考虑送厌氧培养 厌氧培养标本应隔绝空气立即送检 当创伤出血时 敷用药物2h以内及烧伤在12h内不应采集标本 此时获得阳性结果的机会很少 穿刺液标本的采集 应在患者用药之前或停药1 2d后进行穿刺 标本应立即送检或保存于4 冰箱 脑脊液标本应保温 25 37 抽2ml直接注入小儿瓶中 同时再另抽1 2ml于无菌容器同时送检并立即送检 粪便标本的采集 自然排便采集法直肠拭子采集法有腹泻的病人 在送培养标本的同时可以送细菌涂片检查 抗生素相关性腹泻性腹泻 培养是阴性 但涂片检查却可以看到细菌比例失调 涂片临床意义大于培养 生殖道标本采集 一 送检指征1 男性泌尿系统表现尿急 尿频 尿痛尿道分泌物增多会阴部疼痛及阴囊疼痛性功能障碍泌尿生殖器畸形和缺损 女性泌尿系统表现 分泌物增多及性状异常尿道口搔痒及脓性分泌物流畅下腹疼痛月经失调阴道出血外阴搔痒外阴或阴道疼痛性功能障碍 二 标本采集生殖器官标本包括子宫颈 阴道 前列腺 男性及女性外生殖器的分泌物及经血等 应根据感染的部位和可能的病原体决定用于病原学诊断的标本种类 采集部位和采集方法等 阴道 子宫颈及前列腺等分泌物应由医师采集 收集于无菌试管内送检 尿道分泌物1 女性尿道 患者排尿1小时后采集 首先拭去尿道口的渗出物 再用拭子通过阴道 靠着耻骨联合 按摩尿道 采集分泌物 如未获得分泌物 清洗外尿道 用灭菌纱布或棉球擦拭 用泌尿生殖道拭子插入尿道2 4cm 旋转拭子2秒 2 男性尿道 用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2 4cm 旋转拭子 至少停留20秒 而使之容易吸收 阴道分泌物擦除过多的分泌物和排出液 用无菌棉拭子采取阴道口内4厘米内侧壁或后穹窿处分泌物 如果需要涂片 需再用一个拭子 男性前列腺用前列腺按摩法采集前列腺液 清洗尿道口 冲洗尿道膀胱 从肛门用手指按摩前列腺 使前列腺液溢出 用无菌容器收集 无肉眼可见脓液时 可用灭菌拭子轻轻伸入前尿道内 旋转拭子采集标本 注意事项 1 生殖器是开放性器官 标本采集过程中应严格遵循无菌操作规程以减少杂菌污染 2 由于阴道正常菌群的存在而使细菌的分离鉴定受到干扰 所以在采集女性生殖道标本时应注意尽量减少或避免正常菌群的污染 3 疑有宫腔感染 如遇产妇需行剖宫产 待胎儿娩出后取宫腔分泌物 并同时取婴儿耳拭子一同送检 4 沙眼衣原体和病毒均在宿主细胞内繁殖 取材时拭子应在病变部位 移行上皮处稍内 停留十几秒钟 并采集尽可能多的上皮细胞 5 生殖道感染厌氧菌也较多见 疑有厌氧菌感染时 标本采集和运送应避免与氧气接触 最佳方法是床边采样 直接接种至厌氧装置内 6 淋病奈瑟菌检查时 取材的深度一定要够 因为淋球菌好发于柱状上皮细胞而不是复层鳞状上皮细胞 不论男女尿道及子宫颈均需用拭子插入尿道及子宫颈3cm深转动并停留10 30s取样送检 7 淋病奈瑟菌抵抗力低 对外环境变化颇为敏感 对寒冷和干燥抵抗力很弱 因此 为了保证培养有足够的成功率 取材后要尽快送检 立即接种 标本离体时间越短越好 微生物培养还应注意的问题 1 培养阳性的分离菌不一定是真的病原菌 特别从有菌部位来的 如痰标本 2 无菌部位培养出来的病原菌应当连续监测 若病原菌发生改变或治疗效果不佳时应考虑更换抗生素 3 细菌的耐药性在治疗过程中可以会发生改