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文档简介

工伤死亡赔偿协议书甲方： （用工企业名称）法定代表人：委托代理人：乙方： ，系受害人 之 （写明与受害人的关系）。现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 甲方单位职工 ，因工作原因于 年 月 日在 厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。 于 年 月 日生，供养亲属情况：父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址母亲：姓名 年龄 出生日期 职业家庭住址妻子：姓名 年龄 出生日期 职业家庭住址子女：姓名 年龄 出生日期 职业家庭住址子女：姓名 年龄 出生日期 职业家庭住址为妥善处理 死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 元；二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元；三、甲方一次性赔偿死亡补助金 元；四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙 元。上述一、二、三、四项合计人民币 元；四、付款方式和付款时间；五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。七、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求；八、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。 九、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日
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