三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中涉及的临床.xls

1 三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准实实施施细细则则 2011年年版版 中中提提到到的的制制度度 第一章 坚持医院公益性 序序号号条条 款款内内 容容 5 51 3 6 11 3 6 1医医院院应应建建立立与与实实施施双双向向转转诊诊制制度度与与相相关关服服务务流流程程 61 3 7 11 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 71 4 2 15 医院总值班有应急管理的明确职责和流程 第二章 医院服务 序序号号条条 款款内内 容容 92 1 2 12 有预约诊疗工作制度和规范流程 11112 3 3 12 3 3 12 2 急急诊诊科科有有根根据据预预案案制制定定的的大大规规模模抢抢救救工工作作流流程程 122 4 1 1完善患者入院 出院 转科服务管理工作制度和标准 改进服务流程 132 4 2 1有为急诊患者提供合理 便捷的入院相关制度与流程 序序号号条条 款款内内 容容 18182 7 1 12 7 1 12 2 有有投投诉诉管管理理相相关关制制度度及及明明确确的的处处理理流流程程 19192 7 1 22 7 1 21 1 有有医医疗疗纠纠纷纷范范围围界界定定 处处理理制制度度与与操操作作流流程程 妥妥善善处处理理医医疗疗纠纠纷纷 第三章 患者安全 序序号号条条 款款内内 容容 223 1 3 1 1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程 尤其急诊 病房 手术室 产房 新生儿室之间的转接 24243 2 1 13 2 1 1 1 1 有有开开具具医医嘱嘱相相关关制制度度与与规规范范 2 2 医医务务人人员员对对模模糊糊不不清清 有有疑疑问问的的医医嘱嘱 有有明明确确的的澄澄 清清流流程程 25253 2 2 13 2 2 11 1 有有紧紧急急抢抢救救情情况况下下使使用用口口头头医医嘱嘱的的相相关关制制度度与与流流程程 26263 2 3 13 2 3 11 1 有有临临床床危危急急值值报报告告制制度度及及流流程程 包包括括重重要要的的检检查查 验验 结结果果等等报报告告的的范范围围 2 27273 3 2 13 3 2 11 1 有有手手术术部部位位识识别别标标示示相相关关制制度度与与流流程程 28283 3 3 13 3 3 1 1 1 有有手手术术安安全全核核查查与与手手术术风风险险评评估估制制度度与与流流程程 31313 6 1 13 6 1 1 根根据据医医院院实实际际情情况况确确定定 危危急急值值 项项目目 建建立立 危危急急值值 管管理理制制度度与与工工作作流流程程 序序号号条条 款款内内 容容 32323 6 2 13 6 2 1严严格格执执行行 危危急急值值 报报告告制制度度与与流流程程 343 7 2 1有患者跌倒 坠床等意外事件报告相关制度 处置预案与工作流程 353 8 1 11 有压疮风险评估与报告制度 工作流程 36363 9 1 13 9 1 1 1 1 有有医医疗疗安安全全 不不良良 事事件件的的报报告告制制度度与与流流程程 2 2 有有对对员员工工进进行行不不良良事事件件报报告告制制度度的的教教育育和和培培训训 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 序序号号条条 款款内内 容容 44444 2 4 14 2 4 1有有医医疗疗风风险险管管理理方方案案 有有针针对对主主要要风风险险制制定定相相应应的的制制度度 流流程程 预预案案或或规规范范 46464 2 4 34 2 4 33 3 有有针针对对医医疗疗风风险险防防范范的的工工作作制制度度 流流程程 规规范范 预预案案等等进进行行培培训训的的计计划划并并实实施施 序序号号条条 款款内内 容容 494 3 4 11 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序 524 4 2 12 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序 554 5 1 11 有对患者病情评估管理制度 操作规范与程序 574 5 2 8有疑难危重患者 恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序 并落实 60604 5 4 14 5 4 1 1 1 有有院院内内会会诊诊管管理理相相关关制制度度与与流流程程 包包括括 会会诊诊医医师师资资质质与与责责任任 会会诊诊时时限限 会会诊诊记记录录 书书写写要要求求 并并落落实实 61614 5 4 24 5 4 2 1 1 有有医医师师外外出出会会诊诊管管理理的的制制度度与与流流程程 包包括括 本本院院医医师师外外出出会会诊诊 会会诊诊医医师师资资质质与与责责任任 624 5 5 1有制定与更新医院临床诊疗工作的指南 规范的相关制度 批准与试行的程序 并执行 3 序序号号条条 款款内内 容容 674 6 1 11 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序 684 6 1 21 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序 并落实 704 6 3 11 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序 71714 6 4 14 6 4 11 1 有有重重大大手手术术 包包括括急急诊诊情情况况下下 报报告告审审批批管管理理的的制制度度与与流流程程 72724 6 4 24 6 4 21 1 有有急急诊诊手手术术管管理理的的相相关关制制度度与与流流程程 74744 6 6 24 6 6 21 1 对对手手术术后后标标本本的的病病理理学学检检查查有有明明确确的的规规定定与与流流程程 75754 6 7 14 6 7 11 1 有有术术后后患患者者管管理理相相关关制制度度与与流流程程 77774 6 8 34 6 8 31 1 有有 非非计计划划再再次次手手术术 相相关关管管理理制制度度与与流流程程 82824 7 7 14 7 7 11 1 有有手手术术中中用用血血的的相相关关制制度度与与流流程程 手手术术用用血血有有严严格格的的指指征征 序序号号条条 款款内内 容容 87874 8 3 24 8 3 21 1 有有急急诊诊留留观观患患者者的的管管理理制制度度与与流流程程 924 9 3 11 有医护人员资格 技术能力准入及授权管理的相关制度与程序 1021024 12 3 34 12 3 34 4 有有康康复复患患者者及及家家属属满满意意度度评评价价的的制制度度与与流流程程 并并组组织织实实施施 序序号号条条 款款内内 容容 1054 13 2 11 依据服务范围 建立疼痛的评估 再评估制度与程序 对疼痛强度进行量化评估 序序号号条条 款款内内 容容 1704 21 3 11 有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程 序序号号条条 款款内内 容容 1791794 22 5 14 22 5 1有有透透析析液液和和透透析析用用水水质质量量监监测测制制度度与与执执行行的的流流程程 1801804 22 6 14 22 6 1医医院院对对透透析析器器复复用用有有管管理理制制度度和和流流程程 1834 25 2 22 有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序 1841844 25 3 14 25 3 1 1