2011 年病历考核与管理.doc

2011 年病历考核与管理第一季度病历5229 5235 5219 5225 5212 5209 5204 5190 5192 5198 5191 5199 5203 5202 5205 5235 5216 5098 5087 5088 5099 5014 科主任、护士长未签名病历5093 医师：王莉 1.科主任未签字 2.首页身份证号填无 3.产科病历（李晓琴签名）1处涂改。4.新生儿出生记录（吕淑芳签名）1处涂改。病历5090 医师:王莉 1.首页科主任未签名。2.产科住院病历(王莉签名)1处涂改。3.临产记录、临产记录表二填写不全。3.分娩记录表2处涂改（李晓琴签名）。4.产后记录1处涂改(王莉签名)。病历：5109 医师;贾莲花 1.首页2处涂改。2.科主任未签名。病历5086 医师：王莉 1.首页1处涂改。2.科主任未签名。2.临产记录3处涂改.3.临时医嘱3处涂改。4新生儿出生记录1处涂改。5.病历缺产程进展表。病历：5014 医师：吕淑芳 。首页2处涂改，1处填写不全。病历：5125 医师:杨晓菊 1.首页填写不全，质控护士未签名。2.产科住院病历填写不全（签名贾莲花）。 3.婴儿喂养记录填写不全。病历：5094 医师:王莉 1.首页科主任未签名。2.产科住院病历填写不全。3.病历缺产程进展表。4.临时医嘱1处涂改。病历：5096 医师:王莉 1.首页1处涂改。2.科主任未签名。3.缩宫素引产记录3处涂改（贾莲花签名）。4.出院小结2处涂改（王莉签名）。病历：5120 医师：王莉 1.病历缺产程进展表。2.科主任未签名。病历：5099 医师：王莉 1.首页科主任未签名。2.分娩记录表填写不全.3.产科住院病历填写不全。病历：5092 医师:王莉 1.首页科主任未签名。2.婴儿体温单填写不全.病历：5091 医师：吕淑芳 1.首页填写不全。2.科主任未签名。3.临产记录未填全.4.麻醉单填写不全。4.母乳喂养记录填写不全。病历：5088 医师：杨晓菊 1.首页填写不全。2.产科住院病历填写不全。3.临产记录表填写不全。4.临时医嘱单多处涂改。病历:5087 医师：贾莲花 1.首页1处涂改。2.产科住院病历填写不全。2.产后记录2处涂改。3.新生儿病历续页2处涂改。病历：5083 医师:吕淑芳 1.首页2处涂改。2.科主任未签名。3.产科住院病历2处涂改（贾莲花签名）。4.临产记录2处涂改。5.病历续页出院小结严重涂改。病历：5098 医师：王莉 1.首页填写不全。病历：5215 医师：李晓琴 1.首页质控护士未签名。2.产科住院病历填写不全（杨晓菊签名）。3.临产记录表填写不全.病历：5216 医师：杨晓菊 1.首页填写不全。2.首页门诊诊断孕403W孕1产0，入院诊断院403W孕2产13.产科住院病历填写不全（李晓琴签名）.3.病历缺产程图.病历5235 医师：贾莲花 1.首页1处涂改。2.临时医嘱单多处涂改。3.病历缺产程表。结果：一、病历书写较好的是李晓琴。 二、大部分病历涂改频繁，填写不全。 三、所有不合格病历退回科室修改。 四、对不合格病历书写者纳入年度考核。 第二季度如下病案号：病历书写较规范。病历号：5255 5256 5253 5261 5257 5267 5252 5271 5269 5268 5251 5262 5264 5259 5247 5266 5258 5260 5248 5249 5263 5272 5301 5283 5294 5298 5278 5276 5270 5274 5275 5287 5295 5280 5305 5297 5296 5293 5277 5279 5286 5281 5306 5282 5290 5273 5291 5299 5288 5300 5289 5307病历5241 医师：李晓琴 1. 产科住院病历2处涂改。2.家属谈话记录填写不全。3.临产记录表2处涂改，填写不全。4.产程进展表未填。5.新生儿出生记录2处。病历：5240医师：杨晓菊1. 住院病历首页：科主任未签字.质控医师.质控护士.日期均未填写。2.产科住院病历：病区.床号.住院号均未填写。3.临产记录表：住院号未填写.未标页数.4.病历续页：未标页数.5.产后检查记录：未标页数.长期医嘱单未填住院号。6.新生儿出生记录：未标页数。7.新生儿临时医嘱单：未标页数。8.病案质量检查评分标准：科主任未评分。病历：5249.医师：王莉1. 住院病案首页：科主任未签字。质控医师.质控护士.日期未填写。2.妇科检查单：未标页数。3.药物引产登记表：未填页数。4.病历续页未填页数。5.病案质量检查评分标准：科主任未评分。病历：5247.医师：杨晓菊。1. 住院病案首页：科主任未签字.质控医师.质控护士.日期未填写。2. 出院记录：一处涂写。3. 婴儿母乳喂养记录.长期医嘱单.临时医嘱单未标页数。病历：5219.医师：李晓琴1. 分娩记录表：一处刮改填写。2. 长期.临时医嘱单未填写页数。3. 新生儿长期医嘱单未填写页数。病历：5217.李晓琴 :1. 病历装订顺序倒置。2. 长期.临时医嘱单未标明页码。病历：5212.吕淑芳：1. 长期医嘱单未填写住院号，未标页码。2. 临时医嘱单未填写页码。3. 新生儿体温单，出生日数的填写不符合病历书写规范的要求。病历：5265.张晓。1. 体温单没有按照病历书写规范而填写。2. 长期医嘱单没有标页码。新生儿长期.临时医嘱单都没有标页码。病历：5254.吕淑芳。1. 病案首页一处填写不规范。2. 体温单填写不规范。病历：5300.吕淑芳1. 手术记录单：一处涂抹病历: 5285 .贾莲花。1. 住院病历首页：一处填写不清。2. 临产记录表（二）：一处涂抹。 考核结果：1. 病历书写：不符合 书写规范的病历，打入科室 重新书写。2. 如持续出现同样问题的病历，纳入年度考核。第三季度如下病历号，书写较规范病历号： 医 师5335、5325、5320、5329、5303、5319、 张 晓5321、5333、5346、5351、5356、5353、 张 晓5310 、5363、5376、5984、5372、5363、 贾莲花5402 、53125381 、5387、5342、5317、 贾莲花5393、5342、5344、5322、5314、5318、 贾莲花5311 、5405、5358、5407、5403、 杨晓菊5378、5354、5370、 杨晓菊5327 、5328、5340、 李晓琴5330、5369、5332 、5986、59855334、5316、 毛秀琴5395、5399、5337 、5396 、5360、5396、 毛秀琴5390、5382、5367、5406、5336 、5399、 毛秀琴 5355、5359 、5377、5383、5401 王 莉5366、5304、5339、5341、5323 王 莉5362 、5397、5400、5388、5375、5379、5380、吕淑芳5394、5237、5357、5374、5392 、5389、5343、吕淑芳 病历号： 5326 患者姓名 赵波甜护士：王晓英 临时医嘱单，时间填写不符合病历书写规范。病历号： 5324 患者姓名 庞红梅医生：王 莉 病历续页一处涂改不清。病历装订顺序乱，没有按要求整理装订。病历号： 5315 患者姓名 梁玉娟 医生：杨晓菊 护士：安丽霞 体温单.长期医嘱单.临时医嘱单未填写住院号，也未填写页码婴儿母乳喂养记录单.婴儿体温单.长.临医嘱单全未填写页码。婴儿体温单.长.临医嘱单全未填写住院号。病历号： 5313 患者姓名 石 艳医 生 ： 毛秀琴 护 士： 张玉红 长期医嘱单未填写住院号，也未标明页码。新生儿长期医嘱单未标页码，临时医嘱单未填写住院号。病历号： 5309 患者姓名 莫晓琴医 生： 王 莉 护 士： 王晓英.安丽霞.李梅秀婴儿临时医嘱单未填写住院号及标页码。病历号： 5373 患者姓名 王爱霞医 生： 王 莉 护 士：安丽霞 王晓英 1 病案首页科主任未签字2 产妇长期医嘱涂改3新生儿长期、临时医嘱单未标页码。病历号： 5350 患者姓名 尹丽娟医 生： 吕淑芳 护 士：付金萍 新生儿临时医嘱单：维生素K1剂量书写不规范。 病历号： 5352 患者姓名 孙静玲 医 生： 吕淑芳 张晓 护 士：魏永珍 张晶 产科住院病历：1血压单位不清。2书写有涂改现象。3 体温单书写字迹不清。4母乳喂养记录单未标页码。 病历号：5338 患者姓名：刘海棠 医 生：吕淑芳 护 士：张晶 化验单粘贴不整齐 病历号：5347 患者姓名：骆丽娟 医 生：张晓 护 士：付金萍 住院证不整洁 病历号：5345 患者姓名：杨爱玲 医 生：张晓 护 士：张玉红 张晶 1、临产记录表有涂改痕迹。2、产妇临时医单未标页码。3、新生儿体温单、长期、临时医嘱单未标页码。 病历号：5353 患者姓名：姚瑞萍 医 生：张晓 护 士：安丽霞 1、科主任未签字。2、临产记录表血压单位书写不清楚。 病历号：5346 患者姓名：李根梅 医 生：贾莲花 护 士：魏永珍 1、产科住院病历部分字迹涂抹不清。 医生： 张晓：病历续页有脱字现象。考核结果：一、大部分病历书写较规范。 二、不合格病历退回科室修改。 三、对不合格病历书写者纳入年度考核。 第四季度 如下病历号，书写较规范病历号 医 师 5434 贾连花5442 5439 5449 5417 5420 5424 毛秀琴54045429 李晓琴5447 5445 5426 5433 5415 5421 王 莉5465 54615416 5451 吕淑芳5453 5418 5408 5411 贾连花5432 5435 5443 5427 5437 5398 杨晓菊 病历号 医 师5432 李晓琴住院病案首页诊断内容出现涂改。5425 产妇临时医嘱未填写住院号 李晓琴5438 护 士 产妇及新生儿体温单未写出院时间。 付金萍长期医嘱单未封页，临时医嘱未填字。5428 付金萍 体温单未书写出院时间。 付金萍5441体温单未书写出院时间。 李梅秀5440 青霉素皮试未填写阴阳性。 王晓英5422婴儿体温单出生时间填未写全。 张 晶出院时间未填写。 王晓英5450 医 师 临时医嘱将作废的药物医师没有按照 王 莉病历书写规范签字，医师签名处使用了蓝笔。5414 医 师 产妇长期医嘱单会阴冲洗未书写每日几次。 毛秀琴新生儿眼部、口腔护理未书写每日几次。5430 毛秀琴新生儿眼部、口腔护理未书写每日几次。病历装订不合格。5419 毛秀琴2011年9月29号8:42分，产妇长期医嘱单一级护理停止后，直至10月6日产妇出院，在这期间病人住院时没有护理。5459 毛秀琴产妇长期医嘱单会阴冲洗未书写每日几次。5463 毛秀琴新生儿眼部、口腔护理未书写每日几次。539