29p301关于早期卵巢癌治疗的几个临床问题.ppt

早期卵巢癌治疗的几个临床问题 林仲秋 早期卵巢癌定义 没有明确定义一般指figoi期和ii期 早期卵巢癌治疗效果较好ltdfs 长期无病生存率 robertj morgan 各种病理类型卵巢恶性肿瘤年龄分布及构成 年轻卵巢恶性肿瘤患者的比例 18 20 早期年轻卵巢恶性肿瘤患者的生存率 规范化治疗后约90 得以存活其中 上皮性癌为76 2 89 4 恶性生殖细胞肿瘤为80 90 交界性肿瘤为77 96 治疗早期病例的三个重点 保证疗效生活质量生育功能 主要讨论的病理类型 上皮性卵巢癌交界性上皮性卵巢癌少见的卵巢恶性肿瘤恶性生殖细胞肿瘤性索间质细胞肿瘤 临床常遇到的问题 合适的手术范围 是否化疗 化疗方案 给药途径 不全手术后的处理 保留生育能力 指征 手术范围 化疗指征和方法与保留生育功能者有无不同 如何保护卵巢功能 1 早期上皮性卵巢癌 早期上皮性卵巢癌手术治疗 不需保留生育功能 剖腹探查 腹水细胞学 全宫双附件切除 全面分期 阑尾切除需保留生育功能 指征 2006figo 1a期2011nccn 1a期或1c期 所有分化手术 患侧附件切除 腹水细胞学 全面分期 阑尾切除 期 肿瘤细胞减灭术 保留生育功能者能否缩小手术范围 利 明确分期后续治疗方案明确避免不必要的化疗 弊 手术创伤大粘连机会较多可能影响生育力 全面分期手术的利弊 如果不做全面分期手术 不能肯定患者为i期 故所有患者术后都必须化疗 而化疗会损伤卵巢 进而影响其生育力 好心办坏事 化疗指征 对已完成全面手术分期并没有保留生育功能者 a或 b期 g1术后可观察 不需化疗 g2可观察也可以化疗 共3 6疗程 c期 g1 3者 术后需化疗 共3 6疗程 期需化疗 腹腔化疗 残留瘤灶 1cm 或 静脉化疗 6 8个疗程 化疗指征 对已完成全面手术分期并保留生育功能者 a或 b期 g1术后可观察 不需化疗 g2可观察也可以化疗 共3 6疗程 c期 g1 3者 术后需化疗 共3 6疗程 期 腹腔化疗 残留瘤灶 1cm的 静脉化疗 6 8个疗程 化疗方案 腹腔化疗方案 紫杉醇135mg m2 24小时持续iv 第1天 顺铂75 100mg m2 ip 于紫杉醇静脉用药结束之后 第2天 紫杉醇60mg m2 体表面积上限为2 0m2 ip 第8天 每3周重复 共6疗程 静脉化疗方案 1 紫杉醇175mg m2 静脉输注3小时 随后卡铂auc5 0 7 5静脉输注1小时 第1天 每3周重复 共6疗程 2 多西他赛60 75mg m2 静脉输注1小时 随后卡铂auc5 0 6 0静脉输注1小时 第1天 每3周重复 共6个周期 3 紫杉醇周疗方案 紫杉醇80mg m2静脉输注1小时 第1天 8天 15天 加卡铂auc6静脉输注1小时 第1天 每3周重复 共6个疗程 问题 何时用顺铂或卡铂 何时用紫杉醇或多西他赛 何时用腹腔或静脉 顺铂与卡铂的比较 紫杉醇与多西他赛的比较 腹腔化疗和静脉化疗 化疗时的卵巢保护 对于保留卵巢者 化疗会对卵巢造成损伤 卵巢是否需要保护 如何保护 效果如何 卵巢保护指征 不需化疗者不需保护需化疗者可考虑药物保护 卵巢保护方法 gnrha是目前应用最多 疗效最肯定的保护卵巢的药物 gnrha降低性腺损害可能机制 抑制卵巢活动 使卵泡处于静止期 此期卵泡对化疗药物的细胞毒性低度敏感低雌激素状态可减少卵巢血液灌注 使到达卵巢的化疗药物减少直接作用于卵巢对1 磷酸鞘氨醇 sip 等生物分子进行正调节保护卵巢干细胞系 诺雷得 戈舍瑞林 的药理特性 诺雷得zoladex对血清雌激素水平的影响 10 20 30 40 50 60 0 100 200 400 月经 绝经后浓度范围 第二次给药 首次给药 于卵泡期给药3 6mg第28天再次给药 24例绝经前妇女 治疗时间 单位 天 雌激素浓度 pmol l 诺雷得皮下植入3 6mg后28天内持续释放 每天释放120 g 植入后时间 天 gnrha的用法 化疗前1 2周开始注射gnrha3 6mg每4周一次直至化疗停止 gnrh a在化疗中保护卵巢的作用meta结果分析 结论 gnrha能保护化疗中年轻妇女的卵巢功能 卵巢保护功能其他方法 黄体酮 口服避孕药神经鞘氨醇 1 磷酸 sip 细胞保护剂 氨磷汀辅助生育技术胚胎干细胞移植 保留生育功能需注意的问题 严格掌握指征 保护性 的全面分期手术不一定要做腹膜多点活检术中动作轻柔 注意保护组织减少出血 腹膜化应用防粘连药物或薄膜不需化疗者就不化疗需化疗者用药物保护卵巢 分期不完整者的后续处理 包括 残留子宫 附件 大网膜分期记录不完整残留有可能切除的病灶最多见 只做了一侧附件切除或肿瘤剔除 观察 手术 化疗 分期不完整者的后续处理 疑为 a或 b期 g1 完成手术分期疑为 a或 b期 g2 考虑观察者 完成手术分期 疑有残留病灶者 切除病灶并完成手术分期 无残留病灶者 可行6疗程化疗或完成手术分期疑为 a或 b期 g3 或 c期 g1 g3 疑有残留病灶者 完成手术分期 无残留病灶者行6疗程化疗或完成手术分期卵巢透明细胞癌均按照g3进行处理不做分期手术者术后需化疗 与做一次分期手术相比 化疗对患者的损害更大保留生育功能者更强调完成分期手术 2 交界性卵巢肿瘤 交界性上皮性卵巢癌 1 初始治疗希望保留生育功能者 任何期别都可在全面分期后接受保留生育功能的手术 不要求保留生育功能者 则行手术分期或减灭术 手术后 病理检查未发现浸润性种植者 可予观察 如果发现浸润性种植 可观察或参照上皮性卵巢癌进行治疗 交界性上皮性卵巢癌 2 既往曾接受手术但分期不完全疑有残留病灶时 可行全面分期手术 然后按初始治疗处理 考虑无残留病灶时 对于无生育要求且无浸润性种植者 可行全面分期手术或观察 对于既往手术发现浸润性种植者 可观察或参照上皮性卵巢癌治疗仅行肿瘤剔除者 至少需行患侧附件切除术 需重新审视保留生育功能者全面分期手术利弊 恶性程度低多发生于生育年龄妇女 期占80 10年总生存率 96 1 i期98 ii期93 6 iii期88 1 iv期70 化疗不能提高长期生存率手术分期对影响预后及确定后续治疗帮助并不大 3 早期恶性生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤 恶性生殖细胞肿瘤手术治疗 有生育要求者 任何期别都可行保留生育功能手术和全面分期手术 无生育要求者行全面分期手术 恶性生殖细胞肿瘤化疗 完成手术分期后 期无性细胞瘤和 期 g1未成熟畸胎瘤可不化疗 其他患者均需化疗 推荐化疗方案 bep方案 博来霉素30u 周 vp 16100mg m2 天 第1 5天 顺铂20mg m2 天 第1 5天 共3 4个疗程 3个周期为2b级证据 b 期无性细胞瘤ep方案 卡铂400mg m2 第1天 vp 16120mg m2 第1 3天 间隔4周 共3疗程 化疗者用gnrha保护卵巢 性索间质细胞肿瘤 有生育要求 a c期可行保留生育功能手术并完成手术分期 但分期手术可不切除淋巴结 无生育要求者则行全面分期手术 术后处理 期低危 随访观察 i期中危 肿瘤中包含异质性成分 和高危患者 如肿瘤破裂或低分化 术后可观察或使用含铂方案化疗或放疗 均为2b级证据 期以上需化疗 2b级证据 或对局限性病灶