全院疑难病例讨论病历资料.doc

全院疑难病例讨论时 间: 2011年10月25日（星期二）地 点: 放射科二楼示教室主持人: 邹嘉宾副院长主讲科室: 泌尿外科参加讨论科室: 放射科、妇科、胃肠血管外科、肾脏内科、病理科参加人员：全院各临床科室和医技科室住院医师（技师）、主治医师（技师）、副主任及主任医师（技师），培训基地医师，研究生，进修医师(值班人员除外)，各协作医院部分医师。病史摘要：患者，马桂琴，女，40岁，回族，已婚;职业：农民;住院号：B097858主诉：右腰腹部疼痛10天。 现病史：患者入院10天前无明显诱因出现右腰腹部疼痛，伴恶心，轻微呕吐，后背放射痛，尚可忍受，无头痛，头晕，无咳嗽，咳痰，无腹泻，遂就诊于当地医院，行泌尿系彩超（吴忠市人民医院，2011-7-6）示：右侧输尿管末端结石，右肾积水。行静脉泌尿系造影（吴忠市新区医院，2011-7-14）示：右侧输尿管上段梗阻；右肾积水。行泌尿系彩超（吴忠市新区医院，2011-7-14）示：右肾积水；右侧输尿管上段扩张;盆腔少量积液；右侧附件等回声包块，性质待定。诊断为“输尿管结石，给予止痛输液治疗（具体用药不详）后症状稍缓解。但右侧腰腹部疼痛依然比较明显，为求明确诊治，就诊于我院，门诊以“右肾积水；右肾绞痛待查”收住院。起病以来，患者神志清，精神差，饮食不佳，睡眠质量亦欠佳，大便正常，小便偶见肉眼血尿，体重减轻约3公斤。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。入院1月前发现右侧腹股沟区无明显诱因出现一蚕豆大小肿物，位于皮下，压之疼痛，未见高出皮肤，自用热毛巾湿敷等，未予引起重视，未进行特殊治疗，2天后其上方又出现一蚕豆大小肿物，高出皮肤，压之疼痛，遂就诊于当地医院，初步诊断为“疝气”，建议转上级医院治疗。后就诊于我院肿瘤外科，诊断为“腹股沟肿物，建议观察随访，并口服药物（具体不详）治疗。”个人史：无特殊，否认家族中有同类疾病，否认有家族遗传疾病。入院查体：T：36.60C，P：70次/分，R：22次/分，Bp：90/60mmHg。一般状况良好，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，全身淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。心，肺未查及异常。腹部未查及异常。脊柱，四肢无畸形，各项生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：双肾区无饱满，无隆起，双侧肾脏未触及肿大，双侧肋脊点，肋腰点触痛阴性，双侧输尿管走行区未触及包块，右侧输尿管下段走行区压痛阳性，耻骨上未触及膀胱充盈，右侧肾区叩击痛阳性，耻骨上叩痛阴性，肾动脉区未闻及血管杂音。 院前辅助检查：1，泌尿系彩超（吴忠市人民医院，2011-7-6）示：右侧输尿管末端结石，右肾积水。2，静脉泌尿系造影（吴忠市新区医院，2011-7-14）示：右侧输尿管上段梗阻；右肾积水。3，泌尿系彩超（吴忠市新区医院，2011-7-14）示：右肾积水；右侧输尿管上段扩张;盆腔少量积液；右侧附件等回声包块，性质待定。初步诊断：右肾积水原因待查诊治经过：泌尿外科以“右肾积水，右侧输尿管结石可能”收住，完善术前检查，有手术指征，未见明显手术禁忌症，于2011-7-24在全麻下行右侧输尿管镜检并右侧输尿管支架植入术，手术当天尿量5400ml，患者术后第二天出现少尿，血生化示：葡萄糖7.02mmol/L，尿素8.9mmol/L，肌酐263.8umol/L,钾4.84mmol/L。于2011-7-26急诊在局麻下行输尿管镜下左侧输尿管支架植入术，术后尿量7400ml，血生化：3.78mmol/L，尿素7.5mmol/L,肌酐166.2umol/L。2011-7-27下午3时患者再次出现少尿，尿素7.58mmol/L,肌酐285.7umol/L，钾3.81mmol/L。于2011-7-28急诊在局麻下行输尿管镜下镜检并双侧输尿管支架植入术，术后尿量3000ml。2011-7-30再次出现少尿，24hr尿量120ml，复查血生化：钾3.14mmol/L,尿素7.5mmol/L,肌酐435.4umol/L。联系肾脏内科行透析治疗。透析后复查血生化：7.59mmol/L,肌酐451.1umol/L，钾3.08mmol/L,钠129.1mmol/L。与患者家属交代病情后协商于2011-7-31急诊局麻下行双侧输尿管支架拔除术。2011-7-31 24hr尿量约60mL，复查血生化：尿素6.9mmol/L,肌酐462.2umol/L，钾2.94mmol/L，钠128.3mmol/L，渗透压241.4。2011-8-1 24hr尿量约50mL。2011-8-2复查肾功能全套：尿素7.67mmol/L,肌酐532.5umol/L，钾2.92mmol/L，钠128.2mmol/L,渗透压241.5。腹部CT(7月19日查，检查号：5099789)：自右肾上极沿腹主动脉、髂血管向下至盆腔直肠周围间隙可见大量纤维组织，考虑慢性炎症所致可能性大，仍需与淋巴瘤及腹膜后纤维化鉴别。妇科B超（7月18日查）：子宫前壁高回声结节（肌瘤？）。泌尿系B超示（7月27日查）：双肾积水，右侧输尿管上段扩张。请放射科，消化内科，妇科、胃肠血管外科全院会诊后于2011-8-3取直肠与颈部淋巴结活检，病理结果示（病理号：2011-16433）：1，直肠管状腺瘤 2，颈部淋巴结可见恶性黑色素瘤转移。肌酐持续升高，后在麻醉下行肾造瘘，肌酐降至正常后建议其转上级医院继续治疗，8月9