附件三：南山区中小科技企业产业化扶持资金申请表 - 申请年度.doc

编号：收件日期：（由区科技创业服务中心填写） 南山区中小科技企业产业化扶持资金申请表申请单位（盖章）： 单位负责人（签名）： Email： 联系电话： 手机： 传真： 联系人（签名）： Email:： QQ： 联系电话： 手机： 传真： 单位地址： 单位网址： 填报时间： 年 月 日南山区科技局制填 表 说 明一、有关指标说明：企业法人代码应采用国家统一规定的企业法人代码；信用等级是指由本企业的开户银行核定的信用等级。二、近三年本单位如有获得政府经费资助情况的，必须在申请书中如实填写。三、申报单位应使用计算机填写申报书，手工填写无效。四、申请书各项内容应如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。五、申报单位用A4纸打印完整材料一份，装订成册，签字盖章后，报送项目受理单位。填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定，本单位保证遵守其中内容，并做出以下声明和保证：1、本单位保证所提交的申请资料是真实、准确、完整，如发现有提供虚假信息的，申请书将自动作废，并承担相应法律责任。2、本申请书的资料如实反映了企业的真实情况，在执行过程中如有变动，本单位将以书面形式函告项目受理单位。3、本申请资料仅为申请南山区“孵化贷”贷款支持计划而提交，本单位已对所有申请资料自行备份留底。4、项目受理单位可以因评审本项资金申请而使用申请表中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。法定代表签字：单位公章： 年 月 日一、企业基本情况企业名称法定代表人身份证号码手机企业联系人部门职务办公电话手机传真E-mail法人代码注册时间注册地点企业主管税务所（国税）国税登记证号注册资本企业主管税务所（地税）地税登记证号实收资本开户银行银行账号信用等级注册类型10.国有企业 11.国有控股企业 20.民营企业 21.民营控股企业30.外商独资企业 31.中外合资企业 32.中外合作企业 99.其他目前股本结构序号股东名称出资额（万元）出资形式持股比例123456 企业是否有风险投资机构投资： 是 否如有，投资机构名称：投资金额：投资时间：企业是否属于留学生企业： 是 否经营范围（按营业执照）企业特性请将下列符合企业情况的代码填入空格内1.新能源、新材料 2.节能环保 3生物医药 4.互联网 5.先进装备 6、其他单位拥有知识产权状况专利申请数（件）专利授权数（件）软件著作权产品设计图发明实用新型外观设计合计发明实用新型外观设计合计单位技术优势及在行业中所处地位一、企业基本情况（续）员工总数人其中博士及博士后人硕士人本科人其他人大专以上占总人数百分比人研发人员占总人数百分比人%单位法人代表情况姓名出生年月任现职时间身份证号码最高学历专业电话手机Email单位财务负责人情况姓名出生年月任现职时间身份证号码最高学历专业电话手机Email近三年获政府经费资助情况获资助项目名称资助部门资助时间资助金额资助形式验收时间借款偿还情况还款时间近二年贷款总额目前贷款余额到期偿还情况未偿还到期贷款原因近两年有无违规记录或不予资助情况二、企业经营情况最近三年相关财务指标财务指标2007年2008年2009年主营业务收入金额万元万元万元增长率%净利润金额万元万元万元增长率%上年度总收入万元上年度主营业务收入万元上年研发经费投入万元研发经费投入占总收入比例%上年度主营业务成本万元上年度毛利润万元上年度毛利率%上年度净利润万元上年度净资产万元上年度净资产收益率%上年末资产总额万元上年末固定资产总额万元上年末流动资产总额万元上年末负债总额万元上年末流动负债总额万元上年末长期负债总额万元企业上年度完税情况增值税万元上年现金流经营活动现金流入总额万元企业所得税万元经营活动现金流出总额万元个人所得税万元经营活动现金流量净额万元其它税万元总现金流入总额万元合计万元总现金流出总额万元企业上年度退免税总额万元总现金流量净额万元预计下年度销售收入万元预计下年度新增专利数 件主要产品（按销售收入多少排序或作主要情况描述）产品名称产品用途产品上年销售收入万元万元万元企