贵医外科创伤烧伤实习.doc

案例：男性，30岁，酒后驾车发生车祸，右上腹受伤。神志清楚，上腹部明显压痛，面色苍白，四肢湿冷，脉搏130次/分，血压10.7/8kpa(80/60mmHg)，尿少，口渴，过度换气。问题：1、病人初步诊断及诊断依据是什么？答：诊断为失血性休克。 诊断依据：1、一般情况：男性，30岁，2、原因：酒后驾车发生车祸，右上腹受伤。3、表现：神志清楚，上腹部明显压痛，面色苍白，四肢湿冷，脉搏130次/分，血压10.7/8kpa(80/60mmHg)，尿少，口渴，过度换气。a、由于患者发生了失血性休克，血容量减少导致回心血量不足，心排出量下降，血压下降，此时，许多组织微循环得不到血液供应，呈现缺血、缺氧状态，因而出现面色苍白，四肢发冷症状。b、血容量的减少使得肾血流量降低，且血压低于80mmHg，肾小球毛细血管压明显降低，引起肾小球率过滤下降，最终导致尿量减少。c、严重创伤使得大部分组织破坏体内释放大量内生水，ECF渗透压升高，另外由于血容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，也使得ECF渗透压升高，ECF渗透压升高时可刺激口渴中枢兴奋，反射性的引起口渴的感觉。d、伤者有缺血、缺氧、酸中毒现象，此时PCO2升高或PH值降低，通过外周化学感受器发射性兴奋呼吸中枢，使呼吸运动加深、加快，出现过度气症状，从而增加CO2排出量，以使PCO2降低和PH值升高。e、患者神志清楚是由于患者为男性且年轻，身强力壮，不易出现意识模糊症状。 f另外考虑是由于严重创伤引起交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，使得皮肤血管收缩，汗腺分泌增加，出现面色苍白，四肢湿冷症状。也使得肾血管收缩，出现尿量减少。交感肾上腺髓质系统兴奋还会使心肌收缩力增强，心率加快，出现脉搏细速，脉压减小，另外周血管收缩同样可导致脉搏和脉压都减小。2、为进一步明确诊断应做哪些检查？ 答：(1)生命体征：呼吸 脉搏 血压 体温 （2）作血常规和血细胞比容判断感染或失血情况。（3）诊断性腹腔穿刺（4）B超检查3、应采取哪些监测措施？ 答：（1）心电监测：即对患者的心脏节律进行监测，发现是否有心律紊乱，以便及早做出诊断。 （2）动脉血氧分压和动脉血氧度：判断伤者缺氧情况。 （3）尿量监测：反映重要脏器的灌注和扩容情况。 （4）血常规：判断是否有感染。 （5）动脉血气分析：判断属于哪类中毒（呼酸、呼碱、代酸、代碱），以便采取相应的治疗措施。（6）检测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能。4、治疗原则是什么？答：扩容、恢复血容量、输血、输液、纠正酸中毒，积极抗休克的同时迅速手术。创伤实习案例：女性，25岁，因刀刺伤大腿中部6小时入院。6小时前被刀刺伤大腿中部，出血不止，遂在当地诊所进行简单包扎输液等处理（具体不详）。入院体查：脉搏135次/分，血压85/65mmHg，神志恍惚，面色苍白，心肺腹无特殊，四肢湿冷。大腿中部见约32cm的伤口，伤口敷料明显浸湿。问题：1、病史询问和体格检查还应注意什么？答：病史询问：（1）创伤受伤的时间、地点、部位、原因 （2）症状的演变过程 （3）诊治过程 （4）既往史、过敏史 体格检查：（1）生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温 （2）病情不重时应作详细的体查，从最严重的地方开始，全面系统的分析，突出重点。2、初步诊断及诊断依据是什么？答：（1）诊断为失血性休克 （2）诊断依据：女性，25岁，脉搏135次/分，血压85/65mmHg，伤者出现脉搏变快，血压下降，神志恍惚，面色苍白，四肢湿冷，且被刀刺伤大腿中部，出血不止，大腿中部见约32cm的伤口，伤口敷料明显浸湿。3、明确诊断还应作哪些辅助检查？答：（1）血常规和血细胞比容判断失血和感染情况。 （2）尿量监测：反映扩容情况。 （3）X线影像学：判断是否伤及骨。 （4）凝血检查：判断凝血功能的好坏。4、治疗原则是什么？答：补充血容量、维持水、电解质和酸碱平衡、防止感染、积极抗休克的同时处理伤口，进行手术。5、伤口如何处理？答：伤者的皮肤粘膜局部组织遭到破坏，应属于开放性伤口，由于伤者是伤后六小时入院，应属于沾染伤口，对此伤口应实行清创术，具体步骤为： （1）术前准备：a、了解病人全身及局部情况，确定能否接受手术，如病人已经有休克症状应立即治疗休克，在血压恢复或接近正常时进行手术。b、作好术中所需器械及物品的准备。c、根据伤口情况作好手术中麻醉及术后用药。 （2）用生理盐水和双氧水把伤口清洗干净，取出异物和血凝块。 （3）清理伤口：在麻醉下消毒、铺敷、清除异物、切除失活组织。 （4）缝合伤口：止血并按层次缝合组织。 （5）注射破伤风抗毒素。 （6）抗休克，抗感染，输液，输血。 （7）定时更换敷料，引流分泌物，除去坏死组织，减轻感染。烧伤实习案例：男性，40岁，60kg，因“全身多处烧伤1+小时”入院。患者夜间睡眠中因室内着火大声呼救，被烧伤头、面、颈、背部及臀部。体查：脉搏:115次/分，呼吸：28次/分，血压：85/60mmHg，神志恍惚，头、面、颈、背部有大量水泡，臀部呈皮革样。问题1、病史询问及体格检查还应注意什么？答：病史询问：（1）症状的演变过程 （2）诊疗过程 （3）既往史、过敏史 体格检查：（1）心肺腹情况、全身骨骼系统、神经系统情况 (2)检查鼻膜有无烧伤从而判断有无吸入性烧伤 2、初步判断该患者烧伤面积、深度及严重程度分别是多少？答：烧伤面积：9%（头面颈）+13%（背）+5%(臀)=27%烧伤深度：（1）头面颈背部因有大量水泡可判断头面颈背部为浅度烧伤。（2）臀部因呈皮革样可判断臀部为度烧伤。严重程度：虽然浅度烧伤面积为22%，度烧伤面积为5%，属于中度烧伤范畴，但由于伤者脉速太快，收缩压在70mmHg以下，并且神志恍惚，说明伤者已进入休克抑制期，所以应属于重度烧伤。3、如该患者用汽车送至医院需要1小时，在患者送至医院前应注意什么？ 答：（1）保持车内通风。 （2）安慰和鼓励受伤者，使其情绪稳定。（3）应建立静脉输液通道，途中继续输液，保持呼吸道通畅并留置导尿管，观察尿 量。 (4)口渴可适当给予盐水。（5）保护受伤部位，用相对干的布料敷上，防止感染。 4、如果在第一天休克复苏过程中，患者烦躁、口渴，尿量20ml/h，临床进一步处理是什么？ 答：（1）烦躁不安是脑组织缺血缺氧的一种表现，应该吸氧，当不能改善呼吸状态时，应考虑并发急性呼吸窘迫综合症。（2）高度口渴，烦躁不安常示休克严重，应加快输液，只可少量口服盐水。（3）尿量成人每小时低于20ml示血容量不足，是低血容量休克的标志，加快输液。（4）建立伤后第一个二十四小时输液。应输液量为： 胶体（血浆）：271.5600.5=810ml电解质（平衡盐液）：271.5601=1620ml5%葡萄糖溶液：2000ml总的输液量=810ml+1620ml+2000 ml =4430 ml 5、患者第2个24小时的输液总量是多少？怎么输？答：（1）胶体（血浆）：271.5600.50.5=405ml电解质（平衡盐液）：271.56010.5=810ml5%葡萄糖溶液：2000 ml总的输液量=405 ml +810 ml+2000 ml =3215 ml （2）晶体、胶体、5%葡萄糖溶液应交叉输入。 先输晶体液后输胶体液。 输液应遵循先快后慢原则。 附加题： 一.抗休克的措施? 答:1.改善微循环: 补充血容量 合理使用血管活性物质 2.纠正酸中毒 3.应用细胞保护剂 4.拮抗体液因子作用 5.防止器官功能障碍和衰竭二.清创术操作步骤及目的和术后应注意什么? 答:目的:是将污染伤口变成清洁伤口,为组织愈合创造良好条件. 步骤:1.先用无菌敷料覆盖伤口,后用无菌涮和肥皂液清洗周围皮肤. 2.取出明显可见的异物 血块及脱落的组织碎片,用生理盐水清洗. 3.常规消毒铺巾 4.沿原伤口切除创缘皮肤1-2mm肢体部位纵向切开,经关节的切口作s形切开. 5.由浅入深,切除失活的组织,清除血肿,血块和异物. 6.彻底止血 7.再次用生理盐水清洗伤腔 8.彻底清创后,时间短和污染轻的伤口可作缝合.但缝合不宜过密 过紧,以伤口边缘对合为度.三.剖腹探查术指征是什么? 答: 腹腔穿刺点选于脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处.1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重和范围加大者 2.肠蠕动音逐渐减弱 消失或出现明显的腹胀痛 3.全身有情况有恶化趋势 出现口渴 脉率增快或体温及白细胞计数上升者4.红细胞计数进行性下降者 5.血压由稳定转为不稳定甚至下降者 6.胃肠出血者 7.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者四、为什么第二天的输液量是第一天的一半？ 答：因为组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36到48小时，由于患者体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后2到3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，所以，第二天的输液量应该是第一天的一半。五、输液时晶体胶体的比为什么是2:1？答：每种休克都存在着有效循环血量的补充，所以补充液体是非常重要的。而体液中主要起作用的是电解质等物质，而胶体则只占一部分，所以在补液过程中晶体要比胶体多六患者为什么有神志清楚，上腹部明显压痛，面色苍白，四肢湿冷，脉搏130次/分，血压10.7/8kpa(80/60mmHg)，尿少，口渴，过度换气等表现？a、由于患者发生了失血性休克，血容量减少导致回心血量不足，心排出量下降，血压下降，此时，许多组织微循环得不到血液供应，呈现缺血、缺氧状态，因而出现面色苍白，四肢发冷症状。b、血容量的减少使得肾血流量降低，且血压低于80mmHg，肾小球毛细血管压明显降低，引起肾小球率过滤下降，最终导致尿量减少。c、严重创伤使得大部分组织破坏体内释放大量内生水，ECF渗透压升高，另外由于血容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，也使得ECF渗透压升高，ECF渗透压升高时可刺激口渴中枢兴奋，反射性的引起口渴的感觉。d、伤者有缺血、缺氧、酸中毒现象，此时PCO2升高或PH值降低，通过外周化学感受器发射性兴奋呼