（医学课件）重症胰腺炎的诊断与治疗

急性重症胰腺炎的诊治 1 掌握急性重症胰腺炎的诊断 鉴别诊断及治疗策略重点 急性重症胰腺炎的诊断及鉴别诊断难点 急性重症胰腺炎的外科手术时机把握 2 AP的病因 病理变化 分型 分期 SAP的诊断及评估 临床评估标准及CT评估标准 SAP的并发症 鉴别诊断 ASC的诊断及治疗 重症胰腺炎治疗策略 早期CVVH的治疗意义 手术治疗时机 问题 3 4 病因 5 病因和发病机制 胆石 微小结石嵌顿 胆汁十二指肠反流胆酸高脂血症 胃酸 CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指肠疾病蛋白栓形成Oddi括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活 释放胰管阻塞结石 狭窄 肿瘤溶酶体酶释放入胞质缺血 损伤低灌注胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍髙钙 糖尿病 妊娠感染细菌 病毒 寄生虫药物其他 原因不明 6 高脂血症胰腺炎 TG 11 3mmol L高风险 AMS升高不明显 发病率上升 7 实验室和其他检查 白细胞计数 炎症因子 淀粉酶 脂肪酶 淀粉酶 内生肌酐清除率比值 急性胰腺炎 8 影像学检查 9 增强CT 10 可以辅助诊断了解胰腺有无坏死以及坏死的范围过早的检查可能低估坏死的范围 须动态观察增强后胰腺坏死表现为未强化的低密度区 40HU以下 脂肪坏死增强后表现为胰腺周围 肠系膜根部区域的无边界的不均匀低密度区液体积聚表现为边界较清的均匀的更低密度区出现 气泡征 提示感染的存在可发现残余的感染可以作为病情严重程度的评估建议定期行CECT 1周 增强CT扫描是最佳的影像诊断方法 11 CT分级 Balthager分级 2 B超和MRI同CT 12 CT严重程度分级A级 正常胰腺 0分B级 胰腺局部或弥漫肿大 1分C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 2分D级 除C级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 3分E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 4分A级 C级 临床上为轻型急性胰腺炎 D级E级 临床上为重症急性胰腺炎 CT坏死程度评分小于30 2分小于50 4分大于50 6分CTSI 严重程度评分 坏死程度评分大于6分为重症胰腺炎 CT严重指数 CTSI 13 临床表现 症状 腹痛 腹胀恶心 呕吐 黄疸 发热 休克和多器官功能衰竭 14 临床体征 腹部体征较轻 多有上腹压痛 腹胀 局部腹肌紧张 压痛 无全腹肌紧张压痛和反跳痛 肠鸣音减少 15 临床体征 体征明显重病容 烦躁不安 血压下降 呼吸心跳加快 腹膜炎三联征麻痹性肠梗阻腹水征 血性 淀粉酶升高 Cullen征 Grey Turner征腹部触及包块 脓肿或假囊肿黄疸 早期 阻塞 中晚期 肝衰竭手足搐搦 低钙血症 16 脐周围皮肤青紫 Cullen征 17 两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色 Grey Turner征 18 各种评定标准都有优 缺点 应综合考虑Ranson Glasgow入院初期即可评定 相对简单兼顾了年龄因素注重实验室检查指标评定有时限性APACHEII考虑了年龄和既往健康状态可实时评估相对繁琐不是胰腺炎专用 未包括胰腺炎局部情况 判定方法的评价 19 CTSI反应胰腺周围局部情况与胰腺炎严重程度相关性好对指导外科治疗很有帮助没有反应病理生理情况JSS简便涵盖了临床症状 实验室检查 胰腺局部情况未考虑年龄和慢性疾病等情况判定为重症的有可能为轻症 20 临床表现 寒战 持续发热 心率增快 腹膜刺激征血液化验 白细胞 中性粒细胞升高 CRP升高内毒素检测血培养CT或超声引导下穿刺脓液或坏死组织细菌学检查 感染性胰腺坏死的诊断 21 表9 6APACHE 评分系统 22 表9 6APACHE 评分系统 APACHE acutephysiologyandchronichealthevaluation 评分 A B C 23 表9 3BalthazarCT分级系统 24 并发症表现 25 确诊 特征性腹痛 体征 26 诊断 SAP是指AP伴有脏器功能障碍 出现坏死 脓肿或假性囊肿等局部并发症 或两者兼有 腹部体征包括明显的压痛 反跳痛 肌紧张 腹胀 肠鸣音减弱或消失 可有腹部包块 偶见腰胁部皮下淤斑征 Grey Turner征 和脐周皮下淤斑征 Cullen征 可并发一个或多个脏器功能障碍 也可伴有严重的代谢功能紊乱 包括低钙血症 血钙低于1 87mmol L 7 5mg dl 增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法 B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助 SAP的APACHE 评分 8 BalthazarCT分级系统 级 27 28 分型 重症急性胰腺炎 暴发性急性胰腺炎 型 合并器官功能障碍 型 不合并器官功能障碍 29 临床上病情极其凶险定义为SAP发病后72小时出现下例之一肾功能衰竭呼吸衰竭败血症凝血功能障碍严重全身炎症反应综合征 早期重症急性胰腺炎 暴发性SAP 30 病程分期 急性反应期 全身感染期 残余感染期 发病至2周左右 发病2周至2月左右 发病2 3月后 31 分期 全病程可分为三期 但不是所有患者都有三期病程 有的有一期 有的有两期 有的有三期 1 急性反应期自发病至2周 常可有休克 呼吸衰弱 肾功能衰竭及脑病等主要并发症 2 全身感染期2周 2个月以全身细菌感染 深部真菌感染 后期 或双重感染为主要临床表现 3 残余感染期时间为2 3个月以后 主要临床表现为全身营养不良 存在后腹膜或腹腔内残腔 常引流不畅 32 鉴别诊断 胃十二指肠穿孔 急性胆囊炎 急性肠梗阻 肠系膜血管栓塞 急性心肌梗死 33 微创治疗 B 治疗 34 日本急性胰腺炎治疗指南 JHepatobiliaryPancreatSurg 2006 13 61 67 35 中国急性胰腺炎诊治指南 草案 36 胆源性胰腺炎 37 对重症急性胰腺炎不宜把内科保守治疗和外科手术治疗作为两个对立面 但应提倡手术的 创伤微型化 miniaturizationoftrauma 的新观念应重视与胰腺炎和腹膜后组织的病理改变为出发点 选择适当时机和适当的手术 治疗 38 多学科的综合治疗最具临床经验的外科医师 决策ICU医师 液体管理 器官功能支持外科医师 手术清创 引流管理内镜医师 介入医师 各种非手术治疗措施感染 营养 重要 贯穿治疗全过程治疗重点SIRS MODS ICU坏死性胰腺炎 坏死感染 外科ACS ICU 外科专科ICU 治疗 39 抗生素使用生长抑素的疗效营养支持和治疗 一般治疗措施 40 SAP一旦发生感染 将使治疗变得复杂 死亡率也随之增加感染部位坏死组织感染 感染性胰腺坏死 胰腺脓肿假性囊肿感染微生物种类 肠道菌为主 阴性杆菌 大肠杆菌 克雷伯菌 假单孢菌阳性球菌 粪球菌真菌混合感染更常见抗生素使用种类广谱胰腺组织中浓度高推荐使用 亚胺培南 泰能 莫西沙星 拜复乐 舒普深 SAP抗生素使用 41 预防性使用抗生素的作用还有争论很多RCT研究不支持预防性应用抗生素Antibioticprophylaxisisnotprotectiveinsevereacutepancreatitis asystematicreviewandmeta analysisNadimS Jafri etalTheAmericanJournalofSurgery 2009 197 806 813预防性使用抗生素对SAP的死亡率 外科干预率以及坏死组织感染的发生率无有效的预防作用 对预防非胰腺的感染有一定作用 42 不仅仅是营养支持 也是治疗的手段营养治疗减轻炎症反应调节免疫 immunonutrition 促进细胞 组织 器官快速康复 营养 43 急性期液体复苏后 内环境稳定 循环稳定后即可开始TPN20kcal kg30kcal kg脂代谢正常可给予脂肪乳补充谷氨酰胺脂肪乳 大豆油鱼油橄榄油TPN EN 营养 44 禁食肠粘膜萎缩 损伤肠道细菌移位SIRS 感染 MODS强调早期急性期 肠道功能恢复 无ACS即可开始推荐使用鼻 空肠喂养 少量报道鼻 胃喂养也是安全的阶段 序贯方式 EN 45 胆源性胰腺炎非手术胆道引流腹腔灌洗持续血液净化疗法动脉灌注疗法 特殊治疗措施 46 EarlyEndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyVersusConservativeManagementinAcuteBiliaryPancreatitisWithoutCholangitisAMeta AnalysisofRandomizedTrialsMaximS Petrov etal AnnSurg2008 247 250 257Conclusion Inthismeta analysis earlyERCPinpatientswithpredictedmildandpredictedsevereABPwithoutacutecholangitisdidnotleadtoasignificantreductionintheriskofoverallcomplicationsandmortality不主张早期ERCP 胆道引流 47 早期成功行ERCP 一半的病例未发现胆管结石60 的病例 胆管梗阻可以在48小时内自行缓解有急性胆管炎的情况可考虑施行ERCP 发现结石可行EST ENBD48 72小时梗阻无解除考虑胆道引流早期不建议开腹行胆道引流 48 腹腔灌洗是SAP初期的一个有效治疗方法Ranson在最初在临床应用腹腔灌洗可以去除腹腔内有毒物质及炎性介质可以作为血液净化的一种方法可以在床旁开展方法 局麻脐下切口 直视下切开各层 插入导管入盆腔实施 腹膜透析液约2L灌注 留置30分钟后回收 间断施行 每日可反复进行10余次 可持续一周 腹腔灌洗 49 类似于腹腔灌洗腹腔内大量腹水 腹压高时可选用全麻下脐下切口建立气腹 插入监视镜 右上腹插入冲洗吸引器 全腹腔灌洗 至冲洗液清亮 盆腔 上腹保留引流 术后根据引流情况进行引流或灌洗 引流液减少后一周内拔除 腹腔镜下灌洗引流 50 动脉灌注早期血管造影在CT上诊断为坏死的区域仍有血流根据血管造影结果 选择合适的动脉 体尾部坏死脾动脉 胰头部选择GDA SMA CHA 保留导管灌注胰酶抑制剂 抗生素灌注可在胰腺局部达到较高的浓度对减少感染性胰腺坏死有一定效果持续血液滤过等血液净化疗法 有报告称能去除血液中的炎性因子 治疗 51 SAP不能按一般的急腹症处理 过早的手术可能会得到相反的结果SAP一味采用保守治疗以至于过度保守甚至极度保守 可能会延误病情 失去最佳的治疗时机甚至失去手术的机会 不可取SAP应该是外科 内科 ICU等多学科综合治疗模式 重症急性胰腺炎的外科治疗措施 52 治疗原则 无感染时宜保守治疗 合并感染时行坏死组织清除 引流外科干预的目的 方式用什么方法解决什么问题 腹腔 腹膜后高压 腹腔灌洗 腹膜后引流感染性胰腺坏死 坏死清除 引流胰腺脓肿 腹腔脓肿 引流消化道瘘 腹腔出血等合并症的外科治疗 53 发病早期 炎症 渗出向胰外广泛 快速的扩展此时可能尚无感染 胰腺和胰周组织坏死尚不完全虽然经过积极的ICU治疗 效果不明显甚至恶化常有严重的SIRS和重要器官功能损害腹腔压力显著升高 间接测压大于25cmH2O 腹膜后大量渗出 液体积聚 组织水肿形成腹膜后高压 腹腔 腹膜后高压 54 治疗目的 减压腹腔高压促进肠道排气 消除肠道水肿 中药 腹腔内大量渗出 引流 腹腔镜灌洗 腹腔持续灌洗等腹膜后高压CT引导下腹膜后置管引流以穿刺置管为指引 腹膜后切开减压 55 56 左侧肾前间隙到达胰腺体尾区通路右侧肾前 经十二指肠达胰头区通路脾胃韧带达小网膜通路脊柱旁达肠系膜根部区通路 57 胰腺脓肿多发生在病程后期表现为厚壁包裹的脓液 坏死组织不多治疗相对简单 一般不需手术可采用超声或CT引导下的穿刺置管引流 胰腺脓肿 腹腔脓肿处理 58 胰腺坏死组织感染后死亡率极高是造成SAP后期死亡的主要原因预防 胰腺动脉灌注抗生素和生长抑素可以预防坏死部位发生感染 并能减少胰腺坏死的进展临床上有败血症的表现 CRP持续升高 CT可有气泡征 确诊需细针穿刺一旦确诊 考虑手术 方式为坏死清除 引流 感染性胰腺坏死的外科处理 59 TimingofSurgicalInterventioninNecrotizingPancreatitis MarcG H Besselink etal ArchSurg 2007 142 12 1194 1201 手术时机的选择 60 延期手术死亡率低于早期手术发病后2周手术优于发病3天内手术发病4周后手术手术比发病2周死亡率更低发病4周后坏死完全 更易彻底清除 出血等并发症更低 手术时机问题 61 7月30日CT 62 63 64 65 66 67 68 小切口切开 电视监视镜下清创 引流经引流管窦道软质镜 胆道镜冲洗硬质镜 清创引流经预先放置的引流管道 扩张后硬质镜清创引流关键点通路的设计时机的选择操作的手感 微创方法 69 创伤小 病人痛苦小 可反复操作并发症发生率低治疗效果满意不能同时处理腹腔内并发症不能处理胆道需要改进器械 优缺点 70 出血消化道瘘 消化道梗阻 并发症处理 71 重视先兆出血血管造影首先施行腹腔干造影肠系膜上动脉造影脾动脉造影腹膜后动脉造影 腹主动脉 肠上造影延长造影时间显示门静脉系统出血或血管异常 假性动脉瘤 钢丝圈栓塞或覆膜支架 72 静脉性出血 创面大量渗血 难 手术止血 敷料填塞死亡率高 73 内科治疗 其它 中药治疗 抑制胰液分泌及活性 营养支持 抗生素应用 液体复苏 血液滤过 1 2 3 4 5 6 7 Formoracle 74 液体复苏 动态监测中心静脉压 肺毛细血管契压 红细胞比容指导补液 液体负平衡的出现提示病情逆转 正平衡量及持续时间 反映病情严重程度 正平衡持续6 1 2 4天 第一个死亡高峰 全身毛细血管渗漏综合征 液体正负平衡 75 抗生素的应用 重症胰腺炎死亡病例80 与感染有关 第二次打击 学说根据不同病期选用预防性或治疗性抗生素药物选择 对细菌有较好的杀菌效应 能通过血胰屏障 在胰腺中能达到治疗浓度 有效药物 3代头孢菌素 哌拉西林 美洛西林 亚胺培南 喹诺酮 甲硝唑等 76 真菌感染的预防 免疫功能低下 长期抗生素使用 禁食后 肠道粘膜绒毛受损造成肠道内菌群移位感染是SAP并发真菌感染的重要原因 预防性使用抗生素不宜超过21天 真菌感染应重视 预防 早期诊断和治疗 氟康唑预防剂量50 400mg d深部感染治疗剂量 6 12mg Kg d 77 抑制胰腺分泌及活性 生长抑素 H2受体拮抗剂 加贝酯 乌司他丁 78 微创治疗 十二指肠镜技术 内镜下Oddi括约肌切开术鼻胆管引流 腹腔镜置管冲洗引流