外科护理学-胸部损伤病人的护理PPT课件

第三十三章胸部损伤病人的护理 第一节概述 一 解剖生理二 分类 一 闭合性损伤 二 开放性损伤三 临床表现四 诊断五 治疗 胸膜 二 分类 一 闭合性损伤 二 开放性损伤 三 临床表现 一 症状1 胸痛2 呼吸困难3 咯血4 休克 二 体征1 望 胸壁表面 运动情况2 触 压痛 捻发音 骨摩擦音 气管移位等3 叩 积气鼓音 积液浊音4 听 呼吸音减弱或消失 五 治疗 一 非手术治疗1 镇痛 抗感染 2 保持呼吸道通畅 胸穿 闭式引流 封闭伤口等 3 抗休克等治疗 二 手术治疗持续出血 大量漏气 心脏压塞 胸腹联合伤 存有异物 第二节肋骨骨折 一 病因二 病理生理三 临床表现及诊断四 治疗 一 病因 1 外来暴力 直接暴力 间接暴力2 病理性骨折 恶性肿瘤 营养不良 长期激素治疗3 老年人骨质疏松 咳嗽 打喷嚏 二 病理生理 骨折断端刺破壁胸膜和肺组织 气胸 血胸 皮下气肿或引起咳血痰 咯血 骨折断端刺破肋间血管 出血 撕破动脉 引起喷射性出血 多根 多处肋骨骨折 产生反常呼吸运动 第二节肋骨骨折 概念 多根 多处肋骨骨折 特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化 产生反常呼吸运动 吸气时 软化区的胸壁内陷 呼气时 该区胸壁向外鼓出 此类胸廓称为连枷胸 三 临床表现及诊断 一 症状局部疼痛 咯血 多根多处肋骨骨折者 可有气促 呼吸困难 发绀 休克等 二 体征局部有压痛 肿胀 有时可触及骨折断端及骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿 三 并发症 气胸 血胸 四 胸部X线检查或CT可确诊 四 治疗 一 闭合性单处肋骨骨折 固定 止痛 防治并发症 二 闭合性多根多处肋骨骨折 1 止痛 固定或局部加压包扎 2 处理合并症反常呼吸 包扎固定 牵引固定 手术内固定 3 保持呼吸道通畅 防止感染 4 建立人工气道 维持呼吸功能 三 开放性肋骨骨折 清创缝合 包扎固定 合并气胸 血胸者行胸膜腔闭式引流 应用抗生素 预防感染 第三节气胸 概念 胸膜腔内积气称为气胸 分类 一 闭合性气胸二 开放性气胸三 张力性气胸 一 闭合性气胸 一 概念 空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔 伤道迅速闭合 不再有气体进入胸膜腔 胸膜腔与大气不相通 二 特点 不再继续发展 三 临床表现和诊断1 小量气胸 无明显症状 2 大量气胸 胸闷 胸痛 气促 气管移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱 3 胸部x线检查 肺萎陷 胸膜腔积气 积液 一 闭合性气胸 四 治疗原则1 小量气胸 无需治疗 2 大量气胸 胸穿 胸膜腔闭式引流 3 抗感染 二 开放性气胸 一 概念 胸壁有开放性伤口 胸膜腔与外界大气相通 呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔 引起纵隔摆动 甚至出现呼吸 循环功能严重障碍 二 特点 继续漏气 三 病理生理 四 临床表现和诊断1 症状 胸闷 胸痛 气促 呼吸困难 发绀 休克 2 体征 胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出 嘶嘶 声 胸部及颈部皮下可触及捻发音 气管 心脏向健侧移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 3 胸部X线检查 伤侧肺萎陷 气管及心脏向健侧移位 二 开放性气胸 二 开放性气胸 五 治疗1 急救处理紧急封闭伤口抽气减压2 专科处理 1 清创缝合 2 胸膜腔闭式引流 3 剖胸探查 4 预防及处理并发症 给氧 输血补液抗休克 应用抗生素 三 张力性气胸 一 概念 又称高压性气胸 伤后伤口与胸膜腔相通 且形成活瓣 致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内 呼气时活瓣关闭 空气只能进入而不能排出 腔内随着空气的不断增多 压力越来越大 病人出现进行性呼吸困难 大汗淋漓 休克等 二 病因 肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂 医源性 三 病理生理 三 张力性气胸 四 临床表现和诊断1 症状极度呼吸困难 大汗淋漓 发绀 烦躁不安 昏迷 休克 窒息 2 体征气管和心影向健侧偏移 伤侧胸部饱满 呼吸幅度减小 皮下气肿 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 3 胸部x线检查肺萎缩 大量积气 气管和心脏移向健侧 4 穿刺 高压气体向外冲 症状好转又加重 三 张力性气胸 五 治疗1 急救处理 立即排气减压 2 专科处理 1 胸膜腔闭式引流术 2 剖胸探查 3 应用抗生素 三种气胸比较 第四节血胸 一 定义胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸 二 临床表现和诊断 一 小量血胸可无明显症状 胸片显示肋隔角变钝 二 中量和大量血胸休克症状 胸腔积液 三 血胸并发感染感染症状 四 胸部x线检查胸腔积液 纵隔移位 合并气胸显示液平 五 胸穿抽得血液可确诊 第四节血胸 三 治疗 一 非进行性血胸 小量自然吸收 胸穿 胸膜腔闭式引流 二 进行性血胸 抗休克 同时手术探查 三 凝固性血胸 出血停止后手术 对已感染者按脓胸处理 第五节护理 一 胸部损伤病人的护理二 胸膜腔闭式引流病人的护理 一 胸部损伤病人的护理 护理评估护理诊断护理措施健康教育 护理评估 一 健康史1 一般资料2 受伤史 二 身体状况 三 心理和社会支持状况 护理诊断 1 气体交换受损2 心输出量减少3 疼痛4 焦虑 恐惧5 清理呼吸道无效6 潜在并发症肺不张 肺部或胸腔感染 心脏压塞 护理措施 一 现场急救 二 维持正常呼吸功能 三 病情观察 四 维持正常心输出量 五 减轻疼痛与不适 六 预防感染 七 床旁急救 八 心理护理 一 现场急救 1 连枷胸 加压包扎 2 开放性气胸 立即封闭伤口 3 大量闭合性气胸或张力性气胸 立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流 二 维持呼吸功能 1 保持呼吸道通畅 预防窒息2 吸氧3 病情稳定者给予半卧位4 鼓励病人作深呼吸运动 协助病人咳嗽排痰5 遵医嘱使用祛痰药6 雾化吸入7 协助病人翻身 扶坐 拍背 减少肺部并发症8 必要时吸痰9 必要时行气管切开 呼吸机辅助呼吸 三 病情观察 1 严密观察生命体征的变化 2 观察有无气促 发绀 呼吸困难及呼吸的频率 节律 幅度 3 有无气管移位 皮下气肿 4 有无心包填塞征象 四 维持正常心输出量 1 迅速建立静脉通路 2 合理补液 维持水 电解质酸碱平衡 3 剖胸止血术 五 减轻疼痛与不适 1 肋骨骨折 胸带固定1 普鲁卡因封闭2 连枷胸 悬吊牵引内固定术3 非药物性4 遵医嘱使用止痛剂 六 预防感染 1 密切观察体温变化2 配合医师及时处理伤口3 鼓励病人深呼吸 有效咳嗽 排痰4 保持胸膜腔闭式引流通畅5 遵医嘱使用抗生素6 开放性伤口 注射破伤风抗毒素 七 床旁急救 1 解除心脏压塞2 作好剖胸探查术前准备3 快速输血 抗休克治疗4 心脏骤停 心肺复苏 八 心理护理 1 加强病房巡视 增进与病人的交流 2 鼓励病人说出恐惧 紧张的原因 3 耐心倾听病人的诉说 认真解答病人提出的每一个问题 4 关心体贴病人 帮助其树立战胜疾病的信心 5 介绍各项检查治疗护理相关知识 健康教育 一 急救知识 二 介绍各项检查治疗护理相关知识 三 出院指导 一 急救知识 1 急诊术前指导2 变开放性损伤为闭合性损伤3 刺入心脏的异物不急于拔除4 家属应详细介绍病人的受伤史 二 介绍各项检查治疗护理相关知识 1 解释各项检查 治疗的意义和注意事项2 体位指导3 指导练习腹式深呼吸 有效咳嗽4 鼓励病人早期活动 三 出院指导 1 注意安全 防止意外事故的发生 2 出院后1 3月回院复查 如突然出现胸闷 胸痛 气促 呼吸困难 心慌 咯血等立即就医3 休息与活动 4 饮食 二 胸膜腔闭式引流的实施与护理 一 目的 二 原理 三 适应证 四 胸膜腔闭式引流装置 五 胸膜腔闭式引流管的安置 六 护理措施 一 目的 1 排除胸膜腔内的液体及气体 并预防其反流 2 重建胸膜腔内负压 使肺复张 3 平衡压力 预防纵隔移位 全肺切除 胸膜腔闭式引流装置 二 原理 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离 当胸膜腔因积气或积液形成高压时 胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内 当胸膜腔内负压恢复时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱 阻止空气进入胸膜腔 三 适应证 气胸血胸脓胸心胸手术后 胸膜腔闭式引流管的安置 目的部位管径 排液腋中 后线第1 5 2cm6 8肋间 排气锁骨中线第1cm2肋间 排脓脓腔最低点1 5 2cm 胸膜腔闭式引流 一 肋间径路 二 肋床径路慢性脓胸 病程长 经肋间引流不畅者 六 护理措施 1 保持管道的密闭2 严格无菌操作 防止逆行感染3 保持引流管通畅4 观察和记录5 拔管 指征 方法 6 拔管后的护理 1 保持管道的密闭 1 使用前 使用过程中检查整个引流装置是否密闭 保持管道连接处衔接牢固 2 保持引流瓶直立 长管没入水中3 4cm 3 胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密 4 更换引流瓶或搬动病人 送检时 需双钳夹闭引流管 5 妥善固定引流管 防止滑脱 6 引流管连接处滑脱或引流瓶损坏 应立即双钳夹闭胸壁引流管 并更换整个装置 7 若引流管从胸腔滑脱 立即用手捏闭伤口处皮肤 配合医生进一步处理 2 严格无菌操作 防止逆行感染 1 引流装置应保持无菌 2 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 3 引流瓶低于胸壁引流伤口60 100cm 4 每周更换引流瓶一次 每日更换引流液 更换时严格遵守无菌原则 5 胸腔闭式引流的护理由护士完成 3 保持引流管通畅 1 半卧位 2 定时挤压引流管 防止引流管阻塞 扭曲 受压 3 鼓励病人咳嗽 深呼吸及变换体位 4 观察和记录 1 注意观察长玻璃管中的水柱波动 2 观察引流液的量 性质 颜色 并准确记录 六 护理措施 1 保持管道的密闭2 严格无菌操作 防止逆行感染3 保持引流管通畅4 观察和记录5 拔管 指征 方法 6 拔管后的护理 本章重点 1 掌握 连枷胸 各类气胸及血胸的概念 开放性气胸 张力性气胸的急救处理 胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施 2 熟悉 胸部损伤 各类气胸 心包填塞的临床表现 3 了解 肋骨骨折的处理原则 复习思考题 1 张力性气胸的临床表现有哪些 发生了张力性气胸应如何处理 2 开放性气胸的临床表现有哪些 请说出开放性气胸的急救原则 3 何为连枷胸 出现连枷胸应如何处理 4 胸部损伤后如何维持病人的呼吸功能 5 心包填塞的临床表现有哪些 如何配合急救 6 简述胸膜腔闭式引流的护理 第三十五章肺部疾病外科治疗病人的护理 肺癌 一 概述 概念 多数起源于支气管粘膜上皮 亦称支气管肺癌 发病率越来越高 40岁以上为主 男女比例3 5 1 全世界有120万人 年死于肺癌 部位 原发 继发 右肺多于左肺 上叶多于下叶 病因 二 病理分型 按解剖部位分类中央型肺癌 靠近肺门 起源于主支气管 肺叶支气管周围型肺癌 肺周 起源于肺段支气管以下按组织学分类鳞癌占50 50岁以上的男性多见腺癌女性相对多见 年龄较小 小细胞癌 未分化小细胞癌 大细胞癌少数病例为混合型肺癌 三 转移途径 直接扩散淋巴转移血行转移 四 临床表现 1 早期无明显症状 癌肿增大后 常出现刺激性咳嗽 痰中带血 支气管阻塞 出现胸闷 气促 发热 胸痛等症状 2 晚期膈肌麻痹 声音嘶哑 上腔静脉综合征 胸腔积液 气促 呼吸困难 剧烈胸痛 颈交感神经综合征 3 肺外症状 五 辅助检查 1 X线检查2 痰脱落细胞检查3 支气管镜检查 对中央型肺癌诊断阳性率高4 其他 CT MRI 纵隔镜检查 放射性核素肺扫描 肺活检 淋巴结活检 胸水检查等 六 诊断 40岁以上出现刺激性干咳 久咳不愈 痰中带血 胸痛 胸闷等症状者 锁骨上或颈部淋巴结肿大 辅助检查阳性 七 治疗 肺癌治疗方法 以手术治疗为主的综合治疗 小细胞癌 放疗或化疗为主的综合治疗 非小细胞癌 手术为主的综合治疗 新技术应用 支气管动脉或肺动脉插管灌注双途径化疗 灌注途径 支气管动脉和胸腔吸入化疗大剂量化疗联合自体骨髓移植术中放疗外科冷冻治疗 八 护理 护理评估护理诊断护理措施健康教育 护理评估 一 术前评估1 健康史2 身体状况3 心理和社会支持情况 二 术后评估1 术中情况2 生命体征3 伤口与引流管4 心理状态与认知程度 护理诊断 1 焦虑 恐惧2 气体交换受损3 低效性呼吸型态4 疼痛5 躯体移动障碍6 有引流管引流失效的可能7 潜在并发症 出血 感染 肺不张 心律失常 哮喘发作 支气管胸膜瘘 护理措施 术前护理术后护理 术前护理 1 减轻焦虑2 营养支持3 改善肺功能 预防术后感染4 术前指导 1 减轻焦虑 1 加强与病人的沟通 耐心倾听病人诉说 2 介绍手术医生及护理的技术力量 介绍手术的相关知识 3 讲解术后可能出现的不适 并发症及应对方法 4 动员家属给予病人心理和经济上的支持 5 介绍成功病例鼓励其与之交谈 术前护理 1 减轻焦虑2 营养支持3 改善肺功能 预防术后感染4 术前指导 3 改善肺功能 预防术后感染 戒烟保持呼吸道通畅呼吸功能训练 吸深呼吸训练器等呼吸功能不全者 使用BIPAP 小型无创通气 治疗注意口腔卫生遵医嘱使用抗生素 4 术前指导 1 指导病人练习腹式深呼吸 有效咳嗽 2 指导病人练习床上大 小便 3 教会病人使用深呼吸训练器 4 指导病人进行腿部运动 5 介绍胸腔闭式引流的相关知识 6 告知病人术后第1 2天要经常被叫醒做各种运动 尽量利用短暂时间间隔休息 术后护理 1 呼吸道护理2 密切观察生命体征变化3 合适体位4 减轻疼痛 增进舒适5 维持体液平衡 补充营养6 活动与休息7 作好胸膜腔闭式引流的护理8 伤口护理 1 呼吸道护理 1 吸氧 维持血氧饱和度95 以上 2 及时使用止痛剂或镇静剂 3 体位麻醉清醒 生命体征平稳后取半卧位 4 观察病人的呼吸情况 若有异常及时报告医生 5 保持呼吸道通畅 防止肺不张及肺部感染 保持呼吸道通畅防止肺不张及肺部感染 气管插管拔除前 及时吸痰 保持呼吸道通畅 术后第1日每1 2小时鼓励病人深呼吸 吹气球 吸深呼吸训练器 促使肺膨胀 鼓励病人咳嗽咳痰 促进痰液排出 保持呼吸道通畅防止肺不张及肺部感染 鼓励病人咳嗽咳痰 促进痰液排出的方法有 每2小时鼓励协助病人坐起 轻拍背部 并用双手或软枕轻轻护住伤口 嘱病人深呼吸和有效咳嗽 雾化吸入 用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管 诱发咳嗽排痰 对于痰多而咳嗽无力的病人 及时给予吸痰 拔除胸腔闭式引流管后 鼓励病人尽早下床活动 术后护理 1 呼吸道护理2 密切观察生命体征变化3 合适体位4 减轻疼痛 增进舒适5 维持体液平衡 补充营养6 活动与休息7 作好胸膜腔闭式引流的护理8 伤口护理 3 合适体位 1 麻醉未清醒予去枕平卧位 头侧向一边 2 生命体征平稳予半卧位 3 肺叶切除者 取侧卧位或仰卧位 但病情较重者或呼吸功能较差者 避免健侧卧位 4 全肺切除者 仰卧位或1 4侧卧位 避免完全侧卧位 5 若有血痰或支气管瘘者 取患侧卧位并通知医生 6 避免垂头仰卧位 7 每1 2h更换体位一次 加强皮肤护理 4 减轻疼痛 增进舒适 1 倾听病人诉说 评估疼痛 2 协助病人采取舒适的卧位 3 妥善固定引流管 4 遵医嘱使用镇痛剂 5 使用镇痛泵者注意观察效果及副作用 观察呼吸 血压的变化 6 非药物措施减轻疼痛 5 维持体液平衡 补充营养 1 严格控制输液的量及速度 2 全肺切除者记录出入液量 3 术后6小时可试饮水 4 术后第一天予清淡流质 半流质 第二天给予普食 高蛋白 高热量 丰富维生素 易消化饮食 6 活动与休息 1 鼓励病人早期下床活动 2 促进手臂和肩膀的运动 7 作好胸膜腔闭式引流的护理 按胸腔闭式引流常规进行护理 定时挤压胸管 维持引流管通畅 全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态 可酌情放出适量的气体和液体 术后24 72小时无气体引流出 引流液 50ml 24h 胸摄片肺复张良好 可拔管 术后护理 1 呼吸道护理2 密切观察生命体征变化3 合适体位4 减轻疼痛 增进舒适5 维持体液平衡 补充营养6 活动与休息7 作好胸膜腔闭式引流的护理8 伤口护理 健康教育 1 早期诊断2 鼓励病人戒烟3 注意口腔卫生4 指导病人康复训练5 介绍放置胸腔闭式引流管的相关知识6 出院指导 出院指导 1 呼吸训练2 戒烟3 注意保护性隔离4 饮食5 活动与休息6 坚持后续治疗 放疗 化疗 7 出院后一个月复查8 如有伤口疼痛 咳嗽剧烈及咯血及时就医 本章重点 掌握 肺癌术前护理 改善肺功能 预防术后感染 术后护理 呼吸道护理 合适体位 熟悉 肺癌的临床表现 了解 肺癌的发病原因及治疗 第三十六章食管疾病病人的护理 食管癌病人的围手术期护理 食管癌病人的围手术期护理 一 病因二 形态分类及转移途径三 临床表现及诊断四 治疗五 护理 一 病因 病因不明 饮食因素吸烟 饮酒 进食过快过热过硬 喜食腌菜 隔夜剩菜 食管慢性炎症刺激 微量元素缺乏 钼 铁 锌 氟 硒等 维生素缺乏 A B2 C及动物蛋白等 遗传易感性 生物性病因 真菌 二 形态分类及转移途径 一 形态分类髓质型缩窄型蕈伞型溃疡型 二 转移途径 髓质型 约占70 食管壁明显增厚并向腔内外扩展 恶性程度高 蕈伞型 约占10 瘤体向腔内呈蘑菇样突出 X线钡餐 充盈缺损 食管癌溃疡型 溃疡型 瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层 边缘清楚 在X片上呈龛影 食管癌浸润型 缩窄型 缩窄型 硬化型 瘤体部位形成明显的环状缩窄 累计食管全周 较早出现梗阻症状 在X线钡餐上 表现为明显的不规则狭窄 狭窄以上食管有不同程度的扩张 三 临床表现及诊断 一 症状1 早期无明显症状 仅在吞咽粗硬食物时有不适感 食物通过缓慢 并有停滞感或异物感 2 中晚期进行性吞咽困难 病人逐渐消瘦 贫血 营养不良 声音嘶哑 呕血 食管气管瘘 进食时呛咳及肺部感染 持续胸痛背痛 恶变质 二 体征锁骨上淋巴结转移 肝肿块 胸水 腹水 四 治疗 以手术治疗为主 辅以化疗 放疗等综合治疗不治疗 自然发展不超过10个月治疗五年生存率不超过30 五 护理 护理评估护理诊断护理措施健康教育 护理评估 术前评估术后评估1 手术情况2 生命体征3 伤口和管道4 心理状况和认知程度 1 有无不良心理反应 自我感觉如何 2 是否掌握饮食调理原则 3 能否配合各种治疗护理 是否清楚出院后的继续治疗 护理诊断 1 焦虑2 营养失调 低于机体需要量3 体液不足4 低效性呼吸型态5 疼痛6 躯体移动障碍7 清理呼吸道无效8 有引流管引流作用失效的可能9 口腔粘膜受损10 潜在并发症 出血 肺不张 肺炎 乳糜胸 吻合口瘘 吻合口狭窄 护理措施 术前护理术后护理 术前护理 1 心理护理2 营养支持3 保持口腔清洁4 呼吸道准备5 消化道准备 5 消化道准备 1 术前3日口服抗生素 2 术前禁食12h 禁水6h 术前晚灌肠 3 对进食后有食物滞留或反流者 术前1日晚用甲硝唑100ml 庆大霉素16万u NS100ml冲洗食管和胃 4 结肠代食管手术病人 术前3 5日口服抗生素 术前3日进食无渣流质 清洁灌肠1次 晚 术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮 禁食 5 术日晨常规置胃管 术后护理 1 监测并记录生命体征2 呼吸道护理3 胃肠减压的护理4 胸膜腔闭式引流护理5 饮食护理6 结肠代食管术后护理7 放化疗护理8 胃肠造瘘术后护理9 并发症的护理 3 胃肠减压的护理 1 胃肠减压持续3 5日 待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除 2 保持引流管通畅 妥善固定胃管 防止滑脱 3 注意观察引流液的量 性状 颜色 并作好记录 4 如病人因胃管刺激而感咽喉部不适 可用温开水漱口 但一定要将含漱液吐出 4 胸膜腔闭式引流护理 按胸膜腔闭式引流常规进行护理 观察引流液量 性质 颜色 并认真记录 5 饮食护理 1 禁食期间不可下咽唾液 以免引起吻合口瘘 2 胃肠减压期间禁食禁水 并做好口腔护理 3 禁食期间静脉补充营养和水分 4 胃肠减压管拔除12 24小时后 若无不适可进食 进食原则 少食多餐 由稀到干 食量逐渐增加 5