护理应急预案终稿16k.doc

第一章临床常见危急重症急救流程第一节 休克急救流程一、休克的急救流程（一）休克休克是由于各种致病因素引起有效循环血量急剧减少，使全身各组织和重要器官灌注不足，导致细胞代谢紊乱、组织缺氧、器官功能受损的综合征。（二）分类休克分为：失血性休克（低血容量性休克）、过敏性休克、感染性休克（菌血症）、心源性休克（泵衰竭）、神经源性休克。（三）临床表现休克的临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细速、尿量减少及脉压减小、血压下降等。根据休克的发病过程可分为休克早期（休克代偿期）、休克期和休克晚期。1休克早期（休克代偿期）：失血量低于20%。患者表现为神志清醒，精神紧张，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快，呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小（120次分）、血压进行性下降、脉压更小；尿量明显减少或无尿；浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，患者出现代谢性酸中毒症状。3休克晚期：失血量超过40%。患者意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现斑点或淤斑，四肢厥冷；脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升、无尿；并发DIC（弥散性血管内凝血）者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。（四）急救程序1原则祛除病因，迅速恢复有效循环血量，保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢。2具体措施体位取平卧位，下肢抬高1520，以利于静脉回流，如有呼吸困难可将头部及躯干抬高2030，以利于呼吸。保持患者安静，尽可能避免搬动或远距离转运。（1）氧疗：保证呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时正压通气给氧或气管插管机械通气，保持血氧饱和度95%以上。（2）立即建立双通路补液：补液是纠正组织低灌注和缺氧的关键。在心脏功能良好的基础上，及时、快速补液。输液的种类主要有晶体液和胶体液两种。晶体液为首选溶液，常用的有平衡盐溶液、生理盐水等，可降低血液黏稠度、疏通微循环，利于氧的输送。胶体液有右旋糖酐、血浆等，可改善微循环，预防和治疗弥散性血管内凝血。临床发现，3.0%7.5%的高渗盐溶液在抗休克治疗中有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用。（3）积极处理原发病：应根据休克的病因进行针对性治疗，如清除感染灶、有效制止出血、停用致敏药物等。（4）血管活性药物的应用：经扩容治疗后血压仍不稳定，或休克症状无缓解时，应适当使用血管活性药物。常用药物有多巴胺、山莨菪碱、异丙肾上腺素、肾上腺素等。应用恰当则可迅速升高血压，还能改善心脑血管和肾、肠道等内脏器官的组织灌注。（5）纠正酸中毒：根本措施是改善组织灌注，目前多主张“宁酸勿碱”。因酸性环境能增加氧与血红蛋白的解离，从而促进氧向组织的释放，利于复苏。碱性药物应在有明确的酸中毒且通气良好的情况下使用，否则会导致CO2潴留加重酸中毒。（6）激素及其他药物的应用：激素具有抗炎、抗病毒、抗过敏、抗休克和抑制免疫反应的作用，可短程、足量、早期使用。（7）病情观察：除了对患者的生命体征进行监测外，应重点观察患者的神志、面色、皮肤黏膜的颜色，并随时监测患者四肢温度、脉搏氧饱和度、血气、尿量等。另外，体温过低者需做好保暖工作，但切忌进行体表加温。休克急救流程图如图1-1所示。（五）质量标准1病情观察细致，能够及时发现患者病情变化，迅速通知医生并采取有效措施急救。2参加抢救的医护人员严肃认真、争分夺秒，密切配合。3严格执行“三查八对”，急救过程中各项治疗、抢救与护理处置措施准确无误。4实施各项急救技术要正确、规范、有效。5通过急救，患者四肢转温，无发绀现象，末梢循环改善，缺氧症状减轻，意识逐渐恢复，休克症状改善。6各项记录书写规范。二、低血容量性休克急救流程（一）低血容量性休克低血容量性休克是由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，有效循环血量降低所致，如严重腹泻、剧烈呕吐、大量排尿或广泛烧伤以致大量丢失水、盐或血浆；食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量内出血；肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的创伤性休克及大面积烧伤所致的血浆外渗，均属低血容量性休克。（二）病因1失血：大量内出血或外出血。2失水：严重腹泻、呕吐、肠梗阻、大量排尿等。3失血浆：因烧伤、创伤、腹膜炎、炎症等，导致血容量突然减少。（三）临床表现1头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷。2烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷。3脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀。4尿少，甚至无尿。（四）急救程序1原则迅速补充血容量，积极处理原发病和制止继续失血、失液。2具体措施（1）紧急处理：呼吸、心跳骤停者立即心肺复苏。（2）体位：取平卧位，下肢抬高1520，以利于静脉血回流，如有呼吸困难，可将头部及躯干抬高2030，以利于呼吸。（3）补充血容量：迅速建立两条以上静脉通道，快速补充血容量。补液量为失血量的24倍，晶体液与胶体液的比例为3:1，补液速度先快后慢。在大量输液后收缩压仍低于90mmHg时，应适当使用血管活性药。（4）氧疗：保证呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时施行正压通气给氧或气管插管机械通气。（5）积极治疗原发病，迅速控制失血、失液。对开放性外伤者立即进行止血包扎。（6）采血查血型、血交叉、血常规、血气分析、血生化等，准备输血并协助辅助检查。（7）留置导尿，心电监护，监测生命体征、中心静脉压等。（8）必要时做好术前准备。低血容量性休克急救流程图如图1-2所示。（五）质量标准1病情观察细致，能够及时发现患者病情变化，迅速通知医生并采取有效措施急救。2参加抢救的医护人员严肃认真、争分夺秒，密切配合。3严格执行“三查八对”，急救过程中各项治疗、抢救与护理处置措施准确无误。4实施各项急救技术要正确、规范、有效。5通过急救，出血或体液丢失停止或基本得到控制，体液及血容量得到补充，血压趋向稳定，休克症状得到改善。6各项记录书写规范。三、过敏性休克急救流程（一）过敏性休克过敏性休克是外界某种抗原与体内产生的相应抗体互相作用引起的一种严重的全身性速发型变态反应，可导致急性微循环功能障碍及多脏器损伤，若不及时处理可危及生命。（二）病因1药物因素：抗生素、化学药物、生物制品、中药等。2食物因素：牛奶、蛋类、海味、坚果类、菠萝等。3动物因素：蝎蜇、蜂蜇、毒蛇咬伤等。（三）临床表现发病突然，来势凶猛。50%的患者在接受抗原物质后的5min内出现症状。过敏性休克发生时可涉及多系统，以循环系统表现最为明显。1循环系统：面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压下降，严重者心跳骤停。2呼吸系统：呼吸急促、胸闷、憋气、喘鸣、发绀、窒息、呼吸困难。3神经系统：神志淡漠或烦躁不安，严重者意识障碍、昏迷、抽搐、大小便失禁。4消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁。5皮肤黏膜：可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等症状，常在过敏性休克早期出现。（四）急救程序1原则立即脱离致敏源，尽快改变机体的异常免疫反应，阻止变态反应的发生和发展。2具体措施（1）紧急处理：呼吸、心跳骤停者立即心肺复苏。发生休克时，立即使患者平卧就地抢救，皮下注射肾上腺素0.5lmg，必要时每隔15min重复1次。（2）清除致敏源：立即停用或清除致敏源。如为皮肤接触，立即清洁皮肤；如为空气接触，迅速离开现场；如为昆虫蜇伤，可用止血带结扎近端肢体，必要时可切开引流、清洗。（3）吸氧，保持呼吸道通畅：如发生喉头水肿、呼吸困难，应立即采用气管插管或气管切开措施，进行人工辅助呼吸。（4）建立静脉通道，补充血容量、改善微循环，促进过敏物质的排泄。（5）糖皮质激素、血管活性药、抗组胺药等的应用，并积极处理并发症。（6）观察病情变化，给予对症处理。（7）做好各项记录。过敏性休克急救流程图如图1-3所示。（五）质量标准1病情观察细致，能够及时发现患者过敏反应，迅速通知医生并采取有效措施急救。2参加抢救的医护人员严肃认真、争分夺秒，密切配合。3严格执行“三查八对”，急救过程中各项治疗、抢救与护理处置措施准确无误。4实施各项急救技术要正确、规范、有效。5通过急救，患者过敏反应症状得到改善。6各项记录书写规范。四、感染性休克急救流程（一）感染性休克感染性休克又称为脓毒性休克，是细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，以组织灌注不足为特征。（二）病因1革兰氏阳性球菌感染（如金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌等）引起的败血症、中毒性肺炎。2革兰氏阴性杆菌感染（如大肠杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌等）引起的败血症、腹膜炎等。3病毒及其他致病微生物感染。（三）临床表现临床上根据四肢皮肤温度差异可分为暖休克和冷休克，前者为高排低阻型，后者为低排高阻型。1暖休克：神志清楚、疲乏，面色潮红、手足温暖，血压下降，脉搏慢，搏动清晰。但休克后期可转变为冷休克。2冷休克：烦躁不安、神志淡漠或嗜睡，面色苍白、发绀或花斑，皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降、脉压减小，尿量减少。（四）急救程序1原则在休克未纠正以前，应以抗休克为主，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。2具体措施（1）补充血容量：早期液体复苏是感染性休克最重要的治疗措施。具体方法：30min内先给予晶体液5001000mL或胶体液300500mL，再根据血压、心率、尿量和肢体末梢温度调整补液量。（2）控制感染：早期使用广谱抗生素积极控制感染，并尽早处理原发感染灶，确定病原菌后根据药敏试验选择抗生素。（3）纠正酸碱失衡。（4）血管活性药、激素等的应用。（5）氧疗及病情观察。（6）做好相关记录。感染性休克急救流程图如图1-4所示。（五）质量标准1病情观察细致，能够及时发现患者病情变化，迅速通知医生并采取有效措施急救。2参加抢救的医护人员严肃认真，密切配合，严格执行查对制度，急救过程中各项治疗、抢救与护理处置措施准确无误。3实施各项急救技术要正确、规范、有效。4通过急救，患者休克症状与体征得到改善。5各项记录书写规范。五、心源性休克急救流程（一）心源性休克心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍所致的休克。（二）病因1心肌收缩力降低：最常发生于大面积心肌梗死、急性心肌炎、扩张性心肌病的晚期。2心室射血障碍：如大面积肺栓塞，二尖瓣乳突肌或腱索断裂、瓣膜穿孔，严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。3心室充盈障碍：如急性心包压塞、各种快速性心律失常、严重的左右房室瓣狭窄、主动脉夹层动脉瘤或球形血栓嵌顿在房室口、心室内占位性病变、限制型心肌病等。（三）临床表现1血压降低，收缩压低于90mmHg或原有高血压者，其收缩压下降幅度超过30mmHg。2心率增加、脉搏细弱。3面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗。4神志障碍。5尿量每小时少于20mL。6肺毛细血管楔压（PCWP）低于20mmHg，心脏指数低于2L/（minm2）。7急性肺栓塞所致心源性休克起病急骤、剧烈胸痛、咯血、呼吸困难，可在1h内死亡。心包压塞患者病情发展快，有奇脉，心音遥远微弱，心率快，心电图ST段改变等。（四）急救程序1原则保持心泵功能，维持有效的心排血量，积极治疗原发病。2具体措施（1）绝对卧床休息，立即进行心电、呼吸、体温、尿量、血气和中心静脉压监测。（2）镇静止痛，以减轻患者紧张和心脏负担。（3）迅速建立静脉通道，根据中心静脉压决定补液的量及速度。（4）血管活性药物、保护心肌药物的应用。（5）必要时，应用机械辅助循环及做好冠状动脉血运重建术的术前准备。（6）观察病情变化。心源性休克急救流程图如图1-5所示。（五）质量标准1病情观察细致，能够及时发现患者病情变化，迅速通知医生并采取有效措施急救。2参加抢救的医护人员严肃认真，密切配合，严格执行查对制度，急救过程中各项治疗、抢救与护理处置措施准确无误。3实施各项急救技术要正确、规范、有效。4通过急救，患者休克症状与体征得到改善。5各项记录书写规范。六、神经源性休克急救流程（一）神经源性休克神经源性休克是动脉阻力调节功能严重障碍，血管张力丧失，引起血管扩张，导致周围血管阻力降低，有效血容量减少的休克。（二）病因多见于严重创伤、脑脊髓损伤、麻醉意外、剧烈疼痛等刺激，引起反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少。（三）临床表现1休克早期：面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷，出冷汗，心率加快，脉搏尚有力但血压不稳定、忽高忽低、脉压小，口渴，尿少。2.休克期：表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、脉搏细速、收缩压降至80mmHg，脉压小于20mmHg，尿量每小时20mL以下。严重的休克患者呼吸急促，甚至昏迷，收缩压低于60mmHg，甚至测不出，无尿等。3.休克晚期：皮肤黏膜内脏出血，常见消化道出血和尿血，发生心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭等多系统器官衰竭。（四）急救程序1体位：患者应取平卧位，去除枕头，下肢抬高1520，以利于静脉回流，增加回心血量，增加脑部血供。如有呼吸困难可将头部及躯干抬高2030，以利于呼吸。如患者意识丧失，应将头偏向一侧，以防舌根后坠堵塞呼吸道。保持患者安静，尽可能避免搬动或远距离转运。2氧疗：保证呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时正压通气给氧或气管插管机械通气，保持血氧饱和度95%以上。3应用肾上腺素：肌内注射或皮下注射0.1%肾上腺素0.51mL，严重病例可以将药稀释于50%葡萄糖液40mL中静脉注射，也可用肾上腺素12mL加入5%葡萄糖液100200mL中静脉滴注。4补充血容量：迅速建立两条以上静脉通道，根据中心静脉压决定补液的量及速度，在大量补液后收缩压仍低于90mmHg时，应适当使用血管活性药。5镇痛、镇静药物的应用：因剧烈疼痛引起的休克应使用镇痛药物，可用吗啡510mg静脉滴注或肌内注射，哌替啶（杜冷丁）50100mg肌内注射，情绪紧张的患者应给予镇静药物（如安定10mg或苯巴比妥钠0.1g）肌内注射。6糖皮质激素的应用：可给予地塞米松510mg加入莫非氏管或溶入5%葡萄糖液500mL中静脉滴注。7对因治疗：根据导致患者神经源性休克的不同病因进行相应处理。神经源性休克急救流程图如图1-6所示。（五）质量标准1病情观察细致，能够及时发现患者病情变化，采取急救措施有效。2参加抢救的医护人员严肃认真，密切配合，严格执行查对制度，急救过程中各项治疗、抢救与护理处置措施准确无误。3实施各项急救技术要正确、规范、有效。4通过急救，患者休克症状与体征得到改善。5各项记录书写规范。第二节 呼吸系统一、急性呼吸衰竭急救流程（一）呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以至于在静息状态下不能进行有效的气体交换，导致缺氧和（或）CO2潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。（二）病因1呼吸道病变：支气管炎症、痉挛，上呼吸道肿瘤、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气血流比例失调，发生缺氧和（或）CO2潴留。2肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、矽肺等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，引起缺氧和（或）CO2潴留。3肺血管疾病：肺血管栓塞、肺毛细血管瘤，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。4胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液等影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少、吸入气体不匀而影响换气功能。5神经中枢及其传导系统疾病：如急性颅内感染、脑血管病变、脑炎、脑外伤、颈椎外伤、电击、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎及多发性神经炎所致的神经肌肉接头阻滞影响传导功能；重症肌无力等损害呼吸动力引起通气不足。（三）临床表现急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症导致的呼吸困难和多器官功能障碍。1呼吸困难：呼吸衰竭最早出现的症状可表现为呼吸频率、节律和幅度的改变。较早表现为呼吸频率增快，病情加重时可出现辅助呼吸肌活动增强，如三凹征。2发绀：发绀是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时，可在口唇、指甲出现发绀。3精神神经症状：急性缺氧可导致患者出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。如合并急性CO2潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤、呼吸骤停。4循环系统表现：多数患者出现心动过速，也可引起心肌损害、周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳骤停。5消化和泌尿系统症状：部分病例可出现肝肾功能异常及上消化道出血。（四）急救程序1原则保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。2具体措施（1）保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；清除气道内分泌物及异物；必要时建立人工气道（简易人工气道、气管插管及气管切开）。（2）氧疗：确定吸氧浓度的原则是保证氧分压迅速提高到60mmHg或血氧饱和度（SpO2）达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。鼻导管给氧时吸入氧浓度（FiO2）（%）=21+4氧流量（L/min）氧气浓度（%）。I型呼吸衰竭给予较高浓度氧疗可迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留；对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，需要低浓度给氧（FiO235%）。（3）建立静脉通道，应用呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂可增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时会增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的产生量，必须在保持气道通畅的前提下使用。根据病情选用无创机械通气或有创机械通气。（4）加强病因治疗。（5）支持疗法：保证充足的营养及热量供给，加强液体管理，防止血容量不足或液体负荷过大，为避免CO2潴留，适当减少葡萄糖的输入。（6）病情监测：包括呼吸频率、节律，缺氧和CO2潴留情况，血压、意识及神经精神症状、出入量等。急性呼吸衰竭急救流程图如图1-7所示。（五）质量标准1.病情观察细致，能够及时发现患者病情变化，迅速通知医生并采取有效措施进行急救。2.参加抢救的医护人员认真负责、争分夺秒，密切配合。3.严格执行“三查八对”，急救过程中各项治疗、抢救与各项处置措施准确无误。4.实施正确、规范、有效的各项急救技术。5.通过采取有效的急救措施，患者呼吸衰竭症状得到改善，病情趋向好转。6.各项记录书写规范。二、重症哮喘急救流程（一）支气管哮喘支气管哮喘和重症哮喘是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或清晨发生，这种慢性炎症与气道对多种刺激因子反应性增高有关。重症哮喘是指哮喘患者虽经糖皮质激素和应用长效-受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，从发作后短时间内即进入危重状态，临床上常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘。（二）临床表现1.症状：休息时喘促，端坐呼吸，讲话时言语不能成句只能说单字，甚至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡、意识模糊、大汗淋漓。2.体征：呼吸频率大于30次分，呼吸时辅助呼吸机运动，出现奇脉和三凹征，甚至出现胸腹矛盾运动，可闻及响亮弥漫的哮鸣音，极重哮喘发作可减弱或消失（静寂胸）；脉率大于120次分，氧分压低于60mmHg，二氧化碳分压大于45mmHg，血氧饱和度低于90%。3.辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞上升，若并发感染可有WBC上升，中性粒细胞上升；胸部X线常显示“条索状浸润，双肺过度充气”征象，重症发作时可见两肺透亮度增加；动脉血气分析示PaO2下降，PaCO2上升；痰液检查，痰涂片在显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞。（三）重症哮喘的特点1.呼吸困难和肺哮鸣音显著，持续24h以上。2.对各种抗哮喘治疗的效果差。3.常需要多个疗程的非吸入糖皮质激素治疗。4.水分和热量消耗巨大。5.常伴有高碳酸血症，需要机械通气治疗6.虽然机械通气可能挽救重症哮喘患者的生命，但也可能导致严重甚至致命的并发症发生，因此，熟练掌握机械通气治疗的适应征十分重要。（四）急救程序1原则尽快解除气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止病情进一步恶化或预防再次发作，防止并发症。2具体措施（1）祛除病因：有明确过敏源者，应尽快脱离。保持室内空气新鲜流通，减少室内过敏源的存在，避免冷空气的刺激和进入诱发哮喘发作的环境。（2）舒适体位：协助患者取端坐卧位或前倾卧位，提供床旁桌支撑以减少体力消耗。（3）解痉平喘：应用2受体激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱能药（异丙阿托品气雾剂）。2受体激动剂可以松弛支气管平滑肌；抗胆碱能药也可舒张气道，并有减少痰液分泌的作用。（4）氧疗：给予鼻导管或鼻面罩吸氧，流量为8L/min，为避免气候干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。如病情恶化，缺氧不能纠正时，应进行机械通气。（5）建立静脉输液通道：静脉滴注糖皮质激素和茶碱类药物，适当补充液体以减少黏液痰栓的形成，维持水、电解质与酸碱平衡，控制感染。（6）病情观察：重点观察患者意识，呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况。若使用机械通气，需监测和评价患者对呼吸机的反应，预防并发症，满足患者的基本需要。（7）心理护理：专人守护，耐心向患者解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除患者紧张情绪。重症哮喘急救流程图如图1-8所示。（五）质量标准1.病情观察细致，能够及时发现患者病情变化，迅速通知医生并采取有效措施急救。2.参加抢救的医护人员认真负责、争分夺秒，密切配合。3.严格执行“三查八对”，急救过程中各项治疗、抢救与各项处置措施准确无误。4.实施正确、规范、有效的各项急救技术。5.通过采取有效的急救措施，患者哮喘症状得到改善，病情趋向好转。6.各项记录书写规范。三、急性肺水肿急救流程（一）急性肺水肿急性肺水肿是由于输液时滴速过快，在短期内输入过多液体，或患者原有心肺功能不良，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。（二）病因肺水肿一般分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿两大类。1.心源性肺水肿：多由心脏疾病如左心衰竭和二尖瓣狭窄引起，如急性心肌梗死、心律失常、高血压、感染性心内膜炎等。2.非心源性肺水肿：可由多种疾病引起，如成人呼吸窘迫综合征（ARDS）,吸入性肺炎、吸入有毒物质、感染、液体输入过多过快、低蛋白血症、尿毒症、休克等。（三）临床表现患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。肺水肿的主要表现分为两期：早期表现为间质水肿期，若病情进一步发展，液体进入肺泡内，则进入肺泡水肿期。1间质水肿期（1）症状：患者常感到胸闷、恐惧、咳嗽、呼吸困难。（2）体征：面色苍白、呼吸急促、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。血气分析：PaCO2偏低，pH值升高、呈呼吸性碱中毒。以呼吸困难或反复夜间阵发性呼吸困难为特征，而肺部体征不明显。2肺泡水肿期（1）症状：患者迅速出现严重的呼吸困难，阵阵剧咳伴大量泡沫样或粉红色泡沫样痰，严重者痰液可自鼻孔溢出，出冷汗等。（2）体征：强迫体位、端坐呼吸、精神紧张不安、面色苍白、口唇甲床发绀、呼吸深快。双肺听诊：满肺湿啰音，血压下降。X线检查：肺泡致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。血气分析：PaCO2偏高和（或）PaO2下降，pH值偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。（四）急救程序1原则纠正缺氧，减轻心脏前、后负荷，增加心肌收缩力，减少循环血量和肺泡内液体渗入，病因治疗。2具体措施（1）输液过程中患者出现急性肺水肿时，立即停止输液或将输液速度降至最低。（2）立即通知医生进行紧急处理。（3）协助患者取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量和肺循环血容量，减轻心脏负担。（4）给氧和去泡沫治疗：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；经鼻导管或面罩给氧，流量为68L/min，并在湿化瓶中加入30%50%乙醇，可降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂以利通气。严重缺氧者可用面罩正压给氧或使用无创通气，正压给氧可使肺泡内压在吸气时增加，一方面可加强气体交换，另一方面可对抗组织液向肺泡内渗透。（5）遵医嘱给予镇静：吗啡510mg皮下注射或杜冷丁50100mg肌内注射。吗啡不但具有镇静作用，减少人体耗氧，而且可以降低周围血管张力，扩张容量血管和阻力血管，减轻心脏前、后负荷，降低呼吸频率和深度，降低呼吸肌的氧耗。另外，吗啡还可直接松弛支气管平滑肌，改善通气。（6）根据医嘱应用强心、利尿、扩血管、激素等药物。强心、扩血管药可增强心肌收缩力，降低心脏前、后负荷，减少肺循环血流量和微血管静水压力，进而减轻肺水肿。利尿药通过减少循环血量和升高血浆胶体渗透压，减少微血管滤过液体量。此外，静脉注射呋塞米还可扩张静脉，减少静脉回流，甚至在利尿作用发挥之前即可产生减轻肺水肿的作用。激素可提高细胞对缺氧的耐受性，稳定细胞溶酶体膜，降低肺泡膜通透性，有助于肺水肿液的吸收。（7）必要时进行四肢轮流结扎，每隔510min轮流放松一侧肢体止血带，可以有效地减少回心血量。（8）病因治疗：输液速度过快者应立即停止或减慢速度（如前所述）；尿毒症患者可用透析治疗；感染诱发者应立即应用抗生素；毒气吸入者应立即脱离现场，给予解毒剂。（9）密切观察病情变化：观察患者面色、神志、心律、血压、尿量等变化，并认真记录抢救过程。（10）重点交接班。急性肺水肿急救流程图如图1-9所示。（五）质量标准1.输液过程中应注意控制输液滴速和输液量，特别是老年人、儿童、心肺功能不良者。2.患者出现症状时立即停止输液或将输液速度降至最低。3.立即通知医生进行紧急处理。4.备齐抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。5.给予高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成30%50%乙醇湿化后吸入。6.严格执行查对制度，急救过程中各项治疗与处置措施准确无误。7.各项记录书写规范。四、大咯血急救流程（一）咯血喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。大咯血是指一次咯血量在100mL以上或24h咯血量在500mL以上。大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。（二）病因1.支气管疾病：常见的有支气管扩张、支气管肿瘤、支气管内膜结核等。2.肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺梗死、恶性肿瘤肺转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。3.心血管疾病：较常见的有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄所致的咯血。4.其他：血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等；急性传染病，如肺出血性钩端螺旋体病、流行性出血热等；风湿性疾病或气管、支气管炎，以及子宫内膜异位症均可引起咯血。（三）临床表现1.年龄：青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上咯血且有长期吸烟史者，应高度注意支气管肺癌的可能性。2.咯血量：每日咯血量在100mL以内为小量，100500ml为中等量，500mL以上为大量。大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。3.颜色和性状：因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起的咯血为黏稠暗红色血痰。4.大咯血窒息的先兆表现：患者在咯血过程中，咯血突然减少或停止，出现呼吸急促、大汗淋漓、面色苍白、口唇发绀、烦躁、表情恐惧，随即呼吸浅速或骤停，一侧或双侧呼吸音消失，全身皮肤发绀，神志不清，大小便失禁等。（四）急救程序1原则保持呼吸道通畅、防止窒息、迅速有效止血、控制病因、防治并发症及维持患者生命。2具体措施（1）体位：发现患者大咯血后，立即取患侧卧位并抬高床脚，以利于健侧肺的通气功能；避免搬动患者，减少肺活动度；由心血管疾病引起者取半卧位；同时叩击背部，使积血易于咯出。（2）开放气道：如发现患者喉头作响、烦躁不安、呼吸浅速，应立即用开口器撬开患者的口腔，清除口腔、咽喉部积存的血块，畅通呼吸道；如患者意识丧失、呼吸骤停，应立即进行“心肺复苏术”。（3）保持呼吸道通畅：鼓励患者轻轻将气管内积血咳出，不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅。无力咳痰者，可经鼻腔吸痰，备好抢救药品及抢救器械。（4）窒息的紧急处理：出现窒息先兆（如胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜作响，大口咯血或血从口中涌出，随即出现烦躁、发绀、呼吸窘迫和昏迷等），应立即取头低脚高45俯卧位，头偏向一侧，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时及时用手或吸引器去除口腔、咽喉血块，并给予高流量吸氧，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。若自主呼吸极弱或消失，应立即气管插管行机械通气。（5）给患者持续低、中流量吸氧。（6）迅速建立静脉通道，使用有效的止血药物：垂体后叶素可以收缩小动脉，降低肺静脉压，使肺循环血量减少而达到止血的目的。对于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者可采用酚妥拉明、硝酸甘油等减少静脉回流的药物。（7）输血：及时补充血容量、纠正休克。（8）心理护理：安抚患者情绪，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂。（9）病情观察：重点观察生命体征及意识状态的变化，有无窒息的征象。加强心电、血压、呼吸监护，注意患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度。（10）手术止血：若药物治疗效果差，可考虑行选择性支气管动脉栓塞治疗或外科手术治疗大咯血急救流程图如图1-10所示。（五）质量标准1.病情观察细致，能够及时发现患者病情变化，迅速通知医生并采取有效措施急救。2.参加抢救的医护人员严肃认真、争分夺秒，密切配合。3.严格执行“三查八对”，急救过程中各项治疗、抢救与各项处置措施准确无误。4.实施正确、规范、有效的各项急救技术。5.急救措施正确，患者无窒息等严重并发症发生，出血得到控制，症状得到改善，病情趋向稳定。6.各项记录书写规范。五、急性喉阻塞急救流程（一）急性喉阻塞急性喉阻塞是耳鼻喉科的一种急症，是因喉部或其临近组织的病变，使喉腔气道狭窄或阻塞，引起呼吸困难的一组症状。急性喉阻塞以吸气性呼吸困难为主要表现，可在发病几小时或几分钟内引起窒息而危及生命，需采取紧急措施救治。（二）病因1.炎症：如急性会厌炎、小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎。喉部邻近部位的炎症，如咽后脓肿、咽侧感染、颌下蜂窝组织炎等。2.喉部异物：喉及气管异物阻塞喉腔，引起喉部气道的狭窄，特别是较大的嵌顿性异物，如塑料瓶盖、玻璃球、大的中药丸等。3.外伤：喉部外伤包括喉部开放性损伤、闭合性损伤及喉内部损伤，如喉部挫伤、撞伤、挤压伤、切割伤、炸伤、烧伤、喉气管插管性损伤、内窥镜检查损伤等。4.水肿：变态反应性水肿或血管神经性水肿。5.肿瘤：如小儿喉乳头状瘤、喉癌、下咽癌、甲状腺癌、颈段食管癌等。6.喉麻痹：双侧喉返神经麻痹（多见于甲状腺切除手术）。7.喉痉挛：水、电解质代谢紊乱，气体刺激、喉部器械检查、儿童低钙症均可导致喉痉挛。（三）临床表现1.吸气性呼吸困难，为喉梗阻的主要症状。2.吸气性喉喘鸣，气体经过喉的狭窄区时形成气流漩涡反击声带而形成，阻塞的程度越重，喘鸣声越响。3.吸气性软组织凹陷，形成三凹征或四凹征。4.声音嘶哑。5.缺氧可出现呼吸加快、加深，心率加快，血压上升，严重者坐卧不安，口唇发绀，烦躁，大汗淋漓，甚至呼吸、心跳骤停等症状。（四）急救程序1.明确诊断后，立即组织抢救。2.协助患者半坐卧位，给予氧气吸入。密切观察患者面色、呼吸、神志变化。3.建立静脉通道，给予雾化吸入。遵医嘱尽早使用糖皮质激素，减轻局部水肿；使用抗生素，以控制感染。4.患者出现烦躁不安，情绪不稳，应遵医嘱使用镇静剂，但禁用吗啡。5.明确病因，根据不同病因，做不同处理，如因异物引起，立即行手术取出异物，护理人员迅速作好术前准备。6.患者在手术期间，应备好急救药品和急救用物，如气管切开包、吸氧装置、心电监护仪、负压吸引器等。7.患者术后返回病房，给予持续吸氧，心电监护、血氧饱和度（SpO2）及生命体征监测。8.气管切开的患者应固定好外套管，在管口覆盖无菌生理盐水浸湿的纱布，保持内管通畅，及时吸痰，若痰液黏稠，阻塞呼吸道不易吸出，可给予雾化吸入或气管内持续滴药，及时吸出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。9.病情观察与护理：严密观察患者生命体征，神志变化，观察血氧饱和度和呼吸困难程度有无改善，发现异常时，及时通知医生处理；严密观察有无出血、感染、皮下气肿、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症的发生；安慰患者和家属，做好心理护理与健康指导；抢救结束后6h内，据实准确做好护理记录。10.患者病情稳定后，详细了解发病经过，制定有效的预防措施，并交代注意事项，做好气管切开术后护理。急性喉阻塞急救流程图如图1-11所示。（五）质量标准1.严密观察病情，发现患者出现吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣、呼吸三凹征、声音嘶哑等，迅速通知医生并采取有效措施急救。2.参加抢救的医护人员认真负责、争分夺秒，密切配合。3.严格执行“三查八对”，急救过程中各项治疗、抢救与各项处置措施准确无误。4.实施正确、规范、有效的各项急救技术。5.与患者及家属沟通及时，能有效配合治疗与抢救。6.各项记录书写规范。第三节 循环系统一、心跳骤停急救流程（一）心跳骤停心跳骤停是指患者的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。（二）病因1.心脏性原因。心脏性猝死占总猝死的75%88%，许多心血管疾病可因心脏本身病变发生心跳骤停，其中以冠心病最多见。2.非心脏性原因。各种原因引起的休克和中毒。突然的意外事件，如电击伤、溺水、自缢、严重创伤等。严重的酸中毒、高血钾、低血钾。手术及其他临床诊断技术操作中的意外事件。麻醉过深等。（三）临床表现1.患者突然意识丧失或伴有短暂抽搐。2.心音消失。3.脉搏摸不到，血压测不出。4.呼吸停止，或呈叹息样后即停止。胸部无起伏，鼻孔无气流通过。5.瞳孔散大、固定。6.面色苍白兼有发绀。7.心电图呈现心室静止或心室颤动等心跳骤停的图形。（四）急救程序1原则各种原因引起的心跳、呼吸骤停，必须立即进行现场心肺复苏。2具体措施（1）判断环境是否安全：应在确保自身和患者都安全的前提下就地进行复苏抢救。（2）判断意识：呼唤姓名或轻拍双肩，如无意识，高声呼救，寻求他人帮助，记录时间。（3）判断大动脉搏动：触摸颈动脉（用右手的中指和食指从气管正中环状软骨滑向近侧颈动脉搏动处），判断时间少于10s。（4）摆放患者体位：仰卧在坚实的平面或硬板上。（5）暴露患者胸腹部，解开衣领、腰带。（6）胸外心脏按压术者体位：位于患者右侧，根据个人身高及患者位置高低选用站立或跪式体位；按压部位：胸骨中下1/3处，成人为两乳头连线与胸骨交叉中点或剑突上两横指处；按压方法：术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头连线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，手指扣手交叉，手指不触及胸壁，双臂伸直，垂直向下用力；按压深度：使胸骨下陷至少5cm；按压频率：至少100次分；按压与放松时间比为1:1，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时掌根部不能离开按压部位。（7）开放气道将患者头偏向一侧，用纱布缠绕手指检查患者口腔，去除异物或义齿；开放气道：采取仰头抬颏法（左手掌外缘置于患者前额，向后下方施力，同时右手食指、中指指端放在患者下颌骨下方，将颏部向前抬起，使头部充分后仰，下颌角与耳垂连线和身体水平面成90）开放气道。疑有颈椎骨折者采用托颌法。（8）人工呼吸（2次）：简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少1012L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓隆起，连续2次。通气频率810次分。无条件时，行口对口人工呼吸。每次吹气时间大于1s，吹气量为500600mL。（9）按压和通气比为30:2。反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行心肺复苏（CPR），评估时间不超过10s。如心肺复苏有效，进一步生命支持。（10）心电监护，发生室颤者，遵医嘱行非同步电击除颤（单项波360J，双向波150J或200J）。（11）建立静脉通道，遵医嘱给药，维持呼吸和循环功能。首选肾上腺素，其经典用法：肾上腺素1mg，静脉注射，每35min1次；液体应选用pH66.8的林格液或生理盐水；纠正酸中毒可选用碳酸氢钠注射液。（12）纠正低血压和改善微循环：当自主循环恢复后，即要用升压药提高脏器灌注，也需要用扩管药加大脉压，降低体循环的阻力，减轻心脏负荷，改善微循环。（13）脑复苏：亚低温治疗（3334），采用冰液体静脉输入、头部置冰帽、冰敷体表大血管、冰毯等。减少脑细胞耗氧量，防止脑损害。（14）防止肾功能衰竭：留置导尿管，观察尿液的颜色，监测每小时尿量，记录24h出入液量，防止肾功能衰竭。（15）严密监测，预防并发症。心跳骤停急救流程图如图1-12所示。（五）质量标准1.一旦患者出现心跳骤停，发现者要认真负责，迅速呼救并采取有效措施急救。2.由参加抢救的最高技术职称人员指挥，参加抢救的医护人员要严肃认真、争分夺秒，密切配合，规范完成各自的急救任务。3.实施胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸、电除颤、心电监护等急救技术要正确、规范、有效（胸外按压频率至少100次分，胸骨下陷深度至少5cm）。4.胸外按压应尽量减少中断，如需安置人工气道或除颤时，中断时间不应超过10s。5.严格执行“三查八对”，急救过程中各项治疗与处置措施准确无误。6.抢救过程中，护士在执行口头医嘱时，应复述一遍，避免发生差错。抢救时所用药品的空瓶，经两人核对后方可弃去。7.执行标准预防，防止交叉感染。8.各项记录书写规范。二、急性心肌梗死急救流程（一）心肌梗死心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血流突然急剧减少或中断，使相应部位心肌发生严重持久的急性缺血性损伤和坏死。（二）病因1.心肌梗死：多数情况下是由于不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。2.促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：晨起6:00-12:00交感神经活动增加，机体应激反应增强，冠状动脉张力增高；饱餐特别是进食大量高脂饮食后；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便，心肌需氧量剧增；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。3.急性心肌梗死：常在饱餐或高脂饮食（血液黏稠度增高、血小板黏附增强）、体力及情感负荷增大、用力大便（心负荷增加）时，以及睡眠（血流缓慢、血小板易聚集、冠状动脉易痉挛）后发生。（三）临床表现急性心肌梗死临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高，以及心电图进行性改变。可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。1先兆症状（1）多数患者发病前数日出现乏力，胸部不适，活动时心悸、气紧、烦躁、心绞痛等前驱症状。（2）心绞痛发作的性质改变，与以往相比发作更频繁、程度更剧烈、持续时间更长，硝酸甘油疗效差。（3）疼痛时伴恶心、呕吐、头昏、大汗、心悸，可伴血压明显波动，或伴严重心律失常或伴心功能不全，可有心电图ST段抬高或压低，T波倒置或高尖（冠状T波）。以上情况均应高度警惕在近期内有发生心肌梗死的可能，应将患者住院观察治疗为妥。2症状（1）疼痛：性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，常伴出汗，持续时间更长，多在半小时以上，可向下颌、颈部、背部等处放射，休息和服用硝酸甘油后病情不缓解。常在清晨或安静时发生，诱因不明确。疼痛为最先出现的症状，疼痛剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，部分患者疼痛可位于上腹部而被误诊为急腹症或因疼痛放射至颈部、背部上方而被误诊为骨关节痛。（2）全身症状：患者烦躁不安、面色苍白、大汗、心动过速、恐惧或濒死感。疼痛发生后2448h出现发热（很少超过39，持续1周左右），白细胞计数增高和血沉增快等。（3）胃肠道症状：常见恶心、呕吐、上腹胀气或胀痛。（4）心律失常：大多数患者都有心律失常，多发生在起病前12d，而以24h内最多见。室性心律失常最多见，尤其是频发室性期前收缩（5次分以上）、联律性或呈短阵室性心动过速、多源性或呈RonT现象时，常为心室颤动的先兆。（5）低血压和休克：疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且患者有烦躁不安、面色苍白、皮