美国医疗设备融资模式对我国的启示

美国医疗设备融资模式对我国的启示随着医疗技术的发展，医疗设备成了医院固定资产的重要组成部分。各医院都在购买大型医疗设备，一方面是出于竞争考虑，先进的医疗设备成了医院实力和水平的象征；另一方面，由于医务人员劳务补偿机制不顺，各医院通过高额检查费来赚取收入，补偿医务人员的工资和医院发展资金。各医院争相购买大型医疗设备，导致了我国医院大型医疗设备的使用率低，医生诱导病人过度检查。高检查费成了中国老百姓“看病贵”的根源之一，卫生部统计信息中心发布的数据表明，医疗器械检查费用已经成为我国仅次于药费的第二大负担。其中2004年中国卫生事业发展情况统计公报显示，我国门诊及住院病人药费比重开始下降，检查治疗费比重却呈现上升趋势。由于我国医疗设备融资模式比较单一，医疗设备购买和医务人员的部分工资都要通过医院的经营收入来补偿。许多医院购买医疗设备的资金来自于银行贷款，因此面临还贷的风险和压力，希望在短期内收回成本，同时还要通过检查费用来补偿医务人员的部分工资。我们通过对美国医疗设备融资模式的研究，以及国内医疗设备检查费过高的原因分析，寻求美国医疗设备融资对上海的借鉴意义，从而缓解上海医院发展资金不足的问题，解决医院靠医疗设备检查费用赚钱收入的局面，为提高大型医疗设备的利用效率，降低医疗设备检查费及减轻老百姓医疗负担提出对策措施。一、美国医疗设备融资模式美国作为发达市场经济国家，其运作方式一般都是采用市场化的手段。医疗设备的融资都是通过市场的手段来完成，其医疗设备融资手段多样，美国医院能够以较少的资金获取大型医疗设备的使用，减轻了医院的经济压力和病人的医疗负担。1 发行免费债券(tax-exempt bonds)：在美国符合联邦税法第501（c）款所列的非营利性医院可以就符合税法规定的公益性质的大型设备、硬件扩建或发展计划的资金需求发行免税债券，以募集大额资金，但是必须通过当地有官方色彩的经济或工业发展局(Economic/Industrial Development Authority) 去发行。免税债券最大的好处是债券持有人持有该债券所得到的报酬不需要缴税，投资者愿意以较低的利息出借资金给债券发行者，因此债券发行者获取资金的成本会降低很多，相当于是政府辅助医院发行债券取得资金一样。免税债券一般发行期间为3035年。 2发行课税债券（taxable bonds）：债券持有人必须对持有债券所取得的报酬依法缴税，债券发行者必须支付较高的利息。不过对于营利医院来说，这是取得不需在短期内偿还的大额资金的主要渠道。课税债券持有期间一般为2025年，优点是资金用途不受限制。医院可以自身的不动产及设备作为债券的抵押或者担保，也可以用医院的收入来担保。利率可以浮动也可以固定，一般需要投资银行协助债券利率的咨询、设计等。3 银行和金融服务公司（banks and other financial services companies）：银行和金融服务公司及财务服务公司提供各种与融资相关的选择或服务给医院取得必要的现金。常见的有：抵押贷款、信用增强 信用增强是由第三者(银行金融机构)为发行债券的医院或公司提供信用担保，以提高其财务评级等并增加投资人的信心。常見的方法有开具信用状、债券保险或抵押保险。（credit enhancements）、流动性融通额度（liquidity facilities）、流动资金贷款（working capital loans）、定期贷款（term loans）、预期收入本票 美国的地方或州政府，为了支付某种目前的支出而发行的本票。此本票是因预期会有非税捐的收入(non-tax revenue)可偿付才发行的。（revenue/tax anticipation notes）、设备贷款或出租（equipment loans and lease）、衍生金融商品 衍生性金融商品指其价值由利率、汇率、股价、指数、商品或其他利益及其组合等所衍生的交易契约。一般可分为直接衍生型与商品组合型，而常見基本衍生性金融商品有远期契约(Forwards)、期貨契约(Futures)、交换 契约(Swap)及选择权契约(Options)等四种。（financial derivatives）、信用担保状 由银行为某家公司所开具的信用担保状，可以提高该公司的财务或信用评级。（letters of credit）。4 创业投资基金与股票公开发行（venture capital and public equity offering）：创投基金提供资金给刚要设立或刚设立不久，尚在发展中的营利医院，以辅导其迈向成熟及公开上市。待该营利医院公开上市发行股票，首次股票销售的收入便是创投基金的投资报酬。美国有许多营利医院体系都已经公开上市发行股票。5 设备租赁（capital lease）：设备租赁也是一种常见的融资方案，它可以不用取得购买设备所需的大笔资金，而是通过租赁的形式直接取得设备，不过需要定期缴纳租金。设备租赁有两种，一种为运营租赁（operating lease），只需要在医院的损益表上反映即可，期限一般不超过一年，随时可以取消租赁，不需要承担罚款；另一种是资产租赁（capital lease），作为医院的长期负债，要在医院的资产负债表上反映，租赁期限较长，不能随意取消租赁和约，否则要承担罚款，在租赁期满后医院可以选择是否将该设备买下来。设备租赁在一些变化快速的医疗仪器上特别有用，可以通过租赁取得较新的机种。设备租赁不需要董事会的决定，可以减少决策的复杂程度；同时可以让医院的资金灵活运用到其他方面，不必被捆绑在大型设备仪器上面。美国医院有3050的医疗影像诊断仪器是通过租赁方式取得的。据世界租赁年报报道，医院租用器械已经成为美国医务界的主流，目前，美国有近4200家租赁公司，其中医疗设备年度租赁额达60亿美元。6 合作（合伙）投资（joint ventures/partnerships）：当医院想发展一个新业务或计划，但缺乏资金时，会考虑找金主合作。美国医院经常会找其主治医生出资一起购买新仪器。有些投资者对某项新的医疗业务感兴趣，也会找医院一起合作，由投资者出资，医院提供业务技术，合伙去经营该新业务。不过这种方式发展的新业务不完全在医院的掌控之下。7 资产出售（sale of assets）：美国有些经营不善、严重欠缺资金的医院，会考虑将医院整个出售给营利医院体系，以获取发展资金。最近20年来，不少非营利社区医院被收购成营利医院，引起各州政府和社区越来越多的关注，因此对于收购的相关规定也越来越严格。此外，一些医院会出售多余的土地或设备，以取得发展资金。8 不动产投资信托（real estate investment trusts, REITS）：主要操作方式是医院将部分硬件设备或不动产出售给REITS，取得资金，然后REITS再将该硬件设备租赁给医院使用，收取租金。对医院来说，可以兼有取得资金及使用原有设备的好处，而且也将经营风险转移给了REITS。9 私人慈善捐款：通常是针对一些比较有名气的医疗业务服务项目（有癌症中心、心脏健康中心等）所需要的硬件或设备资金需求，以命名的方式向可能的慈善家募捐。其实是运营医院的形象与声望等无形资产取得资金。二、我国医疗设备检查费用过高的原因分析在我国，由于医务人员工资补偿机制不顺，绝大部分医院都通过医药费和检查费来补偿医务人员的工资以及医院的发展资金。各医院都想方设法购买大型医疗设备，通过高收费和过度检查赚取收入来补偿医务人员工资。除此以外，医疗设备的融资模式对设备检查费用过高有不小的影响。1. 为了补偿医务人员工资，国内医院争相购买大型医疗设备，诱导病人过度检查。由于通过医疗设备检查费可以赚取医务人员工资，所有医院都尽量购买大型医疗设备，导致我国医院拥有的医疗设备数比较多，有些大型医疗设备的拥有数甚至超过一些西方发达国家。据卫生部统计信息中心2003年对全国一万四千多家医院统计，全国有5000台CT，拥有率超过30%，700多台核磁共振仪，拥有率近5%。医院大量拥有医疗设备，导致医疗设备的利用率下降，来自北京社会医学与卫生经济研究中心的中国大型医用设备配置标准研究显示，我国多数大型医疗设备的利用率在50%以下。国务院发展研究中心社会发展研究部贡森的研究表明，我国CT核核磁共振仪为代表的一些大型医疗设备的实际工作量，不到潜在工作能力的一半。并且大型医疗设备的利用中存在大量的消费诱导，多数检查是在做“无用工”，经过检查发现病症的只占检查人数的30%，远远低于卫生部要求的检查阳性率要达到60%的标准。利用率低下，为了收回成本和赚钱医务人员部分工资，必然会导致医生诱导病人过度检查。2. 我国医疗设备融资模式大部分都是通过银行贷款，为了快速收回成本转嫁风险，加速折旧引起设备检查费用过高。由于要通过医疗设备检查费用来补偿医务人员工资，各医院都购买属于医院资产的大型设备。在医院自有资金不足的情况下，为了能够获得可以带来高额回报的医疗设备，医院通过银行贷款来购买大型医疗设备。医院要为此承担一定程度的风险，还需要付出不少银行利息，因此医院就加速折旧，在很短的时间内就收回成本，一般医疗设备在2年之内，甚至有些医院在半年之内就可以收回设备成本。而国家规定大型医疗设备成本回收期一般是5年，医疗设备的融资模式对设备检查费有一定的影响。3. 我国医疗设备市场中进口设备的市场份额远大于国产设备，而进口设备价格远高于国产设备。由于国外医疗设备市场比中国要发达，他们的医疗设备生产商要比国内医疗设备生产商实力强大，技术先进。因此国外大型医疗设备成为中国医院大型医疗设备的主要来源，并且中国医院比较喜欢进口国外医疗设备，一些医院之间也常常攀比谁的进口设备多，把进口设备拥有量作为医院实力和技术水平的标志。一些医院在采购大型医疗设备时，往往倾向于进口设备或者要求设备的某些部件是进口的。仅2005年，我国就从国外进口了600亿美元的医疗设备，大量的进口医疗设备既不利于民族医疗制造业的发展，同时高额的采购成本和维护成本对设备检查费用过高有一定的助推作用。三、美国医疗设备的利用和融资对上海的启示在改变医务人员工资补偿机制的前提下，医院不再通过设备检查费来补偿医务人员工资。可以借鉴美国医疗设备主要融资模式来解决我国大型医疗设备的利用问题，可以提高医疗设备的利用率，降低检查费用。从而减轻老百姓的医疗费用负担，解决老百姓“看病贵”的难题。1. 结合医院的实际情况，可以通过设备租赁和不动产投资信托（REITS）为医疗设备融资。医疗设备租赁和不动产投资信托（REITS）成为美国医疗设备市场的主流。通过这些方式，医院可以不用为了使用医疗设备而占用大量的资金，同时也避免了医疗设备快速更新换代所带来的风险。资金不足一直是困扰我国医院发展的一大难题，以药养医，以检查费用养医的现象长期存在。因此通过医疗设备租赁和REITS可以解决医院医疗设备的使用问题，特别是对一些经济实力较弱和病源比较少的医院，通过这些途径可以解决医疗设备的融资问题。通过租赁或者REITS的形式获得大型医疗设备使用权，可以把风险转嫁给设备租赁商或者是进行设备租赁的生产厂商。但是在租赁的过程中，要防止医院和租赁商为了共同的经济利益而对病人进行过渡检查。一些大医院再更新设备时，也可以把一些使用期限未到的设备租赁给一些小医院的使用，既可以收回一部分资金，又可以让一些小医院能够以较低的成本获取医疗设备的使用，从而提高整个社会医疗资源的利用效率。2. 由政府牵头或者若干医院共同成立医疗检查中心，给一些经济条件较差和病源不足的医院提供检查。成立医疗检查中心有两种模式可以选择，一种是由政府牵头成立医疗检查中心，另一种由若干医院共同成立医疗检查中心。通过成立医疗设备检查中心，可以改变医院片面追求对医疗设备的拥有量，在提高医疗设备的利用率的同时，还可以减少医生诱导病人过度检查。在大力推广各个医院之间相互认同检查的同时，可以考虑由政府牵头成立医疗检查中心。成立医疗检查中心，也是一些发达国家医疗行业的通行做法。检查中心的医疗设备由政府出钱购置，然后按照规定的使用期限和使用频率来确定单次使用成本。检查中心的医疗设备也可以是从各大医院中分离出来的设备，让这些设备不只为一个医院服务，可以为更多医院的病人服务，从而提高医疗设备的使用效率。病人要进行某项检查，就直接到医疗检查中心检查，各医院都认同医疗检查中心的检查结果。按照一定的区域和该区域的医院分布情况，成立医疗检查中心，可以为一些经济实力不足的医院提供检查，避免了医院因为要购置大型医疗设备而负债经营，缓解了医院发展的经济压力。也避免了一些病源不足的医院盲目购置大型医疗设备，引起医疗设备的利用率低下，为了收回成本，不惜提高单次检查费用，不惜让一些不需要做检查的病人也进行检查，从而增加病人的负担。或者是因为购置大型的医疗设备，成本没有办法收回来而引起医院的经济效益下降，最后走上破产的道路。医疗检查中心也可以由一定区域范围内的若干医院共同成立，某几个或者一个三级医院牵头，若干个二级医院和一