（医学课件）狼疮性肾炎

狼疮性肾炎诊治 1 概述 LN是SLE最常见和最重要的内脏并发症 是最常见的继发性肾小球疾病之一 是导致SLE患者死亡的主要原因 LN临床表现多样化 程度轻重不一 对治疗的反应和预后相差悬殊 LN在SLE的发病率为29 65 年龄 性别 种族 病程 2 LN的发生率与病程长短有关 确诊SLE时 临床LN为24 24 半年后为42 42 一年为61 29 二年时为72 4 四年时高达92 31 可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患 绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎 概述 3 病理特点 多样性 不同病人病理表现不同同一病人小球与小球之间病变不同同一小球不同节段病理改变不同 多变性 肾脏病理在不同时期表现不同受治疗及治疗强度影响而发生转型 4 病理学分型 I型 正常或轻微病变型 型 系膜增殖型 A型 光镜下无系膜细胞增殖 B型 光镜下有系膜细胞增殖 型 局灶增殖型 型 弥漫增殖型 型 膜性病变型 型 肾小球硬化型1982年WHO 5 狼疮性肾炎的相对发生率 型 1 A及 B共26 型18 型38 型16 VI型1 6 特异性病理表现 免疫荧光 1 出现 满堂亮 现象 早期C1q C4阳性率可达90 2 间质免疫荧光阳性率在60 以上3 肾小管上皮细胞核阳性率可高达40 50 7 电镜 1 微管样结构 内皮胞浆内由成束的微管构成 每一微管直径为250nm2 电子密集物的指纹样结构3 广泛的上皮下 内皮下及系膜区电子密集物沉积 特异性病理表现 8 特异性病理表现 光镜 1 苏木素小体 核碎裂 纤维素样坏死 银耳环及透明血栓 2 组织学类型的转型随病情进展 II III向IV型 II向V或者均向VI型转变 在积极有效治疗下 也可由IV型转变为II III型 9 活动性损害与慢性损害 活动性病变 肾小球增殖性改变 白细胞渗出 核碎裂 纤维素样坏死 细胞性新月体 透明性沉积 间质炎症 10 活动性损害与慢性损害 活动性指数 AI 计分方法 每一项按无 轻 中 重度损害分别计0 1 2 3分 其中 两项再乘以2 AI最高积分为24分 当AI积分等于或超过12分时 则是进展到ESAD的危险因素 11 慢性损害 肾小球硬化 纤维性新月体 小管萎缩 间质纤维化按无 轻 中 重度损伤分别计0 1 2 3分 CI最高积分为12分 当CI 1时 很少发生慢性肾功能衰竭 而CI 4时 则绝大多数进入ESRD 12 临床表现 1 肾脏表现临床表现差异大 无症状蛋白尿和 或血尿 高血压 肾病综合征 急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等 蛋白尿是LN最常见的临床表现 约25 的患者出现肾病综合征 镜下血尿多见 肉眼血尿低 可有白细胞尿和管型尿 血尿 白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性 少数出现肾小管性酸中毒及钾代谢紊乱 13 2 肾外表现 1 全身症状 活动期有发热 全身不适 乏力 纳差和消瘦 2 皮肤与黏膜 面部蝶形红斑 盘状红斑 口腔溃疡 光敏感 脱发 雷诺现象 网状青斑 肢端血管炎等 3 肌肉关节 肌痛 肌无力 肌炎 关节炎 关节痛等 4 浆膜炎 胸膜炎 心包炎 5 血液系统 溶血性贫血 白细胞和 或血小板减少 淋巴结炎 6 神经系统 持续性偏头痛 性格改变 认知障碍 舞蹈病 神经麻痹 脑血管意外 昏迷 癫痫发作等 7 其它 心血管 心肌损害 心律失常 心绞痛 疣状心内膜炎 肺 间质性肺炎 肺血管炎 肺动脉高压等 消化系统 食欲减退 腹痛 腹水 肝酶升高 脾脏肿大等 出现口干 眼干 视网膜血管炎 反复流产 血栓形成 临床表现 14 辅助检查 抗核抗体 SLE的特征性抗体 阳性率达98 抗dsDNA抗体阳性率为40 90 高滴度抗dsDNA抗体是SLE活动的标志 抗Sm抗体阳性率为20 76 有较高特异性 低补体血症 C3 C4同等程度下降 或C4下降更显著 15 诊断要点 1 诊断标准 诊断LN首先必须符合SLE的诊断 SLE的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的 11条诊断条件中如有4条以上 16 1997年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准 1997年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准 17 SLE活动性评价 1 神经系统症状包括 癫痫样发作 8分 精神症状 8分 器质性脑病 8分 视网膜受累视力改变 8分 脑神经受累 8分 狼疮性头痛 8分 及新发生的脑血管意外 8分 2 血管炎 8分 如甲周微血管栓塞和片状出血 3 肾脏损害包括 新发作的蛋白尿 4分 管型尿 4分 血尿 4分 和脓尿 4分 4 肌肉关节包括 关节炎 4分 肌炎 4分 5 皮肤黏膜 新发皮疹 2分 脱发 2分 黏膜溃疡 2分 6 浆膜炎 胸膜炎 2分 心包炎 2分 7 免疫学指标 补体低 2分 dsDNA阳性 2分 8 其它 发热 1分 PLT低 1分 WBC 1分 SLE DAI 10分提示SLE活动 18 肾脏病理指数 19 LN活动指数 AI 和慢性指数 CI 量化表 20 治疗方案及原则 应根据肾活检病变性质选择治疗方案 型 轻症 型 中 小剂量激素 无须针对LN的特殊治疗措施 严重肾外表现时 按肾外情况给予相应治疗 较重的II型和轻症III型 单纯的激素治疗 泼尼松0 5 1 0mg d 待病情控制后逐渐减量并维持 单纯激素治疗反应不佳或激素治疗禁忌时 可给予免疫抑制剂治疗 重症 型及 型 包括 诱导阶段主要是针对急性严重的活动性病变 迅速控制免疫性炎症及临床症状 时间一般6 9个月 维持阶段重在稳定病情 防止复发 减轻组织损伤及慢性纤维化 免疫抑制药物剂量小 21 依据狼疮活动度选择治疗方案 无活动无需治疗轻度活动PSL0 5 1 0mg Kg d中重度活动PSL1mg Kg d CTX冲击合并急性进行性肾功能恶化 MP 抗凝 22 1 诱导期常用药物 激素 甲强0 5g d 3d为一个疗程 必要时重复一个疗程 冲击治疗后 泼尼松1 0mg kg d 口服 4 8周后逐渐减量 每2周减5 20mg d 再每2周减2 5mg d直到每日或隔日5 15mg维持 诱导期激素不可缺少 须与免疫抑制剂联合 吗替麦考酚酯 MMF 1 0 2 0g d 2次 d 疗程一般为6 9个月 9个月部分缓解者 诱导治疗可延长至12个月 23 环孢素A CsA 剂量为4 5mg kg d 分2次服用 3个月后 据病情逐渐减量 每月减1mg kg d 至2mg kg d 维持 疗程不短于1年 6个月内无效或肌酐倍增者 则停药 他克莫司 FK506 诱导治疗起始剂量0 1 0 15mg kg d 分2次 间隔12小时 空腹或餐后2小时服用 FK506谷浓度5 15ng ml 根据血药浓度 Scr升高 基础值的25 或Scr 132umol L 调整剂量 连续应用6个月 如病情缓解 完全或部分缓解 可以减量至0 07mg kg d 连续应用半年 1年后改为维持治疗 24 环磷酰胺CTX每月静脉滴注1次 第1个月的剂量为0 75g m2体表面积 以后每个月剂量为0 5 1 0g m2体表面积 如白细胞3 0 4 0 109 L 则剂量减半 如白细胞低于3 0 109 L 则需暂时停药 年龄 60岁或血清肌酐 300 6 mol L 3 4mg dl 的患者 剂量降低25 总疗程6 9个月 总剂量 9 0g 25 维持期常用药物 完全缓解CR是指尿蛋白定量0 3g d 尿蛋白下降超过基础值50 同时血清白蛋白 3 0g dl 肾功能稳定 无肾外活动 26 泼尼松 剂量10mg d 口服 如果持续缓解 可调整为隔日服用 硫唑嘌呤 Aza 剂量1 2mg kg d 口服 吗替麦考酚酯 剂量0 5 0 75g d 口服 环孢素A 每日2 3mg kg 口服 他克莫司 每日0 05 0 075mg kg 雷公藤多苷 TW 剂量60mg d 口服 来氟米特 LFM 剂量20mg d 口服 27 重症LN的治疗 1 重型 型激素联合MMF 激素联合CTX 激素联合MMF FK506疗法 维持期可选用激素联合MMF 激素联合雷公藤多苷 激素联合Aza或激素联合LFM等治疗 2 型激素联合MMF 激素联合CTX或激素联合MMF FK506疗法 维持期可选用激素联合MMF 激素联合雷公藤多苷 激素联合Aza或激素联合LFM等治疗 3 型和 型激素联合MMF FK506疗法 维持期可选用激素联合MMF 激素联合雷公藤多苷 激素联合Aza或激素联合LFM等治疗 28 5 型LN 非