美国医疗保险制度的考察与启示

美国医疗保险制度的考察与启示美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，但其有较为完善的商业保险，政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文试图通过考察分析美国医疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多途径保障的启示，提出构建适合国情的医疗保障体系构想。一、美国的医疗保险制度概况美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下：（一）私人医疗保险美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利当时不受政府管制雇主便用它来吸引工人。当然这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。80年代以前多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-BasedReimbursement)但是这种机制不利于鼓励人们节约，面临急剧高涨的医疗费用保险公司便设法改用其它办法其中最主要的便是按人收费(Capitation-BasedReimbursement)方法。按这种方法医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。医疗保障组织(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织就以这种方法为主。但是这种方法也有弊端主要是选择性较差。(二)社会医疗保险美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度属于政府资助的社会保险项目。它起始于1965年是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险，是仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。医疗保险项目由联邦政府负责管理各州间政策统一。政府建立了三类主要医疗保险项目医疗保险(Medicare)医疗补贴(Medicaid)和通过联邦所得税税制对私人保险的隐含补贴。政府医疗补贴(Medicaid)项目在很大程度上带有财政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是前者是为贫困者而设医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的80%不足部份通过医院对私人投保者提高收费来解决。后者是为老年人而设二者之间没有直接联系。由于私人保险公司自身不可能胜任规模如此庞大、涉及面如此广的医疗保险，政府介入老年人医疗保险市场。医疗保险中隐含的政府补贴按照联邦税法个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和个人所得税。由雇主交纳的医疗保险费不必交税。自我雇用的私人业主医疗保险费用的25%是免税的。在美国的老年人全部医疗保健支出中医疗保险(Medicare)包括住院医疗保险(HI)和补充性医疗保险(SMI)二者合计约占44%。医疗补贴(Medicaid)约占12%个人自负和私人保险公司支付合占约44%。（三）低收入医疗保险目前政府低收入医疗保险分为儿童(ChildHealthPlus)及家庭(FamilyhealthPlus)两种。就儿童来说，以019岁但不超过19岁，这一方面政府把关较松，如果父母临时失业等，政府无论如何都会替小孩投保的，但如果父母的收入突然增多，超过标准则需收一点点的月费家庭保费，则是指1965岁的成人，只要收入不超过政府规定单身或夫妻俩人的的收入低于低限标准，都可以获得低收入的医疗保险。(四)医疗保险福利金医疗保险福利金分A部分和B部分。A部份是强制性的住院医疗保险(HI)，用于支付住院费用，护理机构费用以及部分在家中接受医疗的化费。B部份为自愿性的补充性医疗保险(SMI)用于支付院外医生诊费门诊费用和某些家中医疗费用。二、美国医疗保险制度的特点医疗保险是美国的社会保险福利之一。美国的企业和个人必须参加住院保险，交纳住院保险税。符合规定的投保者因病住院可报销大部分医疗费用。年满65岁的投保老人、残疾人及未享受社会保险的65岁以上的老人通过每月支付保险费可参加并享受补充医疗保险。美国医疗保健制度存在的主要问题是对医疗市场实行非组织化的管理体制，即实行的是“非管理保健”（non-managedcare），在全国缺乏统一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三个方面：第三方付款制度易造成过度的医疗需求，投保人每月向保险公司支付一定保险金额后（包括雇主支付部分），患病时可自由选择医师或医院就诊，然后向保险公司报帐，大部分由保险公司支付，这种制度是按服务项目偿付（feeforservice）的制度，属于后付款制（postpaymentsystem）的偿付类型的优点是方便病人，可满足病人需求自由选择，缺点是医疗保险费难以控制；缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入就会出现两种突出情况，一是诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查；另一是把无利可图的或疑难病人推向非营利性医疗，前者增加保险公司的支出，后者加大政府的开支。享受卫生保健的不公平性，穷人和富人的差距很大。启示1、加快社会医疗保障的立法步伐医疗保险实行三方付费制度，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。2、扶持商业医疗保险的发展进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。3、完善税收政策，推进医保改革目前，完全由政府支付13亿人口的医疗保险是不现实的，但由商业保险等社会资金共同参与是可以逐步解决“全民医保”的问题。首先要完善税收政策，加大税收征缴的力度，所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金，以防老时所享用。任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金，员工自己也应交纳相应比例的保险金。从而医疗保险的改革将可分步骤、分阶段进行，在后几年中可先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区；先正规就业人群、后非正规就业人群；再次非就业人群梯次方式推进。4、建立社会医疗救助制度医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，由非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障安全网。对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群进行社会医疗救助。重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的原则。目前医疗救助政策仅局限于低特困人群，而事实上低收入家庭中因病致贫的矛盾较为突出。5、建立完善新型农村合作医疗制度全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的比例已经达到35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险。应尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，推广试点工作经验，形成农村新型的合作医疗体系。针对农村在合作医疗制度和医疗资源享受公平性等方面的问题，政府应该承担起供给公共产品的责任,切实改善财政资金在城乡卫生的差异化支出结构，加大财政资金投入。6、进一步深化卫生体制改革完善政府对医疗机构的投入补偿机制。明确政府对公立医疗机构的投入补偿责任，加大政府财政投入，以立法的形式明确政府对卫生事业投入占财政支出的份额，逐步改变医疗机构当前“以药养医”的做法，确保医院正常运转，确保群众能够享受最低医保待遇。积极稳妥地推行医疗服务价格改革。调整医疗服务体系，适度放开医疗市场。按照市场经济规律，重新整合医疗资源。组织实