中内讲稿-哮病.doc

第三节 哮病 定义 宿痰伏肺诱因、感邪引触痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急发作性痰鸣气喘疾病。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征 流行与发病 哮病是中医内科常见病之一，在我国北方更为多见，发病率约占人口的2%左右。中医对本病积累了丰富的经验，方法多样，疗效显著，不仅可以缓解发作时的症状，且通过扶正治疗，达到祛除宿根，控制复发的目的。 释义 哮呼吸时喉间发出的喘鸣音。因哮必兼喘，故又称哮喘以特征 呷嗽咳嗽气急，呀呷有声（证治准绳）为 名 哮吼“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也”（寿世保元喘门） 齁鼻合均指气喘时鼻息气粗声高而言，为古病名，指哮喘发作时痰 鸣，喉间如拽锯声以病因 寒哮、冷哮、热哮、风痰哮、食哮、鱼腥哮为 名 酒哮、水哮、盐哮、糖哮、年久哮以病理性质命名实哮、久哮 朱丹溪创“哮喘”病名 历史沿革1内经虽无哮病，但有“喘鸣”、“齁鼻合”之类的记载。2金贵要略称之为“上气”：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。仲景所创许多方剂为后世治疗哮病所常用：桂枝 加后朴杏子汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤3元朱丹溪创“哮喘”病名，阐明病机：哮专主于痰”。4医学正传将哮与喘作了明确区分：“喘以气息言，哮以声响言”。后世医家鉴于“哮必肩喘”，故一般统称为“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。5张景岳认为哮有“夙根”，遇寒即发，或遇劳即发，并增补了哮病的治疗措施6清何梦瑶医碥喘哮指出哮病与外感、饮食有关：“哮者，得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”陈念祖时方妙用进一步指出外感、饮食、情志、劳倦均可导致哮病的发作。7李用粹证治汇补哮病强调病机以痰为主：“哮即痰壅即发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声发为哮病”。 范围中医是指发作性的痰鸣气喘疾病，属于痰饮证的“伏饮”证。西医支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、嗜酸粒细胞增多症、心源性哮喘； 其他肺部过敏性疾病 病因病机 病因 1外邪侵袭风寒、风热壅阻肺气气不布津聚液生痰“夙根 ” 吸入花粉、烟尘、异味气体、动物毛屑肺失宣发津液凝聚痰浊内蕴 2饮食不当过食生冷津液凝聚，寒饮内停嗜食酸咸、甘肥、甜腻积痰生热 痰浊内生上干于肺夙根进食海羶鱼虾蟹等发物脾失健运 古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“醋哮”、“糖哮”。 3体虚病后素质不强先天不足、肾气虚弱易受外邪侵袭“幼稚天哮”病后体弱幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久肺气亏虚气不布津痰饮内生；或阴虚火旺蒸液为痰痰热胶结 神经因素：支气管粘膜下迷走神经感受器的易感性增高，常由呼吸道感染和寒冷空气或精神因素等的刺激所致，故多属内源性哮喘。 病机 发病上述各种病因，既是引起哮病的病因，又是每次发病的诱因：气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等。基本病机“伏痰”（宿痰）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘。病理因素以痰为主，为痰阻气闭，以邪实为主。痰的产生，由于肺失宣发，或肺不主气，气不布津；脾虚不能运输水精；肾虚不能蒸化水液（阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰）凝聚为痰，伏藏于肺宿根（诱因）哮病 宿根过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因。故一般认为痰 为本病之宿根。 病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等病位在肺，关系到脾肾 发作期主病在肺邪实为主 缓解期肺肾脾，与五脏六腑皆有关联正虚为主病机转化由于病因不同，可有寒痰、热痰、寒包热哮之分 因寒邪诱发素体阳虚痰从寒化寒痰冷哮 因热邪诱发素体阳盛痰从热化热痰热哮 痰热内郁，风寒外束寒包热哮 反复发作正气耗伤；素体肺肾不足虚哮 寒热相互转化寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化 从实转虚病久反复发作寒痰伤及三阴三阳由实转虚-肺脾肾虚候 热痰耗灼肺肾之阴 虚实互为因果 由于肺脾肾脏气虚弱因虚生痰，因痰生病愈发愈重肺虚不能主气肃降无权气不化津痰浊内蕴肺虚卫外不固易受外邪侵袭而诱发脾虚失于健运积湿生痰上贮于肺肺气升降失常肾虚摄纳失常阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰上干于肺肺气出纳失常病情严重时肺肾同病，病及于心，甚则喘脱大发作时肺不能朝脉血脉运行不畅命火不能上济于心，或痰饮凌心痰 浊蒙蔽心窍心气心阳受累喘脱 诊查要点 一、诊断依据 1多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史。 2发作突然，发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲紫绀。约数小时至数分钟后缓解。 3呈反复发作性，常因气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。 4两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。 二、相关检查 1血常规：嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰液涂片可见嗜酸细胞。 2胸部X线或CT检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征、呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。 3肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重证哮喘气道阻塞严重，可使PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。 三、病证鉴别 1哮病与喘证哮指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病 喘指气息言，为呼吸气粗困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状 关系都有呼吸急促、困难；哮必兼喘，而喘未必兼哮 2哮病与支饮支饮虽也有痰鸣气喘症状，但多逐渐进行性加重，病势时轻时重，发作与 间歇的界限不清，咳与喘重于哮吼哮病反复间歇发作，突然发病，迅速缓解哮吼声重而咳轻或不咳 辨证论治 一、辨证要点 1辩虚实 发作时邪实：当分寒、热、寒包热、风寒、虚哮； 未发时正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属 日久不愈，虚实错杂辨主次 实 证 虚 证声 息喘哮气粗声高喘哮气怯声低呼 吸呼吸深长，呼出为快呼吸短促难续，吸气不利脉 象有力沉细或细数 2分寒热邪实者分清寒痰、热痰、是否兼表 二、治则治法 宗丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”之意，以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。 京岳全书喘促：“扶正气者，须辩阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳；攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其火，然发久者，气无不虚攻之太过，未有不致日甚危者。” 寒痰温化宣肺发时（邪实）攻邪（治标）祛痰利气 热痰清化肃肺 喘脱扶正固脱 风痰祛风涤痰 正虚邪实扶正+祛邪 寒包火温清并用 兼表证解表 肝气侮肺，肺气上逆 疏利肝气 兼俯实泻肺通俯平时（正虚）扶正（治本） 辩阴阳阳虚-温补；阴虚-滋养 别脏腑补肺、健脾、益肾 临证所见，发作时，虽以邪实为主，亦有以正虚为主者；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在 。故对哮证的治疗，发作时未必全从标治，平时也未必全持扶正，当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。 平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着因肾为先天之本，肾精充足则根本得固。但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。 三、证治分类 （一）发作期 1冷哮证症状分析呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声-寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻， 壅塞气道，肺失升降；胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少 肺气闭郁，不得宣畅；痰色白、稀薄而有泡沫，或呈粘沫状 痰从寒化为饮；面色晦滞带青，形寒怕冷阴盛于内，阳气 不得宣达口不渴，或渴喜热饮病因于寒，内无郁热；天 冷或受寒易发外寒引动伏饮；苔白滑，脉弦紧或浮紧证机概要寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降治法温肺散寒，化痰平喘方药射干麻黄汤 长于降逆平哮，治痰饮咳喘，“咳而上气， 喉中有水鸡声，表证不著者 或小青龙汤 解表散寒作用强，用于表寒里饮，寒象较重者方解射干、麻黄-宣肺平喘，豁痰利咽 苏子、沉香-直折逆气 干姜、细辛、半夏-温肺蠲饮降逆 蝉蜕、僵蚕-开肺闭、降逆气 紫菀、冬花-化痰止咳 五味子、大枣-敛肺补肺药理麻黄：有收缩血管、兴奋中枢、抗过敏、利尿、解热、镇痛、平喘、抑制细菌与病毒等作用；五味子肾上腺皮质样作用，并能增强细胞免疫、舒张血管与强心作用。麻黄去节的茎含麻黄碱，能松弛支气管平滑肌，并有宣肺平喘作用。伪麻黄碱有利水作用。在急性发作时，病人往往大汗淋漓，在多汗的情况下，仍可用较大剂量麻黄，因其平喘作用明显，喘平汗自止，汗出不止是喘甚之故。（张沛虬）加减痰壅喘逆不得卧-合三子养亲汤、皂荚 表寒里饮，寒象明显-小青龙汤加苏子、杏仁、白芥子、橘皮等 咽干口燥，痰涎稠粘，咯吐困难-加服祛痰灵 沉寒痼冷，顽痰不化（喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌 苔白而水滑，脉弦缓有力）-紫金丹（每服米粒大5-10粒150mg 临睡前冷茶送服，连服5-7日） 变证气虚痰盛发作频繁，喉中痰鸣如鼾，声低、气短不足以息，咯痰清稀， 面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉弱 温阳补虚，降气化痰 苏子降气汤风哮风寒袭肺，触发伏痰，诱发哮喘。呼吸急促，喉中哮鸣，咳嗽不已， 咯痰清稀，胸膈满闷，面色晦滞带青，或见头痛，畏寒，身热，苔 薄 白，脉浮紧 治法-疏风散寒，宣肺平喘 方药-苏陈九宝汤（麻黄解表散寒，宣肺平喘，苏叶、杏仁、薄 荷解表平喘；细辛、半夏、陈皮、生姜 温肺化痰；甘草调和药物） 名老中医经验 1支气管哮喘证治（沈仲圭）：费氏鸭梨汤：杏仁、苏子、蒌仁各9g当归6g 半夏9g 橘红4.5g 茯苓9g 梨汁1杯，冲入，钟乳石12g 麻黄6g 桑白皮9g，水煎服.（温肺散寒，豁痰利窍） 2延年半夏汤（岳美中）：清半夏9g 炙鳖甲12g 前胡6g 苦桔梗4.5g人参6g 炒枳实3g 吴茱萸9g 宾榔4.5g 生姜9g。此方系唐以前古方。日本野津猛男子于此方以柴胡易前胡，治胃痉挛有效，也包括支气管痉挛。 2.热哮症状喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作-痰热壅肺，肺失 清肃，肺气上逆，阻塞气道 咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白热蒸液聚生痰，痰热胶结于肺 烦闷不安，汗出，面赤，口苦痰火郁蒸 口渴喜饮，不恶寒病因于热，肺无伏寒 舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑痰热内盛之征 本证好发于夏季证机概要痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃治法清热宣肺，化痰平喘方药（1）定喘汤 本方清肺泻热，化痰平喘。用于喘哮气逆，胸膈烦闷， 咯痰黄稠者 （2）越婢加半夏汤 宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者：喘哮遇感而触发，喘咳上气，目如脱状，寒热，脉浮大方解麻黄-宣肺平喘 黄芩、桑白皮清泻肺热 杏仁、半夏、冬花、苏子化痰降逆 白果收敛肺气而平喘，防麻黄过于发散 甘草调和药物药理杏仁：苦杏仁甙分解后产生微量氢氰酸，能轻度抑制咳嗽中枢而镇咳 平喘加减 痰稠胶粘-加知母、栝楼仁、胆南星、浙贝母、海蛤粉以清化热痰； 气息喘促加葶苈子、地龙以泻肺清热平喘； 便秘加大黄、芒硝 内热偏盛加石膏、银花、鱼腥草； 备选方 阴虚痰热哮久热伤肺阴，且痰热不净，虚中挟实：发时喘急气促，或哮喘持续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数养阴清热，敛肺化痰麦门冬汤临证备要地龙有平喘作用，可解除血管、支气管平滑肌痉挛，临床用于治疗哮喘，效果显著。民间单方地龙煎红茶治疗哮喘有一定疗效。（当代名医临证精华。咳喘专辑） 3寒包热哮症状喉中哮鸣有声，呼吸急促，喘咳气逆痰热壅肺，复感风寒，客寒包 火，肺失宣降。 发热、恶寒、无汗、头身痛、脉弦紧表寒之象 烦躁、口干欲饮、便干、舌苔白腻微黄里热较甚 胸膈烦闷、咯痰不爽、痰粘色黄，或黄白相间热郁蒸痰，气机不畅证机概要痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降 治法解表散寒，清化痰热方药（1）小青龙加石膏汤：用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主， 喘咳烦躁者 （2） 厚朴麻黄汤：用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表 寒不著者药物麻黄散寒解表，宣肺平喘 石膏清泄郁热。 二味辛凉配伍，外散风寒，内清郁热 厚朴、杏仁止咳平喘 生姜、半夏化痰降逆 甘草、大枣调和药物加减表寒重者-加桂枝、细辛。喘哮、痰鸣气逆-加苏子、葶苈子、射干。 痰稠黄胶粘-加黄芩、前胡、栝蒌皮临证备要哮喘有外寒诱发或外感风热时，必须以祛邪为先，在辛温、辛凉 解表，佐以平喘化痰之品。哮喘发作时若只治喘，不急祛邪，效 果也不好（张沛虬） 4风痰哮证症状喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，风痰阻肺，冲击声门 咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液风痰壅盛 喘急胸满，或胸部憋塞，但坐不得卧肺气郁闭，升降失司 无明显寒热倾向，面色青黯无热象 起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳、发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，随之迅速发作风邪外袭，官窍不利 舌苔厚浊，脉滑实风痰壅盛之象证机概要痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司治法祛风涤痰，降气平喘方药三子养亲汤加味 本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实咳逆 息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者常用药白芥子温肺利气涤痰； 苏子降气化痰，止咳平喘 麻黄、杏仁宣肺止咳平喘 莱菔子行气化痰 厚朴、半夏、陈皮降气化痰 茯苓健皮脾化痰 僵蚕祛风化痰加减痰壅喘急，不能平卧加葶苈子、猪牙皂角泻肺涤痰；或控涎丹 感受风邪而发作者加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙临证备要风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪诱发，具有起病快，病情多 变等“善行而数变”的特性，治当祛风解痉：麻黄、苏叶、防风、 苍耳草及虫类药物：僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房 5虚哮证症状喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚哮病久发，肺肾两虚， 摄纳失常 发作频繁，甚则持续喘哮肺不主气，肾不纳气 口唇、爪甲青紫，舌质紫黯肺失治节，瘀血内阻 咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫气虚肺不布津，津凝为痰 面色苍白，形寒肢冷，口不渴，舌质淡，脉沉细阳虚失温 颧红唇紫，咽干口渴，烦热，舌质红，脉细数阴虚内热证机概要哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常治法补肺纳肾，降气化痰方药平喘固本汤 本方补益肺肾，降气平喘 ，适用于肺肾两虚 痰气交阻，摄纳失常之喘哮常用药党参、黄芪补益肺肾 胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子补肾纳气 苏子、半夏、款冬花、橘皮降气化痰加减肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石 肺肾阴虚沙参、麦冬、生地、当归 痰气瘀阻、口唇青紫桃仁、苏木 气逆于上，动则气喘紫石英、磁石 附：喘脱危证症状哮病反复久发 ，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促肺肾气虚，肺不主 气，肾不纳气 烦躁，昏蒙正气欲脱，神明散乱 汗出如油，脉浮大无根阴液耗伤，阴虚欲脱 四肢厥冷，舌质青黯苔腻或滑，脉细数不清阳虚不温 证机概要痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳虚治法补肺纳肾，扶正固脱方药回阳急救汤合生脉饮 前方长于回阳救逆，后者重在益气养阴 人参、附子、甘草益气回阳 山萸肉、五味子、麦冬固阴救脱 龙骨、牡蛎敛汗固脱 冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾加减喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉沉细另吞黑锡丹（镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3-4.5克，温水送下 阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细数加肉桂、干姜 气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、 玉竹，人参易西洋参 发作期验方： （1）张沛虬：生麻黄、甘草、紫菀各10g 杏仁12g 地龙、百部、石韦各15g 细辛3g 枳壳6g 五味子5g 佛耳草30g （2）朱星江：葶苈子、大枣、生白术各30-60g 炙马兜铃9g 肾气丸12（包）生甘草9 g 本方泻肺气（平气化痰），保元气（健脾利湿），纳肾气（温补肾阳）寒哮加麻黄9g 白果10-30枚；热哮加麻黄9g 石膏30g；阴虚加沙参15g 阿胶6-9g；咳重加百部、紫菀、冬花各9g；咯痰不爽加礞石滚痰丸9g（吞） （3）培本蠲饮丸（金炳华）：生黄芪、熟地（蛤粉等量炒透）各300g红参须、紫河车、广地龙、僵蚕、五味子、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、茯苓、怀山药各150g胡桃肉500g 生甘草100g 苍耳子150g 带根节麻黄50g。共研细末，水泛为丸，其中苍耳子、带跟节麻黄浓煎代水泛丸，地龙、生甘草另研，先地龙后生甘草为衣。 缓解期 1肺脾气虚证症状平时自汗怕风，易于感冒，每因气候变化而诱发卫气虚弱，卫阳不 能充实腠理，故外邪易侵 发前喷嚏、鼻塞流清涕外邪犯肺，肺气失宣 气短声低，咯痰清稀色白肺虚不能主气，气不布津，痰饮内蕴 喉中常有哮鸣音痰饮伏肺，气道不利 面色恍白，舌苔淡白，脉象虚细肺气虚弱之征证机概要哮病日久，肺虚不能主气，脾虚运化无权，气不化津，痰饮蕴肺 肺气上逆治法健脾益气，补土生金方药六君子汤加减 本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠乏 力，大便不实等症方药党参、白术健脾益气 山药、苡仁、茯苓甘淡补脾 半夏、橘皮燥湿化痰 五味子敛肺气 甘草补气调中加减表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣 畏风、怕冷、易于感冒加桂枝、白芍、附子 痰多加前胡、杏仁备选方桂枝加黄芪汤 生脉散合苏子降气汤加减：党参、麦冬、五味子、苏子、陈皮、半 夏、冬花、甘草 2肺肾两虚证症状平素短气喘息，动则为甚，吸气不利久病肾虚，摄纳失常，气不 归元 痰吐起沫，或痰少质粘肾虚水泛，或虚火灼津为痰 心悸肾虚水泛为痰，水饮凌心 脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，劳累后易发肾虚精气亏乏，失于充养 或畏寒肢冷、自汗、面色苍白舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细阳虚外寒 或颧红，五心烦热，汗出粘手，舌质红少苔，脉细数阴虚内热证机概要哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰治法补益肺肾，纳气平喘代表方生脉地黄汤合金水六君煎加减 两者都用于久哮肺肾两虚，但前者以益气养阴为主，适用于肺 肾气阴两虚；后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多常用药熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气 人参、麦冬、五味子补益肺之气阴 茯苓、甘草益气健脾 半夏、陈皮理气化痰备选方肾阳虚：金贵肾气丸加减（补骨脂、仙灵脾、鹿角片、人参、熟地、 山药、山萸肉、茯苓、丹皮、熟附片、肉桂、蛤蚧尾、五味子） 肾阴虚：七味都气丸加麦冬、当归、龟板胶、参蛤散 加减肺气阴两虚加黄芪、沙参、百合 肾阳虚为主加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附子、肉桂 肾阴虚为主加生地黄、冬虫夏草，并常服紫河车粉 缓