耳鼻喉体格检查

耳鼻咽喉头颈外科学部分鼻出血的处理男性患者，65岁，左鼻突然出血1小时而来到医院，请进行止血处理。鼻出血的处理项目分值内容及评分标准满分得分操作准备与过程1. 简单询问病史，大致了解患者病情、生命体征，粗略估计出血量，问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。102一般处理包括：情绪紧张和恐惧者，应予以安慰，使之镇静，必要时给予镇静剂。嘱病人尽量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦有助于掌握出血量。一般出血或小量出血者取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平卧低头位，按休克急救。103.止血所需物品：前鼻镜，额镜，鹅颈灯或其它光源，压舌板、纱块、枪状镊、弯盘、吸引器，凡士林纱条或膨胀海绵等其它止血用填塞材料、1%丁卡因、1%麻黄碱、肾上腺素等。54. 受检者坐位，检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在患者鼻部，进行前鼻镜检查（也可在鼻内镜下检查），仔细检查鼻腔，明确出血部位及严重程度。同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1麻黄素生理盐水或0.1肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血液，并寻找出血部位。205. 常用止血方法：（1）烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。传统的方法有：化学药物烧灼法：如3050硝酸银、30三氯醋酸等点灼出血部位。电灼法：用电凝、YAG激光、射频或微波等烧灼出血部位。应用烧灼法止血前，先用浸有1地卡因和0.1肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其附近粘膜。（2）填塞法：用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。根据不同病因、出血量和出血部位选择适宜的填塞材料。目前可供选择的材料有可吸收材料和不可吸收材料两种。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、藻酸钙纤维敷料、凡士林油纱条、抗生素油膏纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。鼻腔可吸收材料填塞；鼻腔纱条填塞方法：将纱条一端双叠约10cm,将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧，然后将双叠的纱条分开，短端平贴鼻腔上部，长端平贴鼻腔底，形成一向外开放的“口袋”，然后将长纱条末端填入口袋深处，自上而下、从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余纱条。后鼻孔填塞：鼻腔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。（3）血管结扎法：对严重出血者经用前述止血方法无效，可采用此法。（4）血管栓塞法：应用数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（SSE）技术，找到出血动脉并栓塞之。506全身治疗：应视病情采取必要的全身治疗，如镇静剂、止血剂、维生素、纠正贫血或抗休克治疗等5总分100100理论知识：1、 鼻出血的病因有哪些？(1)局部原因：鼻和鼻窦外伤或医源性损伤；鼻腔和鼻窦炎症；鼻中隔病变；肿瘤。(2)全身因素：凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身疾病均可发生鼻出血。包括：急性发热性传染病；心血管疾病；血液病；营养障碍或维生素缺乏；肝、肾等慢性疾病和风湿热等；中毒；遗传性出血性毛细血管扩张症；内分泌失调。2、鼻出血的常见出血部位有哪些？（1）鼻腔前部出血：该部位出血主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。（2）鼻腔上部出血：该部位出血常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。（3）鼻腔后部出血：该部位出血多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛。出血部隐蔽，前鼻孔填塞不易压迫到出血处，故常需行后鼻孔填塞。常见于中老年人。（4）鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。 常规气管切开术患者男性，32岁，因颅脑外伤致昏迷3天，现病人呼吸时痰鸣音明显，三度呼吸困难，下呼吸道有较稠的分泌物，为保持呼吸道通畅，请你们给病人做气管切开术。项目分值内容及评分标准满分得分准备工作201、病人的准备：与病人家属沟通，告知行气管切开术的必要性和风险，签署手术同意书。52、环境准备：若在病房或治疗室进行，则关窗、注意环境温度、清洁，请无关人员离开。23、自身准备：着装规范（工作衣整齐袖口无衣物外露、口罩蒙住口鼻、帽子外不露头发）。操作前六步冼手法洗手（口述即可）、穿手术衣、带手套。54、物品准备：手术换药车，手套，气管切开包（含手术刀、剪刀、切口拉钩、甲状腺拉钩、止血钳、气管撑开器、针线、镊子、敷料、吸引器、注射器等），根据年龄、性别和需要选用合适大小的金属或硅胶气管套管，局部麻醉药如利多卡因等，备好氧气、气管导管、麻醉喉镜及抢救药品。8操作过程801、摆体位（一般取仰卧位，垫肩，头后仰，并保持正中位），消毒，铺洞巾。52、麻醉：一般采用局麻，用1%普鲁卡因或利多卡因作颈前皮下及筋膜下浸润。53、切开与分离：有纵、横2种切口，纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处切开皮肤及皮下组织。横切口：在环状软骨下约3cm处，沿颈前皮肤横纹作45cm切口。沿正中线纵形分离颈前带状肌，显露甲状腺峡部，沿峡部下缘稍行分离，向上牵拉暴露气管。304、切开并插入气管套管：充分暴露气管前壁，可先用空针刺入气管回抽空气证实为气管，在第34环处刀锋朝上切开气管，避免切开第1环，亦不应低于第5环，止血钳或气管扩张器撑开气管切口，插入带有管芯的套管，迅速拔出管芯，即有分泌物咳出，用吸引器吸除气管内分泌物，置入套管内管。若无分泌物咳出，可用少许棉絮置于管口，视其是否随呼吸飘动来确诊套管是否在气管内。将两侧系带缚于颈部，固定套管。纵行切口仅缝合套管上方的切口，下方切口不予缝合。气管套管与皮肤间放置一开口纱块。（提示：若使用硅胶气管套管，则没有内管，但带有气囊，在插入气管后，应给气囊充气，压力应适宜。）305、污染敷料放入医疗垃圾桶（提示：黄色塑料袋），器械放入消毒浸泡桶，六步法洗手。告知家属手术情况及注意事项。撰写手术记录。（前一项5分，后2项各2.5分）10总分100100理论题：1、气管切开术的适应证是什么？答：1、喉阻塞，任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时；2、下呼吸道分泌物潴留阻塞，如昏迷、颅脑病变、呼吸道烧伤等；3、某些手术的前置手术，如某些口腔、咽、喉部手术前。2、气管切开术的并发症有哪些？答：1、皮下气肿2、纵隔气肿3、气胸4、出血5、拔管困难6、气管食管瘘等。3、气管切开术后的护理应注意些什么？答：1、保持套管内管通畅；2、室内保持适宜的温度和湿度；3、维持下呼吸道通畅；4、保持颈部切口清洁；5、防止套管阻塞或脱出；6、患者呼吸恢复正常后，在先堵管2448小时呼吸正常，则可拔管，拔管后应严密观察呼吸。4、紧急气管切开术的时机和操作怎样？答：紧急气管切开术适用于极度呼吸困难，无条件行气管插管和无时间、不允许行正规气管切开术的病人。术中不用麻醉及消毒，病人平卧头尽量后仰。术者用左手拇指及中指将喉及气管固定在颈前正中线上，同时将喉、气管两侧大血管向后推，用左手食指摸清气管的部位，用刀沿颈前正中线，自甲状软骨下缘一直切至胸骨上窝，切口深达气管前壁，术者用左手食指摸清气管环，将血管或甲状腺峡推开或向下牵拉，确诊气管后，右手持刀切开第1、2气管环，切开气管后，迅速用刀柄撑开气管切口，清除气管内的分泌物和血液，待低氧稍有缓解后，即可置入通气管道，如气管套管、塑料管等，以维持气管通畅。待病人情况稳定后，再探查伤口、止血、缝合等。耳的一般检查项目分值内容及评分标准满分得分检查前准备151.与病人及家属沟通，了解、熟悉患者病情，询问病史。（口述即可）53.检查所需物品：额镜，鹅颈灯或其它光源，耳镜，枪状镊等。5操作过程851.受检者端坐，被检耳朝检查者。检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在受检者被检耳。102. 耳廓及耳周检查：以望诊和触诊为主，观察有无耳廓畸形、耳廓红肿、隆起、触痛，皮肤有无皮疹，耳周有无肿块等。203. 外耳道及鼓膜检查：（1）徒手检查法：应用单手亦可用双手将耳廓向后、上、外方轻轻牵拉，使外耳道变直，同时可用示指将耳屏向前推压，使外耳道口扩大，以便看清外耳道及鼓膜。（2）耳镜检查法：可采用双手或单手法，耳镜前端勿超过软骨部，以免引起疼痛。察看鼓膜时需要调整耳镜的方向，方能看到鼓膜的各个部分。应观察外耳道有无红肿、耵聍、积液或脓等，观察鼓膜有无穿孔、充血、内陷，鼓室有无积液等。检查完一侧耳，再检查另外一侧耳。60总分100100间接鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查（后鼻镜检查）项目分值内容及评分标准满分得分检查前准备151.与病人及家属沟通。（口述即可）52.了解、熟悉患者病情、生命体征，询问病史。53.检查所需物品：后鼻镜，额镜，鹅颈灯或其它光源，酒精灯、打火机或火柴、压舌板、纱块、1%丁卡因等。5操作过程851.摆体位：受检者端坐，用鼻呼吸以使软腭松弛。52. 检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在患者口部。203. 检查者左手持压舌板，压下舌前2/3，右手持间接鼻咽镜，将镜面在酒精灯上稍加热，防止镜面检查时起雾。加热后先在自己手背上试温，确认不烫时，镜面朝上，由张口一侧伸入口内，置于软腭与咽后壁之间，勿触及周围组织，调整镜面角度，依次观察鼻咽各壁、软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、咽鼓管咽口和圆枕、咽隐窝及腺样体等。观察完毕，退出后鼻镜和压舌板。60总分100100理论知识：做间接鼻咽镜检查过程中需要注意下面几个问题：1、 检查前应嘱受检者用鼻自然呼吸，放松，配合检查。2、 若受检者咽反射敏感，可经口喷用1%丁卡因，使咽部黏膜表面麻醉后再进行检查。3、 观察内容：鼻咽黏膜有无充血、粗糙、出血溃疡、隆起及新生物等。间接喉镜检查项目分值内容及评分标准满分得分检查前准备151.与病人及家属沟通。（口述即可）52.了解、熟悉患者病情、生命体征，询问病史。53.检查所需物品：间接喉镜，额镜，鹅颈灯或其它光源，酒精灯、打火机或火柴、纱块、1%丁卡因等5操作过程851.摆体位：受检者端坐，全身保持放松。52. 检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在患者悬雍垂处。203. 检查者用纱布裹住舌前1/3，用左手拇指和中指捏住舌前部，并将其拉向前下方，食指抵住上唇，以求固定。右手持间接喉镜，将镜面在酒精灯上稍加热，防止镜面检查时起雾。加热后先在自己手背上试温，确认不烫时，将间接喉镜镜面朝下，由张口一侧伸入口内，检查时镜面朝前下方，镜背将悬雍垂和软腭推向后上方，先检查舌根、会厌谷、会厌舌面、喉咽后壁及侧壁。然后嘱受检者发“衣”声，使会厌抬起暴露声门，此时检查会厌喉面、杓区、杓间区，杓会厌皱襞、室带、声带、声门下等。观察完毕，退出间接喉镜，放松舌前部。60总分100100理论知识：做间接喉镜检查过程中需要注意下面几个问题：检查前应嘱受检者自然呼吸，放松，配合检查；若受检者咽反射敏感，可经口喷用1%丁卡因，使咽部黏膜表面麻醉后再进行检查；正常情况下，喉咽及喉部的结构两侧对称，梨状窝黏膜为淡粉红色，表面光滑，无积液；两侧声带为白色，声带运动两侧对称；杓区黏膜无水肿。前鼻镜检查前鼻镜检查项目分值内容及评分标准满分得分检查前准备151.与病人及家属沟通。（口述即可）52.了解、熟悉患者病情、生命体征，询问病史。53.检查所需物品：前鼻镜，额镜，鹅颈灯或其它光源，（如果要做鼻腔治疗则可能需要棉签、枪状镊、1%麻黄素喷雾收缩鼻腔、1%丁卡因喷雾麻醉等）5操作过程851.摆体位：患者正坐位52. 检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在受检者鼻部。203. 检查者左手正确握持前鼻镜，先将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸入鼻前庭，勿超过鼻阈，然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开，抬起鼻翼，扩大前鼻孔，右手可放在受检者头上控制受检者头位，按下述三种头位顺序检查。第一头位：患者头面部呈垂直位或头部稍低，观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分及总鼻道的下段。第二头位：患者头稍后仰，与鼻底成300，检查鼻中隔的中段、中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。第三头位：头部继续后仰300，检查鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂和中鼻