糖尿病行为医学技术指南.doc

学术贡献之一：最常见的糖尿病误诊（1）应激事件和心理应激没有解除而误诊为糖尿病。在生病期间、感染、酒后恢复期、高度心理紧张等特殊情况下，被检测出高血糖。然后被警告可能患有糖尿病。一些患者以后再面对血糖监测时会变得紧张焦虑，从而造成连续出现高血糖。这种情况经常被误诊为糖尿病。当降糖药物长期使用后，人体自主调控血糖的机制受到干扰，而形成事实上的糖尿病。（2）餐后时间过长而误诊为糖尿病。餐后超过14小时，身体出现低血糖刺激（轻度刺激有时不被察觉），而后会出现血糖升高。这种情况不应视为糖尿病的高血糖。如果不及时解除这种检测后的心理应激，也会在今后的检测中继续出现高血糖，从而被误诊为糖尿病。（3）少量进食后误诊为糖尿病。有嗑瓜子、咀嚼口香糖等习惯的人，在血糖监测前的这种行为会导致血糖升高。这是人体在少量进食后引发的血糖波动，这种进食刺激导致的人体能量转换非常强大，不应视为空腹血糖。如果按照空腹血糖诊断指标衡量，就会被误诊为糖尿病。（4）过量运动之后误诊为糖尿病。如果有晨练的习惯，当晨练之后不及时进餐而到医院等待血糖检测，人体会经常出现低血糖刺激后的血糖升高。这也是经常发生的糖尿病误诊。（5）这种误诊在糖尿病康复过程中也经常发生。学术贡献之二：糖尿病重新分型行为医学下，糖尿病分为两种大的类型：一种是人体在升高血糖的冲动下发病，可以称之为型糖尿病；另一种是人体在无能力降低血糖下发病，可以称之为型糖尿病。见表1-2。型糖尿病1胰岛细胞功能亢奋，胰岛细胞功能受遏，胰岛素缺乏：免疫介导性、感染、特发性等。2以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌旺盛3以胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗：是2型的后果型糖尿病1胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他2内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他3其它原因妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型1-2解释：（1）1型糖尿病：人体在升高血糖的强烈冲动下，主动抑制胰岛素分泌，提高胰高糖素等分解激素的分泌水平，导致血糖升高。甚至因为脂肪分解过快，在发病时就出现酮症酸中毒。很多儿童糖尿病属于这一种情况。有经验的医生都会看到，这种所谓型糖尿病患儿在发病一段时间之后经常能停用胰岛素而生存。（2）2型糖尿病：常见的型糖尿病发病初期大都是这种情况。食物训练与糖尿病康复解释为胰高糖素带动了胰岛素分泌。（3）3型糖尿病：常见的型糖尿病发病后期大都是这种情况。按照行为医学的观点，是一种生理适应的结果。（4）型糖尿病：胰岛素因为胰岛细胞或其他问题而出现分泌能力受损，无法作出合成指令。（5）妊娠糖尿病。尚缺乏相应研究。学术贡献之三：制定糖尿病新的治疗标准一、治疗的原则和代谢恢复的目标采取中国糖尿病防治指南同样的原则：糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。解释：（1）“综合性”的第一层含义中，行为干预列在药物治疗之前，标志着行为干预更重要。“综合性”的第二层含义中，明确有很多因素需要与血糖一起考虑。不能单纯降低血糖。（3）行为医学使用恢复目标恢复目标，是指非药物控制下身体所达到的目标。在行为医学观念下，身体自我调节下的空腹血糖8.5mmol/L远远优于大剂量胰岛素控制下的空腹血糖7.0mmol/L。因此，恢复目标看上去要比控制目标宽松很多。行为医学的糖尿病恢复目标：理想良好警戒不好眼病康复好转维持发展神经炎康复好转维持发展尿蛋白消失减少维持发展血糖mmol/L4.46.18.51212表2-1 糖尿病恢复目标二、生活方式的干预1聂文涛行为干预康复糖尿病讲座，已经成为健康领域的新热点。其康复技术就是桑黄子片食物代谢训练、谷物保护、运动刺激三合一生活新法。（一）代谢训练显然，错误的食物组合会弱化人体的代谢功能，正确的食物组合则会增强人体的代谢功能。桑黄子片应该是从中华民族传统食物中筛选出的一个特殊组合食品。其目的在于让使用者在处理桑黄子片过程中，从生理上回忆起符合这个民族特点的代谢状态，因而重新来掌控自己的血糖。因此，桑黄子片不是依据降低血糖或者改善循环等药理作用制成的，也不是含有某种神秘物质的营养片，而是特殊食物组合。更准确地说，桑黄子注重人体的代谢过程，而不是代谢的产物；桑黄子康复糖尿病是行为干预，而不是营养学，更不是现代药理作用。用聂文涛医生的话说，桑黄子是训练人体控制血糖的能力。因此，桑黄子是驯服血糖，而不是束缚血糖。食物训练与药物迥异。代谢训练吸收的是健康心理学的生理学习理论。桑黄子食物组合应该是技术核心。聂文涛医生用这种代谢训练方式使患者出现的并发症迅速逆转，明显是吸收了行为科学对生理动机的研究成果。人体在完成生理目标的过程中，会调动身体的各种能力，通过各系统的配合来完成全部生理过程。因此，人体被训练的过程中，代谢功能提高之前，各系统功能的调用和配合能力已经得到提升，于是出现并发症先恢复而后血糖逐步平稳的生理现象。（二）谷物保护目前，只有聂文涛医生的代谢训练、谷物保护、运动刺激三合一生活新法是针对Somogyi现象的。Somogyi现象是糖尿病患者普遍发生的，也就是短暂低血糖之后出现高血糖。这提示，高血糖很多时候来自低血糖刺激。这给传统的药物治疗带来了难题，强行降低血糖实际上等于更牢固地培育了高血糖病根；升高血糖又使高血糖可能进一步加剧。谷物保护，是从生理学习理论出发，把食物代谢过程和食物代谢结果严格区分开，因此关注到谷物和葡萄糖的区别。1、主食充足。糖尿病人的高血糖主要不是来自食物，而是来自体内的异生糖。也就是在胰高糖素作用下，人体通过生化反应把脂肪、蛋白质、肝糖元等转化成葡萄糖。主食充足，则可以避免人体过分制造异生糖。糖尿病人出现的特殊口渴吃一口面包就会缓解，而喝水则总是觉得不解渴，就是这个原因。所以，要吃主食，饭吃八分饱。2、避免饥饿。饥饿会导致低血糖，然后引发高血糖。人在餐前没有饥饿的时候、正在饥饿的时候、饥饿过后会有三个截然不同的血糖值。而所谓饿过头了，人体的血糖大都会微微升高。所以，检测餐前血糖要区别上面三种不同情况。3、防低血糖。这个原则不仅适用于指导运动和饮食，也适用于胰岛素或降糖药物的使用。可以在餐后三个小时左右少吃一点面包、饼干、馒头之类的食物，可以吃一点水果，这时不要吃肉蛋奶。必要时加点夜餐。（三）运动刺激运动的目的是帮助人体寻找到血糖的平衡点。因此要做到“少量消耗、一日多次、肌肉兴奋”。1、少量消耗。这是为了避免大量消耗引发低血糖。人体在每次低血糖过后，都会出现相当一段时间的升高血糖应激。每次运动一两分钟，以能够使全身肌肉充分紧张为佳。2、一日多次。是为了反复刺激骨骼肌，加强人体血糖转化能力。所以，主张每天三次以上运动。3、肌肉兴奋。骨骼肌充分紧张兴奋，可以提高人体糖转化能力，避免低血糖应激造成胰高糖素的分泌亢进。显然，运动形式可以包括体操、简化太极拳、八段锦、秧歌舞、跳绳、迪斯科、模拟拳击、俯卧撑、仰卧起坐、广播体操等。更简单的比喻：代谢功能训练是主力部队，谷物保护是后勤保障，合理运动是情报机关。以桑黄子片为核心的三合一生活新法，符合人体生理运动规律，不仅具有安全性，也具备有效性。解释：（1）饮食治疗。在卫生部疾控司编写的中国糖尿病防治指南中，明确提出饮食治疗的概念。这表明管理部门无意隐瞒饮食在糖尿病康复过程中具有治疗作用。但是，行为医学下的食物作用更准确定义应该是食物训练。糖尿病患者在进食谷物后会感到解渴，而在进食高纯葡萄糖后却经常口干。这就像一个人活动一个整天最后才卧床休息，但是直接休息人就会失去健康。桑黄子注重人体的代谢过程，而不是代谢的产物；桑黄子康复糖尿病是行为干预，而不是营养学，更与现代药理作用迥异。（2）食物训练的首要任务。不是控制体重，也不是控制血糖。而是要让人体在处理特种食物过程中逐步恢复代谢功能，重新获得掌控血糖的能力。也就是，要驯服血糖，而不是束缚血糖。因此，在行为医学理论下，食物品种比总热量控制的意义更大，而且大得多。（3）充分谷物补给。饮食和运动一直是糖尿病行为干预技术的关键。这方面的指导，很多都是出于专家们主观的意愿，因此不仅方案之间差别很大，而且缺乏相应的研究依据。我国上海高校专家一直非常重视这方面问题。比如，上海医科大学宋禧星教授指出：“20世纪50年代，当欧美等西方国家采用低碳水化合物、高蛋白和高脂肪作为治疗糖尿病食谱时，我国根据传统饮食习惯，提倡在一般情况下食谱中的总热量主要（50%）应来自碳水化合物，其他来自足够的蛋白质和低脂肪。我国的食谱与日本的很相似。实践证明，我国和东方的食谱比较合理，慢性血管并发证远较西方食谱为少。西方国家也认可我国的食谱，但是由于饮食习惯不同，他们不容易长期坚持。”（引自宋禧星现代糖尿病学，上海医科大学出版社，2000）这表明，本世纪之前，关于糖尿病食谱从来未作过放开谷物组与控制谷物组的对照研究。2007年上海高校重点实验室有限公司聂文涛医生公开提倡放开主食，主张与正常中国人养生标准一样，采取饭吃八分饱。并首次为放开谷物作了行为医学论述。根据该公司抽样调查显示，在57名伴有口渴、虚汗、乏力等糖尿病不适症状的患者，放开主食和以谷物作为零食保障后，45例症状患者或消失，8例没有明显变化，4例继续发展。这说明，即使在心理作用无法消除的情况下，放开谷物也是完全正确的。聂文涛的专著食物训练与糖尿病康复2007年由吉林大学出版发行。（4）对身体有严重问题的患者，运动方案要量力而行。（5）运动的目的不是消耗血糖。运动是为了提高骨骼肌的紧张兴奋程度，从而有利于血糖的平衡。三、并发症恢复行为医学的思路是，在没有认识疾病本质的情况下，也可能依靠人体自身的潜能而战胜疾病。行为干预对并发症的恢复价值，远远超越了药物所能达到的水平。这实际上，是生命的自我修复潜能远远超越了单纯化学成分。在生理动机的驱动下，人体会调动身体的各种能力，通过各系统的配合来完成全部生理过程。人体各系统功能的调用和配合能力会在生理运动中得到提升，从而使运动、神经、泌尿、循环等系统功能得到快速改善。上海高校重点实验室有限公司抽样调查结果显示，行为干预对糖尿病眼病、周围血管神经病变（表2-2中均列神经炎项下）具有的作用，远远超过目前药物所能达到的水平。康复好转稳定进展眼病（102）1168220神经炎（101）504920表2-2 行为干预三个月并发症恢复情况行为医学研究表明，人体通过训练可以获得循环、神经、运动等系统健康，甚至快速战胜疾病。这些研究结果，显示了行为学习可以用于治疗糖尿病的各种并发症。也为“三合一生活新法”下的并发症快速好转提供了理论解释。从行为医学的理论和实践上，“三合一生活新法”都不排斥对并发症的针对性治疗。因此，临床医生可以在严重并发症的情况下，采取行为干预和药物手段并用的方式，也可以在患者签署自愿通过“三合一生活新法”的情况下，进行独立的行为干预康复尝试。四、高血糖的控制（）血糖、尿糖与酮体的监测从行为医学理论出发，血糖、尿糖与酮症的监测具有特殊要求和意义。1、血糖的监测频繁的血糖监测加重了患者的负担，也会使患者养成糖尿病生活方式。因此，需要特别指出以下情况需要监测血糖：（1） 糖尿病体征明显 口干、口渴、困倦、乏力、虚汗、尿频、饥饿等体征出现时，应在每次这些不良体征出现之前检测血糖，并在这些体征突出时再进行检测，在这些体征缓解之后最后作一次检测。如果这些问题出现在早起时间，应注意夜间检测血糖。这种分段检测，会发现大量的糖尿病不良体征是低血糖刺激后的血糖升高。这样，患者会清楚出现这些不良体征后进行谷物保护的意义。（2）医院检测血糖的注意事项医院检测患者空腹血糖时，应特别提示患者应在餐后8-9个小时进行检测，最多不要超过餐后14个小时。否则会出现低血糖刺激下的血糖升高。人体在每次饥饿来临之前、饥饿中、饥饿过后这三个阶段会出现不同的空腹血糖值。如果不对这种情况加以区分，就不能确定所测定的餐前血糖值所显示的确切意义。（3）血糖自我监测的注意事项：注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖14次；1型糖尿病患者应每日至少监测血糖34次；生病时或剧烈运动之前应增加监测次数。（中国糖尿病防治指南）（4）关注高血糖的来源补充谷物后的血糖升高，有利于缓解血糖升高的冲动，因此人体会感觉舒适；分解脂肪后的血糖升高，加重了人体的消耗，使酸性体质增强，人体会感到不舒适。在行为医学理论看来，血糖来源不同，意义也不同。2、尿糖的监测糖尿病患者尿糖的康复目标是阴性。按照行为医学对生理动机的分析，在不同情况下，尿糖阳性代表的含义不同。（1）人体在不需要维持高血糖状态时，肾脏会减少血糖的重新吸收从而导致尿糖呈现阳性增强，表明血糖升高的应激缓解，这个时候患者会感到身体舒适。例如在充分补充谷物之后，很多患者会出现尿糖阳性增强而身体好转的情况。（2）血糖异常升高，导致大量的血糖进入尿液，形成尿糖阳性，表示糖尿病症状在加重，这个时候人体会感到不舒适。（3）在降糖药物或胰岛素控制下，人体升高血糖的冲动不能得到缓解，就会出现节约尿糖排放的生理反应，因此尿糖可以在血糖仍然很高的情况下而呈现阴性。3、酮体的监测尿酮体的监测是型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。在这些患者，尿酮体的检测阳性提示已有酮症酸中毒存在或即将发生酮症酸中毒，需要立即采取相应的措施改善血糖的控制和及早控制酮症或酮症酸中毒。任何糖尿病患者，在应激、发生其他伴随疾病或血糖超过16.7mmol/L(300mg/dl)时，均应进行常规的尿酮体监测。应注意的是，目前所采用的尿酮体的检测方法并不能准确地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗效果。因血-羟丁酸的检测可以更准确、更早期地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗，有条件的医疗单位应开展血-羟丁酸的检测。（中国糖尿病防治指南）解释：（1）酮体是脂肪分解的产物。由于脂肪大量分解会产生大量血糖，酮症会经常与高血糖同时出现。在脂肪分解过程中，血糖和酮体是共同产物而不是因果关系。因此，放开谷物的饮食方式，即使出现高血糖，也不会导致酮症酸中毒。相反，患者在进食障碍或谷物摄取不足的情况下，依靠分解脂肪获取生命能量，则容易导致酮症酸中毒。（2）酮症酸中毒不仅会发生在糖尿病人身上。进食障碍、重症感染、惊厥等应激都能引起酮症酸中毒。进食谷物可以缓解分解脂肪的冲动，减少酮症酸中毒的发生，但不能完全消除酮症酸中毒的可能。因此，酮体监测要受到重视。（二）不同情况下的血糖控制按照表2-1，血糖达到警戒状态下限时，也即8.5mmol/L以下，应减少降糖药物或胰岛素使用量；血糖达到警戒状态上限时，也即12.0mmol/L以上，应增加降糖药物或胰岛素使用量。糖尿病康复的全过程，应尽量使用“三合一生活新法”进行行为干预。第一章 糖尿病的诊断及分型一、糖尿病诊断标准一、糖尿病诊断标准依据卫生部疾控司编写的中国糖尿病防治指南建议采用WHO（1999）诊断标准。1 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3 OGTT试验中，2小时PG水平11.1mmol/l(200ng/dl)行为医学解释：（1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8-9小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。（2）表1-1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。（3）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表4-1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。（4）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。（5）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。（6）妊娠妇女的糖尿病行为干预技术尚无经验，不在三合一生活新法（见本指南糖尿病治疗内容）指导范围内。二、关于诊断标准的修正说明（1）空腹指8-9小时内无任何热量摄入。中国糖尿病防治指南建议8-14小时。修改理由：空腹时间过长，会更多机会出现低血糖刺激而后血糖升高。这不利于解除人体升高血糖的应激。因此，空腹时间过长，等待血糖检验经常是一种破坏性的试验。为了使患者在经常性的血糖监测中避免健康受损而改用8-9小时。距离夜餐超过9小时，请患者立即进食，改在其它时间测试血糖。（2）关于血糖升高冲动的说明。行为医学关注生理动机，因此将处于正常与糖尿病血糖水平间的状态，称为血糖升高冲动状态。也就是，人体并非不能消耗这些血糖，而是要努力保持这个血糖水平。这样就取代了空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）两个概念。理由：空腹血糖微微升高，意味着人体对低血糖或相对低血糖刺激产生应激；餐后血糖升高，或口服葡萄糖后血糖升高，意味着血糖升高冲动的满足或者部分满足。总之，进一步发展成的糖尿病是一种消耗水平提高的疾病，而不是消耗水平不足的疾病。（3）血糖是不断变化的，而且会在特殊情况下升高。因此不可以通过一次血糖监测而诊断糖尿病。三、最常见的糖尿病误诊（1）应激事件和心理应激没有解除而误诊为糖尿病。在生病期间、感染、酒后恢复期、高度心理紧张等特殊情况下，被检测出高血糖。然后被警告可能患有糖尿病。一些患者以后再面对血糖监测时会变得紧张焦虑，从而造成连续出现高血糖。这种情况经常被误诊为糖尿病。当降糖药物长期使用后，人体自主调控血糖的机制受到干扰，而形成事实上的糖尿病。（2）餐后时间过长而误诊为糖尿病。餐后超过14小时，身体出现低血糖刺激（轻度刺激有时不被察觉），而后会出现血糖升高。这种情况不应视为糖尿病的高血糖。如果不及时解除这种检测后的心理应激，也会在今后的检测中继续出现高血糖，从而被误诊为糖尿病。（3）少量进食后误诊为糖尿病。有嗑瓜子、咀嚼口香糖等习惯的人，在血糖监测前的这种行为会导致血糖升高。这是人体在少量进食后引发的血糖波动，这种进食刺激导致的人体能量转换非常强大，不应视为空腹血糖。如果按照空腹血糖诊断指标衡量，就会被误诊为糖尿病。（4）过量运动之后误诊为糖尿病。如果有晨练的习惯，当晨练之后不及时进餐而到医院等待血糖检测，人体会经常出现低血糖刺激后的血糖升高。这也是经常发生的糖尿病误诊。（5）这种误诊在糖尿病康复过程中也经常发生。四、行为医学下的糖尿病分型行为医学下，糖尿病分为两种大的类型：一种是人体在升高血糖的冲动下发病，可以称之为型糖尿病；另一种是人体在无能力降低血糖下发病，可以称之为型糖尿病。见表1-2。型糖尿病1胰岛细胞功能亢奋，胰岛细胞功能受遏，胰岛素缺乏：免疫介导性、感染、特发性等。2以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌旺盛3以胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗：是2型的后果型糖尿病1胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他2内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他3其它原因妊娠糖尿病（GDM）第二章 糖尿病的治疗一、治疗的原则和代谢恢复的目标一、治疗的原则和代谢恢复的目标采取中国糖尿病防治指南同样的原则：糖尿病的治疗应是综合性的治疗。综合性的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。综合性的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有代谢综合征的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。行为医学解释：（1）综合性的第一层含义中，行为干预列在药物治疗之前，标志着行为干预更重要。（2）综合性的第二层含义中，明确有很多因素需要与血糖一起考虑。不能单纯降低血糖。（3）行为医学使用恢复目标恢复目标，是指非药物控制下身体所达到的目标。在行为医学观念下，身体自我调节下的空腹血糖8.5mmol/L远远优于大剂量胰岛素控制下的空腹血糖7.0mmol/L。因此，恢复目标看上去要比控制目标宽松很多。行为医学的糖尿病恢复目标：理想 良好 警戒 不好眼病 康复 好转 维持 发展神经炎 康复 好转 维持 发展尿蛋白 消失 减少 维持 发展血糖mmol/L 4.46.18.5 12 12表2-1糖尿病恢复目标二、生活方式的干预聂文涛行为干预康复糖尿病讲座，已经成为健康领域的新热点。其康复技术就是桑黄子片食物代谢训练、谷物保护、运动刺激三合一生活新法。（一）代谢训练显然，错误的食物组合会弱化人体的代谢功能，正确的食物组合则会增强人体的代谢功能。桑黄子片应该是从中华民族传统食物中筛选出的一个特殊组合食品。其目的在于让使用者在处理桑黄子片过程中，从生理上回忆起符合这个民族特点的代谢状态，因而重新来掌控自己的血糖。因此，桑黄子片不是依据降低血糖或者改善循环等药理作用制成的，也不是含有某种神秘物质的营养片，而是特殊食物组合。更准确地说，桑黄子注重人体的代谢过程，而不是代谢的产物；桑黄子康复糖尿病是行为干预，而不是营养学，更不是现代药理作用。用聂文涛医生的话说，桑黄子是训练人体控制血糖的能力。因此，桑黄子是驯服血糖，而不是束缚血糖。食物训练与药物迥异。代谢训练吸收的是健康心理学的生理学习理论。桑黄子食物组合应该是技术核心。聂文涛医生用这种代谢训练方式使患者出现的并发症迅速逆转，明显是吸收了行为科学对生理动机的研究成果。人体在完成生理目标的过程中，会调动身体的各种能力，通过各系统的配合来完成全部生理过程。因此，人体被训练的过程中，代谢功能提高之前，各系统功能的调用和配合能力已经得到提升，于是出现并发症先恢复而后血糖逐步平稳的生理现象。（二）谷物保护目前，只有聂文涛医生的代谢训练、谷物保护、运动刺激三合一生活新法是针对Somogyi现象的。Somogyi现象是糖尿病患者普遍发生的，也就是短暂低血糖之后出现高血糖。这提示，高血糖很多时候来自低血糖刺激。这给传统的药物治疗带来了难题，强行降低血糖实际上等于更牢固地培育了高血糖病根；升高血糖又使高血糖可能进一步加剧。谷物保护，是从生理学习理论出发，把食物代谢过程和食物代谢结果严格区分开，因此关注到谷物和葡萄糖的区别。1、主食充足。糖尿病人的高血糖主要不是来自食物，而是来自体内的异生糖。也就是在胰高糖素作用下，人体通过生化反应把脂肪、蛋白质、肝糖元等转化成葡萄糖。主食充足，则可以避免人体过分制造异生糖。糖尿病人出现的特殊口渴吃一口面包就会缓解，而喝水则总是觉得不解渴，就是这个原因。所以，要吃主食，饭吃八分饱。2、避免饥饿。饥饿会导致低血糖，然后引发高血糖。人在餐前没有饥饿的时候、正在饥饿的时候、饥饿过后会有三个截然不同的血糖值。而所谓饿过头了，人体的血糖大都会微微升高。所以，检测餐前血糖要区别上面三种不同情况。3、防低血糖。这个原则不仅适用于指导运动和饮食，也适用于胰岛素或降糖药物的使用。可以在餐后三个小时左右少吃一点面包、饼干、馒头之类的食物，可以吃一点水果，这时不要吃肉蛋奶。必要时加点夜餐。（三）运动刺激运动的目的是帮助人体寻找到血糖的平衡点。因此要做到少量消耗、一日多次、肌肉兴奋。1、少量消耗。这是为了避免大量消耗引发低血糖。人体在每次低血糖过后，都会出现相当一段时间的升高血糖应激。每次运动一两分钟，以能够使全身肌肉充分紧张为佳。2、一日多次。是为了反复刺激骨骼肌，加强人体血糖转化能力。所以，主张每天三次以上运动。3、肌肉兴奋。骨骼肌充分紧张兴奋，可以提高人体糖转化能力，避免低血糖应激造成胰高糖素的分泌亢进。显然，运动形式可以包括体操、简化太极拳、八段锦、秧歌舞、跳绳、迪斯科、模拟拳击、俯卧撑、仰卧起坐、广播体操等。更简单的比喻：代谢功能训练是主力部队，谷物保护是后勤保障，合理运动是情报机关。以桑黄子片为核心的三合一生活新法，符合人体生理运动规律，不仅具有安全性，也具备有效性。行为医学解释：（1）饮食治疗。在卫生部疾控司编写的中国糖尿病防治指南中，明确提出饮食治疗的概念。这表明管理部门无意隐瞒饮食在糖尿病康复过程中具有治疗作用。但是，行为医学下的食物作用更准确定义应该是食物训练。糖尿病患者在进食谷物后会感到解渴，而在进食高纯葡萄糖后却经常口干。这就像一个人活动一个整天最后才卧床休息，但是直接休息人就会失去健康。桑黄子注重人体的代谢过程，而不是代谢的产物；桑黄子康复糖尿病是行为干预，而不是营养学，更与现代药理作用迥异。（2）食物训练的首要任务。不是控制体重，也不是控制血糖。而是要让人体在处理特种食物过程中逐步恢复代谢功能，重新获得掌控血糖的能力。也就是，要驯服血糖，而不是束缚血糖。因此，在行为医学理论下，食物品种比总热量控制的意义更大，而且大得多。（3）充分谷物补给。饮食和运动一直是糖尿病行为干预技术的关键。这方面的指导，很多都是出于专家们主观的意愿，因此不仅方案之间差别很大，而且缺乏相应的研究依据。我国上海高校专家一直非常重视这方面问题。比如，第二届中华糖尿病学会主任委员宋禧星教授指出：20世纪50年代，当欧美等西方国家采用低碳水化合物、高蛋白和高脂肪作为治疗糖尿病食谱时，我国根据传统饮食习惯，提倡在一般情况下食谱中的总热量主要（50%）应来自碳水化合物，其他来自足够的蛋白质和低脂肪。我国的食谱与日本的很相似。实践证明，我国和东方的食谱比较合理，慢性血管病发证远较西方食谱为少。西方国家也认可我国的食谱，但是由于饮食习惯不同，他们不容易长期坚持。（引自宋禧星现代糖尿病学，上海医科大学出版社，2000）这表明，本世纪之前，关于糖尿病食谱从来未作过放开谷物组与控制谷物组的对照研究。2007年上海高校重点实验室有限公司聂文涛医生公开提倡放开主食，主张与正常中国人养生标准一样，采取饭吃八分饱。并首次为放开谷物作了行为医学论述。根据该公司抽样调查显示，在57名伴有口渴、虚汗、乏力等糖尿病不适症状的患者，放开主食和以谷物作为零食保障后，45例症状患者或消失，8例没有明显变化，4例继续发展。这说明，即使在心理作用无法消除的情况下，放开谷物也是完全正确的。聂文涛的专著食物训练与糖尿病康复2007年由吉林大学出版发行。（4）对身体有严重问题的患者，运动方案要量力而行。（5）运动的目的不是消耗血糖。运动是为了提高骨骼肌的紧张兴奋程度，从而有利于血糖的平衡。三、并发症恢复行为医学的思路是，在没有认识疾病本质的情况下，也可能依靠人体自身的潜能而战胜疾病。行为干预对并发症的恢复价值，远远超越了药物所能达到的水平。这实际上，是生命的自我修复潜能远远超越了单纯化学成分。在生理动机的驱动下，人体会调动身体的各种能力，通过各系统的配合来完成全部生理过程。人体各系统功能的调用和配合能力会在生理运动中得到提升，从而使运动、神经、泌尿、循环等系统功能得到快速改善。上海高校重点实验室有限公司抽样调查结果显示，行为干预对糖尿病眼病、周围血管神经病变（表2-2中均列神经炎项下）具有的作用，远远超过目前药物所能达到的水平。康复 好转 稳定 进展眼病（102） 11 68 22 0神经炎（101） 50 49 2 0表2-2行为干预三个月并发症恢复情况行为医学研究表明，人体通过训练可以获得循环、神经、运动等系统健康，甚至快速战胜疾病。这些研究结果，显示了行为学习可以用于治疗糖尿病的各种并发症。也为三合一生活新法下的并发症快速好转提供了理论解释。从行为医学的理论和实践上，三合一生活新法都不排斥对并发症的针对性治疗。因此，临床医生可以在严重并发症的情况下，采取行为干预和药物手段并用的方式，也可以在患者签署自愿通过三合一生活新法的情况下，进行独立的行为干预康复尝试。四、高血糖的控制（-）血糖、尿糖与酮体的监测从行为医学理论出发，血糖、尿糖与酮症的监测具有特殊要求和意义。1、血糖的监测频繁的血糖监测加重了患者的负担，也会使患者养成糖尿病生活方式。因此，需要特别指出以下情况需要监测血糖：（1）糖尿病体征明显口干、口渴、困倦、乏力、虚汗、尿频、饥饿等体征出现时，应在每次这些不良体征出现之前检测血糖，并在这些体征突出时再进行检测，在这些体征缓解之后最后作一次检测。如果这些问题出现在早起时间，应注意夜间检测血糖。这种分段检测，会发现大量的糖尿病不良体征是低血糖刺激后的血糖升高。这样，患者会清楚出现这些不良体征后进行谷物保护的意义。（2）医院检测血糖的注意事项医院检测患者空腹血糖时，应特别提示患者应在餐后8-9个小时进行检测，最多不要超过餐后14个小时。否则会出现低血糖刺激下的血糖升高。人体在每次饥饿来临之前、饥饿中、饥饿过后这三个阶段会出现不同的空腹血糖值。如果不对这种情况加以区分，就不能确定所测定的餐前血糖值所显示的确切意义。（3）血糖自我监测的注意事项：注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖14次；1型糖尿病患者应每日至少监测血糖34次；生病时或剧烈运动之前应增加监测次数。（中国糖尿病防治指南）（4）关注高血糖的来源补充谷物后的血糖升高，有利于缓解血糖升高的冲动，因此人体会感觉舒适；分解脂肪后的血糖升高，加重了人体的消耗，使酸性体质增强，人体会感到不舒适。在行为医学理论看来，血糖来源不同，意义也不同。2、尿糖的监测糖尿病患者尿糖的康复目标是阴性。按照行为医学对生理动机的分析，在不同情况下，尿糖阳性代表的含义不同。（1）人体在不需要维持高血糖状态时，肾脏会减少血糖的重新吸收从而导致尿糖呈现阳性增强，表明血糖升高的应激缓解，这个时候患者会感到身体舒适。例如在充分补充谷物之后，很多患者会出现尿糖阳性增强而身体好转的情况。（2）血糖异常升高，导致大量的血糖进入尿液，形成尿糖阳性，表示糖尿病症状在加重，这个时候人体会感到不舒适。（3）在降糖药物或胰岛素控制下，人体升高血糖的冲动不能得到缓解，就会出现节约尿糖排放的生理反应，因此尿糖可以在血糖仍然很高的情况下而呈现阴性。3、酮体的监测尿酮体的监测是型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。在这些患者，尿酮体的检测阳性提示已有酮症酸中毒存在或即将发生酮症酸中毒，需要立即采取相应的措施改善血糖的控制和及早控制酮症或酮症酸中毒。任何糖尿病患者，在应激、发生其他伴随疾病或血糖超过16.7mmol/L(300mg/dl)时，均应进行常规的尿酮体监测。应注意的是，目前所采用的尿酮体的检测方法并不能准确地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗效果。因血-羟丁酸的检测可以更准确、更早期地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗，有条件的医疗单位应开展血-羟丁酸的检测。（中国糖尿病防治指南）行为医学解释：（1）酮体是脂肪分解的产物。由于脂肪大量分解会产生大量血糖，酮症会经常与高血糖同时出现。在脂肪分解过程中，血糖和酮体是共同产物而不是因果关系。因此，放开谷物的饮食方式，即使出现高血糖，也不会导致酮症酸中毒。相反，患者在进食障碍或谷物摄取不足的情况下，依靠分解脂肪获取生命能量，则容易导致酮症酸中毒。（2）酮症酸中毒不仅会发生在糖尿病人身上。进食障碍、重症感染、惊厥等应激都能引起酮症酸中毒。进食谷物可以缓解分解脂肪的冲动，减少酮症酸中毒的发生，但不能完全消除酮症酸中毒的可能。因此，酮体监测要受到重视。（二）不同情况下的血糖控制按照表2-1，血糖达到警戒状态下限时，也即8.5mmol/L以下，应减少降糖药物或胰岛素使用量；血糖达到警戒状态上限时，也即12.0mmol/L以上，应增加降糖药物或胰岛素使用量。糖尿病康复的全过程，应尽量使用三合一生活新法进行行为干预。第三章 儿童糖尿病一、儿童糖尿病按照传统、型糖尿病的划分，儿童多是型糖尿病；随着肥胖儿童的增多，型糖尿病的发病率也在增加。按照表1-2划分，前者为1型糖尿病，后者多是2型糖尿病。一、1型糖尿病（1型糖尿病）行为医学注重生理动机差别。（1）儿童糖尿病常因感染或饮食不当诱发。而这种条件下人体都有升高血糖的冲动。因此，属于升高血糖冲动下的应激。（2）患者具有典型的三多一少体征，表明患儿处于身体高消耗状态，而不是低消耗下的合成不足。（3）很多患儿出现酮症酸中毒，提示脂肪在快速分解。上述三点说明，此类糖尿病患儿处于一种高消耗状态，具有升高血糖的生理动机。那么，胰岛素分泌不足就不是来自胰岛细胞看不见的损伤，而是人体应激状态下对胰岛素分泌的主动抑制。这是典型的1型糖尿病。不应该视为终身需要胰岛素补充的情况。以往临床可见很多患儿在救治以后有能力摆脱胰岛素补充而选择口服降糖药物维持。这种情况虽然受到胰岛素提倡者的严厉警告，但仍然大量存在。二、2型糖尿病（型糖尿病）患儿的临床表现为：多见于肥胖儿童，发病较隐匿，逐渐消瘦，不易发生酮症酸中毒。这些都与成人的所谓型糖尿病完全一致，是一种慢性消耗增强疾病。因其消耗性增强，且会表现为胰岛素分泌正常或亢进，不应该仅仅视为合成不足，而应该视为慢性血糖升高冲动，是2型糖尿病。三、治疗方案及原则可完全按照成人糖尿病行为干预方式进行救治，在血糖过高时，配合药物（口服降糖药或注射胰岛素）控制。第四章 2型糖尿病发病机制一、代谢功能衰退与应激节俭理论是一种典型的行为研究理论。节俭理论很长时间以来一直努力解释肥胖、糖尿病问题的食物习惯原因。节俭理论最初认为人类在长期面对饥饿的过程中，体内存在节俭基因。在食物充足的时候，节俭基因仍然发挥储存能量的作用，结果造成肥胖、高胰岛素血症和糖尿病。Revean根据对大量型糖尿病人发病前普遍抵御饥饿能力衰退的调查结果，认为人类骨骼肌有节约消耗能力，这种能力和节俭基因共同发挥作用造成糖尿病。由于基因发病的整体证据不足，节俭基因理论受到了质疑。剑桥大学Hales教授指出：亚洲人西方生活化后型糖尿病发病率迅速升高，欧洲人的发病率则没有明显变化。Hales教授的证据表明，生活方式（主要是饮食结构）改变造成了型糖尿病的爆发。节俭表现理论认为，亚洲人的营养结构转变太快造成人体无法适应，因而使型糖尿病大量出现。无论对型糖尿病发病的饮食原因作出哪种解释，节俭理论的调查结果都是要注意的：（1）抵御饥饿能力减退的人群易感糖尿病，这说明高血糖出现之前低血糖伤害普遍存在；（2）亚洲人学习欧美人的营养方式成为糖尿病高发因素，这说明营养结构的调整必须尊重民族习惯经过历史考验的生活方式中即使存在问题也不会太恐怖，让人感到恐怖的应该是对传统过于激烈的遗弃。由（1）可知肥胖却不能抵御饥饿，说明人体调用储备能量的能力衰退。从黄帝内经的胜复理论中可以得出结论，某一项生理功能的不恰当发挥之前可能存在着相关功能发挥不正常的情况。当人体不能有效调动储备能量的时候，人体升高血糖的指令就会不断得到加强，也即会不断分泌胰高血糖素。换句话说，是胰高血糖素导致了糖尿病人的高血糖，而不是胰岛素分泌不足。由（2）可知针对欧美人做出的营养学调查并不一定适合中国人。对甘美而多肥的现代营养不适应，正是爆发糖尿病的普遍原因。而这一点和中国古代人的观察结果一致。结论：一种代谢能力衰退，另一种代谢能力应激，于是糖尿病发生。应激，往往是一个特殊事件，比如紧张情绪、重症感染等。在应激事件中，人体升高血糖的冲动不能得到满足，从而出现胰高糖素分泌增强，导致人体内生血糖失去节制而出现持久的高血糖状态。糖尿病也可以是一种慢性生理功能平衡改变的结果，这种情况下升高血糖的应激相对温和。糖尿病的发病顺序应该是：饮食习惯改变-低血糖伤害频发-胰高血糖素的分泌增强-高血糖出现（诊断性糖尿病）和胰岛素分泌增多-胰岛素敏感性降低。二、胰岛素与胰高糖素变化在胰岛细胞工作中，如果胰岛细胞分泌胰岛素，将会抑制胰岛细胞分泌胰高血糖素，于是高胰岛素但低胰高血糖素；如果胰岛细胞分泌胰高血糖素，将会促进胰岛细胞分泌胰岛素，于是胰高血糖素和胰岛素出现双高。型糖尿病人进餐之后2小时胰高血糖素和胰岛素水平都在升高，都高于健康人。与此相比，健康的人会出现胰岛素升高同时胰高血糖素浓度降低。这说明，糖尿病人在生理上渴望升高血糖。或者说，如果一定要用激素指令来说明型糖尿病的产生原因，那么应该表述成：胰高血糖素分泌增强导致了身体血糖升高，造成型糖尿病。这说明糖尿病的根本不是合成不足，而是消耗太大。因为胰高血糖素是促进人体物质分解的，而胰岛素是促进人体物质合成的。频发低血糖、相对低血糖或身体局部血糖供应不全都可能导致胰高血糖素分泌增强，从而出现糖尿病。三、糖尿病观念的变革糖尿病开始于行为研究，由回归到了行为研究，经历了四个阶段，三次观念变革。（1）最初的行为研究。在中医经典文献黄帝内经奇病论中已经明确从行为方式上阐述糖尿病：此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。隋代医学著作诸病原候论在防治糖尿病的指导中直接指出了运动与进餐时间安排问题：先行一百二十步，多者千步，然后食。唐代医学著作千金方中记载了行为方式不仅是疾病的起因，也是疾病复发的原因：不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而可复作。明代医学著作景岳全书中，进一步强调了营养改变和生活方式变化的问题：消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。清代医学著作辩证冰鉴描述了进食对解除消渴的意义：得食则渴减，饥则渴尤甚。这些宝贵的经验，为今天的糖尿病行为研究奠定了基础。西方最初的行为研究把糖尿病研究引向了错误的轨道。Rollo观察到患者在进食谷物之后尿糖增加。这实际上是血糖升高的应激缓解，因此患者会表现出身体舒适。但是西方研究者习惯忽视患者主观感受而注重观测者的发现，所以后来的研究者长期把这一现象理解为碳水化合物摄取过多使病情加重。甚至在上个世纪五十年代，西方出现了严格限制碳水化合物的错误指导。这些错误在随后的行为调查中被证实是错误的。西方有积极意义的行为研究是从上个世纪六十年代节俭理论提出开始的。到上个世纪八十年代末，剑桥大学Hales教授所领导的一项调查结果对重新认识行为研究的价值具有重要意义：亚洲人西方生活化后型糖尿病发病率迅速升高，欧洲人的发病率则没有明显变化。这说明，饮食结构改变造成了型糖尿病的爆发。糖尿病不是因为谷物吃多了而导致的，而是谷物吃少了。（2）激素的发现和治疗。1889年，Mering和Minkowski发现切除狗的胰腺后发生了类似人类糖尿病症状。这实际上是一种在糖尿病中比例非常小的一种情况，在本指南中称为型糖尿病。1921年，加拿大外科医生Banting成功提取了胰岛素，并因此获得了诺贝尔医学奖。此后数十年，医学界一直把这种发病率很小的型糖尿病当成了最普遍的糖尿病，并由此发展了大量的降糖药物和激素制品。（3）胰岛素抵抗与型糖尿病认识。随着人类监测胰岛素水平的提高，美国内分泌专家Reaven发现，糖尿病患者存在大量的胰岛素分泌正常甚至水平改与正常的情况。胰岛素抵抗和型糖尿病的概念都由此产生。1988年，Reaven获得了美国糖尿病研究的最高奖项Banting奖。2004年，卫生部老年病研究所柳晖公开的检测结果：在54名初发型糖尿病患者检测中无一例外的都是胰岛素分泌增强而非减弱。这表明，胰岛素分泌不足只是型糖尿病维持过程中的一种后果。这些研究的重大意义是：切除胰腺制造的病例模型对最广泛的糖尿病患者而言是不适用的。（4）聂文涛长期关注人体升高血糖的动机，其研究回归到行为研究方向。聂认为，糖尿病发病的根本原因是代谢功能衰退与应激，所以，糖尿病康复途径应由帮助人体代谢转变成训练人体代谢功能。糖尿病的分解运动带动合成运动的结果。分解运动的后果是体内大量制造葡萄糖，因而使血糖升高。所以，糖尿病维护措施应由努力降低血糖转变成为避免刺激血糖升高。这样，糖尿病康复途径和维护方式都发生了转变。附文：是驯服血糖，不是束缚血糖食物训练与糖尿病康复的核心观念聂文涛文章来源：中外健康文摘2007年，食物训练与糖尿病康复由吉林大学出版，并受到相关组织和部门的肯定。而正是拙著的核心理念构成了与传统思路的显著差别，使这种一般性的肯定中折射出学术界对疾病态度转变的科学背景。一、在血糖升降中发现生理动机（一）理论核心食物训练与糖尿病康复提出：型糖尿病发病是胰高糖素带动了胰岛素分泌。这一理论提出后，糖尿病维护的着眼点将从努力降低血糖转变为避免刺激血糖升高。（二）实验证据型糖尿病发病时胰高糖素水平普遍升高，是上个世纪七十年代就被证实的结论。而卫生部老年病研究所柳晖对54名型糖尿病发病患者的测试结果证实，餐后胰高糖素水平继续升高。而健康人餐后胰高糖素分泌水平是降低的。（三）数据分析对实验数据的分析，是正确理解这一问题的关键。1、这些重要的实验数据被理解成胰岛素不敏感，是因为一种习惯的视角胰岛素。这种习惯思维起源于Banting的胰岛素发现。上个世纪八十年代后期，美国内分泌专家Reaven提出胰岛素