老年人社区养老满意度问卷调查

老年人社区养老满意度问卷调查复制1. 您的性别 单选题 *男女2. 您的年龄？ 单选题 *6070708080及以上3. 您的月收入状况 单选题 *1000元以下1000(含)3000元3000(含)5000元5000(含)10000元10000元及以上4. 您的文化水平 单选题 *没上过学小学初中高中大学及以上5. 您退休前的职业状况 单选题 *政府机关或企事业单位经商工人务农教师或医生6. 您的主要收入来源 多选题 *子女资助创业收入零工工资国家补贴理财收入退休金或养老金7. 您的月收入是否可以支持目前的月开销 单选题 *完全可以，留有富余刚好可以，没有困难有时不足，略有困难入不敷出，生活困难8. 有无子女 单选题 *有没有或子女不在身边9. 您子女的个数 单选题 *一个两个三个四个及以上10. 子女多久探望您一次？ 单选题 *几乎每天一周两到三周一个月三个月半年以上11. 您与子女关系是否和睦。 单选题 *是否12. 您现在的居住状况 单选题 *和子女一起居住独居或和配偶居住养老机构居住13. 与配偶的关系是否和睦 单选题 *是否(或离异)14. 您与邻里关系是否和睦 单选题 *是否15. 您现在的身体健康状况 单选题 *身体健康，身体一般身体状况不太好身体状况很差16. 您的生活是否能够自理 单选题 *自理生活需要子女适当照顾或配偶相互照顾完全不能自己，需要他人照顾17. 您生病了一般会选择 单选题 *只要有病就去医院大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊在家吃药听之任之18. 您平时选择就医拿药的场所是 单选题 *省市级医院社区医院就近私人门诊药店自行买药19. 您的医药费用承担者是 单选题 *子女个人社区新农合医保20. 您认为就医不便的主要原因是 单选题 *交通不便没人陪同就诊(挂号、排队、取药等)不便行动不便觉得就医很方便其他因素(请说明) _21. 您是否患有慢性疾病(如糖尿病、慢性呼吸病、关节疾病、癌症及其他慢性病) 单选题 *是否22. 您是否有基本的医疗保险、养老保险 单选题 *都有只有一个没有23. 您是否参加体育锻炼 单选题 *是否24. 您喜欢的或参与的娱乐活动有(可多选) 多选题 *散步/爬山/旅行棋牌类种植花草/饲养宠物广场舞/气功/武术字画/读书看报和朋友聚会/聊天看电视其他(请说明) _25. 你认为最理想的养老方式是 单选题 *社区居家养老养老机构养老子女养老自己生活26. 您是否了解社区居家养老 单选题 *未听说过听说过，不了解知道一些比较了解很了解27. 您是否去过社区卫生服务中心就医 单选题 *是没有28. 您有参加过卫生服务中心提供的定期体检吗 单选题 *有没有29. 您对社区卫生服务中心的收费满意吗 单选题 *价格便宜，很满意价格适中，满意价格偏贵，不满意30. 您对社区卫生服务中心提供的服务满意吗 单选题 *很不满意不满意一般满意很满意31. 您认为社区卫生服务中心给您的生活带来便捷了吗 单选题 *是否32. 您觉得不满意的原因是 单选题 *服务态度差价格高人员不专业其他(请补充) _33. 您希望社区卫生服务中心提供什么服务 单选题