（推荐课件）重症肌无力患者的护理查房

重症肌无力患者的护理查房 1 什么是重症肌无力 重症肌无力 MG 是乙酰胆碱受体抗体介导的 细胞免疫依赖及补体参与神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病 病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体 2 3 4 乙酰胆碱受体 乙酰胆碱 突触囊泡 突触前膜 电冲动 Ca2 内流 突触间隙 突触后膜 5 发病机制 1自身免疫 多数人认为重症肌无力是AchR介导的补体参与的 细胞免疫依赖的自身免疫性疾病 2胸腺异常 MG患者常见胸腺异常 约90 约15 的患者伴发胸腺瘤 约70 患者有胸腺肥大 淋巴滤泡增生 胸腺 肌样上皮细胞 表面存在AChR 在病毒感染和特定的遗传素质下 自身免疫耐受机制受到损害 产生抗自身AChR抗体 并经分子模拟和交叉免疫反应 引起神经肌肉 接头损害而导致重症肌无力的发生 3遗传因素 在特定的遗传素质下 长期慢病毒感染可使胸腺的上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞 这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上AChR抗体的抗原性之间有交叉 可使自身耐受机制被破坏 导致抗自身的AChR抗体产生 6 临床分型 眼肌型 15 20 病变限于眼外肌 表现为上睑下垂 复视 对药物治疗的敏感性较差 但预后好 a轻度全身型 30 从眼外肌开始逐渐波及四肢和延髓支配肌肉呼吸肌常不受累 生活能自理 无危象 b中度全身型 25 四肢肌群中度受累 常伴眼外肌受累 并有咀嚼 吞咽及构音困难 药物治疗反应一般 生活自理有一定困难 无危象 重度激进型 15 发病急 多于6个月内达高峰 常出现延髓支配肌肉瘫痪和肌无力危象 死亡率高 迟发重症型 10 潜隐性起病 缓慢进展 多在起病半年至两年内由 a b型发展而来 有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹 常合并胸腺瘤 预后差 7 临床表现 临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳 呈波动性肌无力 具有活动后加重 休息后减轻和晨轻暮重等特点 MG在一般人群中发病率为8 20 10万 患病率50 10万 南方的发病率较高 任何年龄组均可发病 常见于20 40岁 40岁以前女性患病率为男性的2 3倍 中年以后发病者以男性多见 多伴胸腺瘤 8 什么是重症肌无力危象 病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力 以致不能维持正常换气功能时 称为MG危象 危象是MG常见的死因 肺部感染或手术可诱发危象 情绪波动和系统性疾病可使症状加重 9 病例简介 4床刘振友男50岁患者因胸闷呼吸费力一月加重伴呼吸困难3天 于2011年9月6日入住我科 T36 5 P100次 分BP112 87mmHgR21次 分 患者于一月余前在无明显诱因下出现双眼视物成双 胸闷 呼吸费力 同时伴有声音嘶哑 饮水呛咳 吞咽困难 抬颈费力 在当地医院予以喉炎治疗 症状无明显改善 近半月感症状进行性加重 病程中有明显的晨轻暮重 病态疲劳 无肢体酸痛 无肢体抽搐 无意识障碍 无明显体重下降 无发热 入院后予以抗胆碱酯酶剂 血浆置换及呼吸机辅助呼吸等对症治疗 10 病例简介 患者于9月7日4时30分患者胸闷 呼吸困难 口干 大汗淋漓 在局麻下行气管切开术并接呼吸机辅助呼吸 模式为SIMV PSV 并予间断性试脱机 患者分别于9月8日 9月9日 9月14日行血浆置换 11 病例简介 辅助检查 9月5日外院胸部CT示纵膈占位 胸腺瘤可能9月5日血常规 WBC13 2 109 L 9月5日门诊行新斯的明实验阳性 入院诊断 1 重症肌无力 型 2 肌无力危象3 胸腺占位 12 病例简介 9 6 WBC15 64 109 L9 13 WBC15 64 109 L9 7 查动脉血气示 PH7 46 PCO227 5mmHg PO2119 3mmHg HCO3 20 1mmo L BE 1 4mmo L SO299 9 8 查动脉血气示 PH7 466 PCO234 6mmHg PO2158 6mmHg HCO3 25 2mmo L BE 2 3mmo L SO299 3 13 病例简介 9 8 解黄稀便数次 予以蒙脱石散鼻饲 9月9日症状缓解9 13 血生化报告示 血钠133 8mmo L 给予鼻饲浓氯化钠 9 18 血生化报告示139 6mmo L 14 9 8心电图示 1 ST T改变2 Q T间期延长3 异常Q波 提示急性心肌下壁梗死 病例简介 15 护理诊断 护理措施 护理评价 P I O 16 I 1保持呼吸道通畅 2病情观察 动态观察病人的呼吸状况 及时发现和解决病人的异常情况 3环境与休息 提供安静舒适空气洁净的环境 温 湿度适宜 4心理护理 陪伴病人身边 安慰病人 增强其安全感 P1气体交换受损与呼吸肌无力有关 17 P2呼吸模式的改变与气管切开接呼吸机辅助呼吸有关 I 1妥善固定 每班检查气管插管的位置2做好机械通气护理 避免呼吸机管道扭曲阻塞 及时倾倒冷凝水 每周更换消毒管道和湿化罐2次 气管插管的气囊压力保持在20cmH2O以上 3给予半卧位 床头抬高30 40 避免误吸 预防VAP 4密切观察呼吸机模式及参数 根据血气结果随时调整 5适当约束 防止计划外拔管 18 P3清理呼吸道低效与呼吸道分泌物过多 机械通气 呼吸肌无力有关 I 1定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出 2密切观察呼吸的频率 节律及口唇 甲床 皮肤颜色 充分给氧 3按需吸痰 随时吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 密切观察痰液的量 色 性状 坚持无菌操作原则 4根据痰液性质选择合适的气道湿化液 加强气道湿化及时判断湿化效果 19 P4语言沟通障碍与建立人工气道有关 I 1建立人工气道前教会病人使用呼吸机手语 训练非语言交流技能 2使用写字板书写表达需求与不适 3关心理解病人 与病人交流时耐心不急躁 20 P5营养失调低于机体需要量与吞咽功能障碍 摄入不足有关 I 1留置胃管给予鼻饲 鼻饲高热量 高蛋白 高维生素饮食 保证营养的供给并做好留置胃管护理 2遵医嘱给予能全力肠内营养治疗及静脉营养支持 3监测体重 体内蛋白水平等营养指标 判断营养状况是否改善 21 P6皮肤完整性受损与长期卧床有关 I 1保持床单位清洁干燥平整 使用气垫床 体位垫 防止破损处受压 2定时翻身 防止局部长期受压 3进行皮肤完整性评估 每班交接皮肤情况 注意受压处皮肤的颜色 血液循环及完整性 4增加营养 提高机体抵抗力 22 P7体温过高 低热 与感染有关 I 1监测生命体征 观察热型 2体温过高者可予以物理降温措施 必要时遵医嘱用药 及时更换受潮的衣物及床单位 防止受凉 3提供足够的热量 蛋白质和维生素的流质或半流质鼓励病人多饮水 4病房安静 环境适宜 保持室温在20 22 湿度50 60 5抬高床头30 450 做好口腔护理等防止VAP和继发性的感染 O 9 18 以后体温正常 23 P8进食模式的改变与吞咽障碍有关 I 1妥善固定 防止打折 避免脱出 2保证胃管的通畅 定时冲洗 抽吸胃液 3胃管护理密切观察胃液的颜色 质 量 并做好记录 4鼻饲温度要适宜 以38 左右为宜 过热易烫伤胃壁粘膜 过凉易引起消化不良 腹泻 及时清理口 鼻腔分泌物 5鼻饲开始时量易少 待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量 24 P9活动无耐力与卧床及肌无力有关 I 1保证病人充足的休息和睡眠 减少不必要的体力活动 2采取舒适体位 指导肢体的功能锻炼 3加强巡视 观察病人活动耐力是否增加 并随时为病人解决日常生活需要 4鼓励病人树立信心 尽可能进行日常生活自理 25 P10排便形态的紊乱 腹泻 与抗胆碱酯酶剂使用有关 I 1注意观察大便的颜色 性状 量 次数 必要时留取标本送检 2维持皮肤的完整性 每次便后应予以软纸轻擦肛门 温水清洗 并在肛门周围予以油膏外涂 3及时观察药物的副作用 遵医嘱使用止泻剂和拮抗剂 O 9 9腹泻缓解 26 P11恐惧与呼吸肌无力 知识缺乏等有关 I 1向病人介绍病区环境 病情 ICU医生在治疗方面的精湛技术及成功病例 增强病人治愈的信心 2关心体贴病人 耐心向病人解释 消除紧张 不安 顾虑心理 使之配合治疗 得到充分休息时间 3与家属沟通 共同关心病人 稳定病人情绪 27 健康教育 28 饮食指导 进食高蛋白 高维生素 高热量 富含钾 钙的软食或半流 进餐时尽量取坐位 进餐前充分休息 或在服药后15 30分钟产生药效时进餐 鼓励病人少量慢咽 给病人充足的进餐时间 29 活动与休息 建立健康的生活方式 生活有规律 保证充分休息和充足的睡眠 根据季节气候增减衣服 尽量少去公共场所 预防受凉 预防呼吸道感染 30 防止并发症 预防误吸或窒息