论脾胃病与外感病.ppt

论脾胃病与外感病 北京中医药大学东直门医院姜良铎 笔者在临床实践中体会到 外感病与脾胃病之间有着非常密切的关系 深刻地认识外感病的脾胃内伤基础 认识脾胃病证与外感病证的相互影响 不仅对外感病的辨治有重要的意义 对脾胃病证的辨治也有一定的价值 无脾胃内伤基础时的外感病典型的临床经过 1 有明确的外感病史 2 急性发病 3 因其感寒邪或温邪之不同而按六经传变或按卫气营血传变 或按表里三焦传变 传变快 层次清 4 反应虽剧烈 预后尚良好 一般病程短5 具有明显的季节性 地域性 6 在同一种六淫之气或疫疠之气的大环境中 外感病人群的症状具相似性 病邪毒力较强者 可具有传染性 常可用统一方药防治 有脾胃内伤基础时的外感病脾胃内伤的存在常常导致外感病的非典型性与复杂性 呈现显著的个体差异性与复杂的临床证候 表现在病因 发病 三期 表证期 表里证期 里证期 演变诸方面 1 病因作為外感病 其原始病因是外邪 在同一季节 同一地域环境中 气候的太過与不及和疫戾之邪等外邪对人群的侵犯 机会是均等的 却因人体内伤的存在产生不同的临床表现 审证求因的结果则呈现出明显的个体差异 例如同为春感风热之邪 素有胃热盛者 热势较高 面色潮红 口干口苦显著 舌质迅即转红 脉象由数转浮数 而素有中焦寒湿者则呈现发热微恶风寒 流清涕 咳嗽 脘腹痞痛 舌苔由白腻转黄腻 脉濡或滑 原始病因虽相同 却因内伤不同产生出具有个体性的病因 这正是审证求因的价值所在 在决定治法时 必须从这个个体性突出的病因出发 才能获得疗效 2 发病由于内伤的不同 而发病又呈现出内伤外感并存的局面 从而造成病变性质与时令气候不一致的复杂情况 所以盛夏多暑邪 表现有中寒 隆冬多寒邪 表现有暑热 对于前者 笔者多用附子理中汤加香薷 藿佩 对于后者 笔者多用李东垣清暑益气汤加荆芥 白芷 两者虽不同 疗效均满意 在发病方式上 内伤基础也产生较大的影响 通常外感病发病急骤 先标实表现突出而后现本虚 有内伤时发病则可缓可急 急则更急 缓则更缓 首发时即可以有 本虚 出现 胃热盛者感外邪起病急 脾气虚者感外邪多缓慢起病 肺胃阴虚者甚至可因冬天居室内暖气热而感 燥邪 发病 呈现内外燥并存的局面 3 三期演变内伤基础对外感病的三期演变有很大的影响 这种影响表现在三期界限混淆与各期持续时间的长短上 有内伤时表证期时间或因正气不支而迅即传里或因内伤的不同而长期缠绵 有时可长达一月 前者如火盛阴亏者而感风热 后者如脾胃气虚感冒 把既有表证又有里证及表证里证表现均不突出者皆归属于表里证期 内伤对本期的影响主要是病程长 可表现出内伤病与外感各自的特点 在里证期 内伤影响使病情加重 复杂 多有并发症 脾胃病对外感病证治的影响脾胃内伤时容易招引外邪 而且不同性质的脾胃内伤易招致不同的外邪 多遵循同气相求的规律 脾胃内湿盛者易感湿邪 脾气阳虚者易感寒邪 胃阴不足者易感燥邪 伤食外感人在饱食的情况下容易感受外邪 尤其是小孩表现尤为突出 小孩遇到自己喜欢吃的东西容易贪食 一不小心就吃多了 而在同样的气候条件下 吃多的人就易患外感 这是由于饮食壅滞于胃腑 人体的气血就趋于体内 卫外的功能就下降 所以易感风寒 症见 恶寒发热 头重胀痛 脘腹痞满甚或胀痛 恶心呕吐 腹泻 纳呆 苔腻脉濡或滑 治法 消食健脾 理气化湿方用 保和丸合藿香正气散分析 这就是通常所说的胃肠型感冒 过去认为是外感风寒 内伤生冷 其实不一定是生冷 只要是吃多了或吃了难以消化的食物 就容易发病 也有人认为自己并没有吃多 但由于其平素脾胃虚弱 所食虽不多 但已超过了其消化能力 其致病机理是相同的 治疗这类病 必须消食和胃 醒脾化湿 恢复脾运 疏畅气机 利其升降 开泄腠理 通其出入 使脾运健而津气行 升降复而吐泻止 表里和而诸症愈 由此我们获得这样的启示 预防外感病要少吃 尤其对老人 小孩以及平素脾胃虚弱者 食后要注意保暖 盛夏季节饱食后勿吹空调 这一点非常重要 脾气虚外感脾气虚者易感风寒 表现为气虚感冒 症见 恶寒较甚 发热 无汗 头痛身楚 咳嗽 痰白 神疲体弱 气短懒言 反复易感 舌淡苔白 脉浮无力 治法 益气解表方用 参苏饮 分析 脾为肺之母 脾气虚弱则肺气亦不足 肺气不能卫外 则表现为反复感冒 而且病程长 药用党参 甘草 茯苓补气扶正以祛邪 苏叶 葛根 前胡疏风解表 桔梗宣肺化痰 半夏 陈皮 枳壳调理脾胃之气 本方以补脾气 调理脾胃气机升降为主 稍加散邪之苏叶 葛根 且苏叶有醒脾的作用 葛根有鼓舞脾胃阳气升发的作用 所以本方适宜于以气虚为主 外感较轻的病证 治疗不可选用麻黄 桂枝等发汗俊药 对于气虚与外感并重者 亦可选用小柴胡汤 或柴胡桂枝汤治疗 小柴胡汤为和解少阳的主方 少阳病出现心烦 喜呕 嘿嘿不欲饮食 实际上胃气不和 脾胃升降失常的表现 小柴胡汤证有正气不足与外邪侵袭的病理同时存在 治宜扶正祛邪 有半表之寒与半里之热的病理同时存在 法当表里同治 有脾之清阳不升与胃之浊阴不降的病理同时存在 又宜升降并调 诸法合用 使正气旺盛 邪气得除 表邪得解 里滞得疏 郁热得清 湿邪得化 清气得升 浊阴得降 而三焦和调 方中柴胡有疏畅气机 升发阳气 透邪达表 解除郁热之功 疏畅三焦气郁 黄芩清肺胃之郁热 半夏燥湿运脾 生姜温散水湿 三焦湿郁而独取中焦者 因中焦为水液升降之枢 人参 甘草 大枣大补元气 以扶正祛邪 此方柴胡疏散表邪 黄芩清泄里热 姜夏燥湿行津 是表里同治法 有柴胡升清阳 姜夏降浊阴 是升清降浊法 将和解表里 升清降浊 通利三焦融为一体 因此对治疗脾胃内伤基础上的外感病非常适宜 柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方 体现汗法与和法合用的配方法度 实际上是在小柴胡汤的基础上 用桂枝以加强通达阳气 驱散寒邪的作用 用芍药以加强和营敛阴的扶正作用 用于脾胃气虚外感寒邪的病证 腑气不畅外感平素胃热内盛 腑实不畅 又外感风寒 症见 憎寒壮热 头目昏眩 目赤睛痛 口苦口干 咽喉不利 胸膈痞闷 大便秘结 小便赤涩 疮痈肿毒 肠风痔瘘 治法 疏风清热 表里双解方用 防风通圣散 分析 胃热内盛 三焦热炽 法当清解 方中连翘 栀子 黄芩 大黄均有清热解毒作用 既可解温邪 又可配合石膏清伤寒所化之郁热 热由气郁而化 过用寒凉 须防损伤阳气 故配合开表泄邪的防风 麻黄 荆芥 薄荷 令热从表而散 清利湿热的滑石 泄热通腑的硝黄 引导热从二便而下 共呈解表通里 表里双解功效 外邪相侵 影响气血宣流 故配桔梗开泄肺气 协助麻黄恢复肺气功能 当归 川芎 芍药活血调营 恢复营血正常运行 共呈调和营卫之功 佐健脾的白术 甘草 又防止寒凉害胃 成为有制之师 气滞外感平素肝胃不和 气机郁滞 又外感风寒之邪 症见 形寒身热 头痛无汗 胸脘痞闷 不思饮食 舌苔薄白 治法 解表散寒 理气和胃 方用 香苏散加味 分析 头痛 发热 恶寒无汗与一般表证无异 胸脘痞闷 不思饮食 则为气郁湿阻现象 平素气郁不舒 一经外感 立即影响肺气不宣 脾气不运 肝气失疏 气碍其津 津气交阻 成为外感风寒 内有气滞的病机 胸脘痞闷虽为津气阻滞共有证象 此证舌苔薄而不腻 显然偏于气郁 而非湿重 外感风寒 不用发散之品 表证不能解除 内有气滞 不用理气之药 气机不能疏畅 方用苏叶性味辛温 能开肺气痹郁 宣通体表毛腠 温散外束寒邪 表邪闭郁 影响三焦津气运行 气郁湿阻而生痞闷 又宜理气化湿 通调津气 苏叶不仅能够外散风寒 又能醒脾化湿 得芳香化湿的陈皮为辅 则行气化湿之功增强 再用香附疏肝理气 令其条达 三药兼顾三焦 使上焦肺气能正常宣降 中焦脾气能正常输运 下焦肝气能正常疏达 则三焦通畅而痞闷自消 甘草为调味和中之药 临床应用时常去掉能壅滞胃气之甘草 并根据风寒 气滞的偏盛加不同的药物 若偏于风寒者可加荆芥 白芷 防风等 若气滞重者可加青皮 郁金 佛手 枳壳等 湿邪外感平素脾胃湿浊较盛者 易感湿邪 暑邪 热邪 湿是长夏的主气 湿病多由气候潮湿 或涉水淋雨 或伤于雾露 或水中作业 久居湿地等原因 使湿邪侵袭人体而引起 湿邪重浊粘滞 阻碍气机的升降出入 清阳不升 在上则为头重如裹 昏蒙眩晕 在中则胸脘痞闷 胃纳不香 湿滞经络则四肢沉重 倦怠乏力 湿邪侵犯人体最易伤害脾胃 因 脾恶湿 湿盛则伤脾 外湿与内湿有一定的联系 平素体内水湿停留之人容易感受外湿 脾主运化水湿 平素水湿郁积体内之人 脾气必虚 运化不健 在相同的环境下 平素脾胃健旺之人 感受湿邪后 因三焦畅利 水湿运化正常 湿邪很快得以清除 不致影响气机的升降 而平素即有水湿停留者 由于排除水湿的管道壅滞 外湿加重了其阻滞 因而会进一步影响脾胃气机的升降 所以湿存体内者易感外湿 外湿又可加重内湿 二者互为因果 形成恶性循环 湿为阴邪 粘滞固着 不易速去 所以湿邪为病 往往起病缓慢 病程较长 缠绵难愈 湿邪重浊 壅阻气机 所以湿邪容易化热 湿热相合则如油入面 难解难分 使治疗十分困难 症见 身热 恶寒 足冷 头闷痛 体倦怠 身重痛 胸痞脘闷 不饥 不渴 或渴不欲饮 小便短黄 面色淡黄浊滞 苔白腻 脉濡缓 治法 芳香化浊 宣气透表 方用 藿朴夏苓汤加减 分析 湿浊滞于中焦 非芳香化浊不除 方中用香豉 藿香芳化宣透以疏表湿 使阳不内郁 则身热自解 藿香 白蔻 厚朴芳香化湿 厚朴 半夏燥湿运脾 使脾能运化水湿 不为湿邪所困 则胸闷 肢倦 苔滑 口腻等证即愈 再用杏仁开泄肺气于上 使肺气宣降 则水道自调 茯苓 猪苓 泽泻 薏苡仁淡渗利湿于下 使水道通畅 则湿有去路 全方用药照顾到了上中下三焦 以燥湿芳化为主 开宣肺气 淡渗利湿为辅 用于湿盛热微 如热重于湿 而表邪又不重 亦可选用连朴饮 气虚湿热如平素脾胃气虚 又伤暑湿 或平素内有湿热 劳累后外感 则形成气虚湿热证 症见 身热头痛 口渴自汗 微恶风寒 四肢困倦 不思饮食 胸满身重 大便溏薄 小便短赤 苔腻脉虚细 治法 益气健脾 清热利湿方用 东垣清暑益气汤分析 东垣清暑益气汤的本义是治疗元气本虚 又伤于暑湿者 方用黄芪 人参 甘草补益元气 麦冬 五味子合人参益气养阴 苍白术健脾除湿 青陈皮理气化湿 黄柏清热燥湿 升麻 葛根鼓舞脾胃阳气而升清阳 当归补血活血 神曲消食和胃 全方清暑益气 除湿健脾 东垣时代可能元气虚者居多 但我们发现当今素体脾胃湿热盛者恒多 而又由于一段时间过于劳累 形成湿热气虚证 用东垣清暑益气汤治疗颇为适宜 夏天的空调病 冬天暖气环境下的外感 适当加入表散的荆芥 白芷 有很好的效果 外感病对脾胃病的影响人患外感时 一般食欲较差 这是由于表气郁闭 影响了脾胃的升降 即所谓 表气不通 里气不和 因此 原有脾胃病的症状可因外感而突然加重 而外感症状并不明显 此时 一定要仔细分析 原有症状为什么会突然加重 会不会有外感的因素 可以结合时令气候的变化 饮食起居的情况分析 如有外邪 一定要先解除外邪 待外邪解除 症状会迅速缓解 不可误以为原有疾病恶化 而错失解除表证的良机 验案举例1 素体胃热盛外感刘某某 男 53 广发银行 2005 9 26初诊 着凉后全身疼痛一周 一周前因劳累后外感风寒 出现全身疼痛 咽痛 双下颌淋巴结肿痛 颈项活动则疼痛加剧 咳嗽 痰粘 体温37 39 在当地医院打点滴治疗三天效不显 wbc9 7 109 l n78 口苦 纳少 大便干 舌暗红苔黄 脉浮 方药 荆芥10g白芷10g夏枯草12g柴胡15g生石膏30g 先 知贝母各10g瓜蒌30g赤芍12g银花15g连翘15g藿佩各10g制半夏10g牛蒡子15g玄参15g黄芩15g羚羊角粉0 6g 冲 羌活15g 5付 日一付 如意金黄散外敷 当下予针刺双合谷 曲池 耳尖 少商放血 耳压三焦 面颊 肺 咽喉 患者回家后诸症即减轻 服药三天后正常上班 2 脾胃气虚外感寒湿艾某 男 62岁 西安人 2005 10 7初诊 患者平素脾胃虚 湿浊重 患头部占位性病变 经治缓解 一周前突然头昏加重 不能行走站立 甚至坐亦须别人搀扶 住某西医院治疗 言语欠清晰 皆谓脑部病变加重 平衡失调 诊见 身沉重 怕冷 脘痞 口苦 肠鸣 大便稀 苔黄腻 脉细滑 发病前当地连降秋雨半月 追问病史病前曾因口渴饮用半杯凉茶 之后即腹泻 显系内外寒湿困阻脾阳 处方 藿佩各10g荆芥10g白芷10g葛根15g苍术12g厚朴10g柴胡15g炒杏仁9g黄芩15g黄连10g羌独活各15g制半夏10g高良姜10g炮姜10g羚羊角粉0 6g 冲 苏叶15g党参15g白蔻6g 打 石斛10g生苡米15g茅芦根各15g天麻15g桂枝9g赤白芍各12g炙甘草6g 6付 日一付 服上方半付后 即能起坐 服完6付 行走自如 3 湿热基础上的外感杨xx 女 65岁 鼓楼东大厅 2005 6 19初诊 近20余天恶心不欲饮食 乏力 汗出较多 便溏 服霍香正气后大便正常 糖尿病3年 近日空腹血糖8 8mmol l 服黄连素 舌淡暗 苔垢腻 脉细弦滑 辨证 暑热夹湿内伤基础上外感 方药 藿佩各10g苍术10g黄连9g厚朴9g天麻15g制半夏10g马齿苋30g生苡米15g炒杏仁9g仙鹤草30g功劳叶15g黄芩15g葛根15g地骨皮15g茅芦根各15g党参15g 七付 日一付 赵xx 女 31岁 前日着凉 自服感冒药无效 现 咽干痒 鼻塞 流清涕 易急躁 白泡沫痰 量多 胃脘嘈杂 腹胀 纳差 眠可 二便调 舌淡苔薄黄 素来湿热内聚 复外感风寒 紫苑15荆芥10白芷10党参15苏叶15百部10枳壳实各12大腹子皮各10藿佩各10葛根12黄芩15柴胡15瓜蒌30制半夏10炒杏仁9七剂 4 脾气虚外感王xx 男 67岁 九龙华源实业公司 2005 5 31初诊 时胃隐痛 欲呕 嗳气 纳呆 口干苦 畏寒 半身汗出 大便稀日三行 小便可 眠差多梦 舌淡胖苔厚腻脉弦数 柴胡15黄芩15枳壳实各12鳖甲15猪苓30整三七6制半夏10茵陈15炒山栀10党参15生麦芽40郁金10熟大黄3炙黄芪15知母10十四付 2005 6 14二诊 恶心减 仍呃逆 纳可 胃脘隐痛偶作 口干苦 大便成形 日2 3次 小便觉费力 舌淡红苔中后黄厚腻 脉滑 湿热仍未化净 再以原法佐以扶正 柴胡15g黄芩15g枳壳实各12g鳖甲先下15g猪苓30g整三七6g制半夏10g茵陈15g炒山栀10g党参15g生麦芽40g郁金10g熟大黄3g炙麻黄15g知母10g石斛10g茯苓15g14付 徐xx 女 46岁 泰康北京科技公司 2005 5 27初诊 近日因劳累后 又受风邪 低热数日 周身不适 困重 头晕恶心欲吐 舌暗红苔薄黄 脉濡细 辨证 湿热外受 清化和解方药 青蒿15柴胡15黄芩15制半夏10藿佩各10白寇6炒杏仁10生苡米15苏叶10党参10葛根15丹参15羚羊角粉0 6荆芥10白芷10黄连9 6付 日一付 祁xx 女 63岁 北京百灵无线电总厂 2005 6 10四天前外感 全身不适 后背痛 咳嗽 咯痰 咽干 胸闷憋气 鼻塞 右半侧头麻 两胁下疼痛 自服感冒药 纳眠可 二便调 胃脘偶胀 舌淡红苔略黄 血压127 60 脉细少力 气虚外感柴胡15黄芩15苏叶子各15金沸草15制半夏10党参15炒杏仁10知贝母各10牛蒡子15连翘15荆芥10玄参15百部10七付中成药 清肺饮4瓶 25mlbid 5 肝胃不和基础上的外感崔xx 女 36岁 2002 12 5初诊 发热三天 三天前出现恶寒 自测体温37 6 偶咳 头痛 咽干 近2天胃痛加重 查 咽红 扁桃体不大 wbc 5 6 109 l 胃内伤基础上外感苏叶梗15香附10连翘15柴胡15高良姜9生石膏30知贝母10前胡15黄芩15制半夏10党参106付 吴xx 女 42岁 腹痛 腹泻 不成形 日2行 胃胀 纳食一般 时返酸 眠可 时有胃胀 近日受凉 咽痛 有黄痰 略咳嗽 流涕 返酸 舌红苔薄腻不均 少津 脉细 胃内伤基础上外感苏叶梗15香附10黄芩15柴胡15制半夏10牛蒡子15黄连9吴萸6象贝母10高良姜10赤白芍12炒杏仁97付 6 中焦虚寒外感xx 男 28岁 2003 10 14初诊 天气转凉 胃部着凉后胃脘部不适 疼痛 胃腹怕冷 无泛酸 纳可 眠可 二便可 舌暗红 苔薄白 脉细弦 中焦虚寒 外寒乘之 调中散寒 桂枝10赤白芍各12苏梗15香附10高良