心血管科疑难病例讨论 PPT课件

1 疑难病例讨论 科室 心血管科讨论时间 2013年10月30号主持人 伍丹责任护士 刘蓉参加人员 护理部 各科护士长 护士长助理 主管护师 心血管科 2 病历汇报 基本资料 患者殷惠如 女 90岁 住院号 17507 因 心累 心慌 胸闷1 月 于2013年10月24日17时由门诊以 冠心病 收入我科 其病史特点如下 患者于入院前1 月无明显诱因开始出现心累 心慌 胸闷 心前区压榨感 动辄加重 双下肢明显水肿 稍感头昏 无胸痛 无夜间阵发性呼吸困难 无畏寒发热 无咳嗽咳痰等 未予重视 未就医及服药 上诉症状无自行缓解 并逐渐加重 今日为求治疗到我院就诊 3 病历汇报 既往史 发现血压升高20 年 最高血压150 mmHg 一直服用 罗布麻片 控制血压 未监测血压 平素时有头昏 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认 糖尿病 病史 否认外伤 手术 输血史 否认食物 药物过敏史 预防接种史不详 4 实验室检查 肝功 总蛋白58 2g l 球蛋白19 40g l 肝功 胆碱酯酶2946U L 肾功 尿素氮16 00mmol l 肌酐116umol l 尿酸440umol l 胱抑素C1 81mg l 内生肌酐清除率42 5ml min 心肌酶谱 乳酸脱氢酶286U L 羟丁酸脱氢酶216U L BNP1152 8 血常规 GPR 88 8 LYM 8 9 PLT83 1012 L 5 实验室检查 心脏彩超 双房 右室增大 主动脉及肺动脉内径稍增宽 室间隔增厚 左室壁心尖部圆钝 运动减弱 二尖瓣 主动脉瓣 肺动脉瓣中量返流 三尖瓣中 大量返流 左室收缩 舒张功能均减低 血脂 甲功 大便常规 小便常规未见明显异常 6 病历汇报 中医诊断 胸痹心血瘀阻西医诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏长大心房纤颤3级心功2 高血压病3级极高危 7 病情介绍 入院查体 体温 36 4 脉搏 126次 分呼吸 20次 分血压 142 110mmHg患者入院时神志清楚 精神欠佳 轮椅推入病房 呼吸均匀 语音清晰 口腔无异味 舌质暗 苔薄白 脉象结 代 8 病情介绍 随机指尖血糖 82 mmol l 心电图 快速型心房纤颤 9 病情介绍 1 入院后立即给予持续氧气吸入 遵医嘱下病重 监测血压Bid 持续心电监护 持续血氧饱和度监测 2 完善血常规 肾功 电解质 肝功 血脂 心肌酶 脑钠肽等检查 10 病情介绍 3 中医治疗以血府逐瘀汤加减以活血化瘀 通络止痛 一日一剂 水煎500ml 分三次口服4 中成药静滴血栓通活血化瘀 改善循环 5 西药以环磷腺苷葡胺针静滴营养心肌细胞 口服氯吡格雷抗血小板聚集 防止血栓形成 瑞舒伐他汀稳定斑块 坎地沙坦酯胶囊控制血压等对症治疗 中医调护 慎调摄 调情志 御风寒 11 护理诊断 护理措施 1 水肿 与长期卧床及冠心病引起的心理衰竭有关 护理措施 绝对卧床休息 严密监护 保持环境安静 按摩双下肢 2 活动无耐力 与心绞痛的发作影响活动有关 护理措施 绝对卧床休息 严密监护 保持环境安静 3 12 护理诊断 护理措施 3 偶有心绞痛发作 与心肌缺血相关 护理措施 绝对卧床休息 严密监护 舌下含服硝酸甘油 观察药物的不良反应 消除不良情绪 避免各种诱因 加强生活及饮食护理 加强巡视 4 心律失常 与心肌病变相关 护理措施 加强巡视 给予相关健康指导 加强饮食及生活护理 药物治疗 观察药物不良反应 13 护理诊断 护理措施 5 失眠 与对此病相关知识缺乏有关 护理措施 绝对卧床休息 保持环境安静 讲解冠心病的易患因素及控制方法 14 护理计划 1 协助完善各项相关检查 2 严密观察病情 密切观察病情变化 观察下肢水肿及血液循环等 定时测量生命体征 注意观察心率 心律 疼痛部位 性质 持续时间及用药后是否好转 如有加重 立即报告医生 3 相应健康指导 疼痛发作时绝对卧床休息 给予药物治疗并观察用药反应 头痛 头胀 面红 头昏等血管扩张的表现 对药物敏感者易发生直立性低血压 饮食指导 功能锻炼等 15 护理评价 经以上护理措施后患者病情较前好转 能平卧休息 诉稍活动无心累 心慌 无咳嗽 咯痰 精神较前好转 夜间睡眠好转 食纳仍较差 进食