面对谵妄我们能做什么

面对谵妄我们能做什么 定义监测分类对患者预后的影响谵妄的危险因素谵妄的病理生理机制防治 谵妄是一种急性 一过性的精神紊乱状态 伴有认知 注意 睡眠觉醒周期的损害好发于老年患者 尤其是危重病患者 而目前对谵妄发生的机制及病理生理不清 缺乏有效的预防及治疗措施 年龄每增加一岁 谵妄发生风险增加1 117倍日常活动能力差者易发生活动抑制型谵妄谵妄预示着原发损伤正在进展 应对患者进行监测SeminRespirCritCareMed 2013Apr 谵妄对患者预后的影响 延长患者的机械通气时间平均住院时间延长10d医疗费用增高增加围术期并发症发生率谵妄每持续1d 死亡风险增加 谵妄与 成年患者转出 后认知障碍的发生相关 认知功能障碍 术后痴呆的风险增加 倍高漏诊率66 84 挪威一项全国性调查报告 ICU内从不或很少对患者进行系统的谵妄筛查和评估对139例患者两中心 前瞻性 描述性研究 患者无谵妄和昏迷时间占总天数的45 9 ActaAnaesthesiolScand 2013Mar 谵妄监测与评估 ICU意识模糊评估量表 ConfusionAssessmentMethodfortheICU CAM ICU 重症监护谵妄筛查表 IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist ICDSC 谵妄评定量表 ICU 将其分为 急性出现 精神状态改变 注意力不集中 思维紊乱 意识水平的改变具有前两种临床表现加上后两种临床表现之一即可诊断 重症监护谵妄筛查检查表 1 意识变化水平 如果为A或者B 该期间暂时终止评价 A 无反应 评分 0分B 对于加强的和重复的刺激有反应 评分 0分C 对于轻度或者中度刺激有反应 评分 0分D 正常清醒 评分 0分E 对正常刺激产生夸大的反应 评分 1分2 注意力不集中 评分 0或者1分 3 定向力障碍 评分 0或者1分 4 幻觉 幻想性精神病状态 评分 0或者1分 5 精神运动型激越或者阻滞 评分 0或者1分 6 不恰当的言语和情绪 评分 0或者1分 7 睡眠 觉醒周期失调 评分 0或者1分 8 症状波动 评分 0或者1分 总分0 8分 4分提示存在谵妄 谵妄分类 活动亢进型 兴奋 激动 幻觉 妄想 躁动 情绪不稳或攻击行为 约占 活动抑制型 退缩 情感贫乏 淡漠 嗜睡 反应性降低 镇静状态 运动活性下降等 好发于老年患者 约占 不易诊断 预后较差混合型 两种状态交替出现 约占 谵妄的危险因素 高龄 认知功能受损抑郁及其他精神心理因素基础病 痴呆 高血压和 或 酗酒病史 以及住ICU时病情严重昏迷 中枢神经系统疾病 慢性肾功能不全及肝脏疾病 心脏及大血管疾病 糖尿病等美国麻醉医师学会 分级 级使用阿片类药物 苯二氮卓类 抗胆碱类药物 触发因素 急诊手术 Sepsis大失血 输血量 贫血低蛋白血症水电解质紊乱代谢紊乱糖代谢异常低氧血症 长期制动 术后疼痛睡眠紊乱留置导尿管 术后带管 入住 等戒断综合征 脱水 谵妄的病理生理机制 1 胆碱能缺陷机制2 神经递质学说3 炎性机制4 其他 皮质醇增多 氧化应激损伤 老年性谵妄 老年人的脑形态结构退行性变 老年人的脑血流量减少 代谢降低 对缺氧敏感 老年人的中枢神经递质 乙酰胆碱 多巴胺及 氨基丁酸 下丘脑 垂体 肾上腺轴调节的内稳状态系统减弱 合并心 肺疾病 老年人的肝 肾 脑等功能减退对药物耐受性降低 谵妄治疗 谵妄治疗 非药物治疗 1 去除病因及诱因2 营造接近正常睡眠环境及周期 避免睡眠剥夺 实施声光控制策略 集中进行医护操作 减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期3 与患者交流4 减少噪音及光线刺激5 早期康复训练及早期活动 6 及时去除各种导管7 充分补充水分8 纠正内环境紊乱 纠正贫血 低氧 低血压 电解质紊乱9 治疗感染 加强营养10 亲人的陪护11 多学科教育培训和护理干预计划能减轻谵妄时间和严重程度 包括针对医护人员的教育 预先印制和 或计算机化的治疗方案和医嘱表 保证质量的 查房核查表等 药物治疗适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁或症状严重的患者1 对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的 成年患者 推荐持续静脉输注右旋美托咪啶而非苯二氮卓类药物用于镇静 以减少谵妄的持续时间 2 机械通气的成年ICU患者 有计划地止痛 每日中断镇静或维持轻度镇静目标并每天评估 以保证达到临床理想的药物剂量3 抗精神病药物 如奥氮平 阿立哌唑 喹硫平 利他林等 1 奥氮平对多巴胺及5一羟色胺受体有双重阻滞作用对中脑边缘和中脑皮质神经系统有选择作用 对a受体作用较小 能有效治疗各种精神障碍 而较少出现锥体外系 心血管及抗胆碱能等副反应对大脑黑质纹状体部多巴胺受体阻断作用较轻 有较高的临床效能 锥体外系不良反应小 特别适合老年人起始剂量2 5 5mg d 半衰期51 6h 故1次 晚 2 阿立哌唑 是D2和5 HT1A受体的部分激动剂 5 HT2A受体 1受体的拮抗剂阿立哌唑口服3 5小时血药浓度达峰 半衰期75小时成人 口服 每日一次 起始剂量为2 5mg d 3 喹硫平 为多种神经递质受体拮抗剂在脑中 喹硫平对5 羟色胺 5 HT2 多巴胺D1和多巴胺D2受体具有高度亲和力 对组胺H1受体和肾上腺素能a1受体同样有高亲和力 口服25mg 次 2次 d 半衰期大约为7小时 4 利