后颅凹急性硬膜外血肿护理查房.ppt

后颅凹急性硬膜外血肿护理查房 作者 焦亭亭 2020 4 13 2 概述 后颅凹急性硬膜外血肿多为减速性枕部着力导致骨折和 或 人字缝分离 骨折线越过横窦 窦汇 引起静脉窦 脑膜血管出血和 或 骨折线处板障渗血形成骑跨性血肿分布于横窦 窦汇 上下而得名 2020 4 13 3 后颅凹血肿临床较少见 约占颅脑损伤的0 2 占颅内血肿的2 6 其中以硬膜外血肿最多见 由于后颅凹容积小 对占位性病变的代偿能力差 加之血肿易压迫脑干呼吸 心血管中枢及脑脊液循环通路 因此少量血肿即可引起严重后果 2020 4 13 4 概述 病情发展特点为症状进展迅速 而血肿发展不快 尤以颅高压症状明显且发展快 可出现枕骨大孔疝而突然致命 病情发展快的原因除血肿直接压迫外 横窦受压 静脉回流障碍所致的颅高压更为严重 2020 4 13 5 汇报病史 加5床 徐造反 男性 44岁 因车祸致伤头部2h伴头痛 呕吐于2012年11月20日入院 来时嗜睡 双瞳孔等大等圆 d 3mm 光反敏 首测t36 8 p72次 分 r20次 分 bp135 79mmhg 左顶有一长约3cm伤口 左耳道流血 可遵嘱动作 急查ct示 左枕骑跨型硬膜外血肿 后颅凹硬膜外血肿 右颞枕骨骨折 颅内积气 t sah 入院后医嘱予以止血 止吐对症处理 并完善相关检查 积极行术前准备 于当日在气管内麻醉下行 左枕骑跨型硬膜外血肿清除 去骨瓣减压术 现神清 双瞳孔等大等圆 头部敷料外观干燥 生命体征平稳 偶诉头痛 医嘱予以抗感染 止血 神经 支持对症治疗 2020 4 13 6 病因 大部分为减速伤 大多伴有颅骨骨折 血肿来源以骨折线板障出血居多 另外有横窦及硬膜血管 2020 4 13 7 临床表现 本病缺乏恒定的临床表现和典型的定位体征 临床症状主要为头痛 呕吐 颈抵抗甚至强迫头位 脑原发伤不重 神经系统症状及定位体征不明显 当伤后逐渐出现进行性加重的剧烈头痛 频繁呕吐 颈项抵抗等颅内高压体征 应高度怀疑后颅凹硬膜外血肿的可能 2020 4 13 8 辅助检查 1 x线平片汤氏位片显示可枕部骨折人字缝分离等2 ct扫描可显示高密度血肿骨窗可显示骨折3 mri扫描ct扫描因颅后窝骨性伪影可影响病变显示需mri检查符合血肿mri各期表现 2020 4 13 9 术前术后ct 2020 4 13 10 治疗 所有患者均于气管插管全麻下施术 对血肿小于10ml者行 旁正中切口 窦上缘旁钻孔 术式 对血肿大于10ml者按血肿分布特点分别采用 枕后马蹄形切口 跨横窦下缘骨瓣 幕上 下 s 型切口 跨横窦骨瓣 等术式 清除血肿后骨瓣复位硬膜外置引流管 对术前有脑积水或gcs 8分者同时行脑室外引流术及后颅凹减压术 2020 4 13 11 治疗原则 手术目的主要为解除横窦受压 由于横窦壁本身结构特殊 其管壁由纤维组织构成 无弹性及支撑力 直径小 2 0 4 0mm 管腔受压变小50 即产生严重颅高压 小血肿即可将其压迫 阻塞而致严重后果 2020 4 13 12 术前观察和护理要点 1 1严密观察生命体征 意识 瞳孔变化 警惕脑疝的发生 生命体征 定时测量脉搏 呼吸 血压 并注意三者变化关系 如果发现 二慢一高 现象即患者进行性血压升高 脉搏和呼吸减慢 常提示有颅内压增高 脑干受压 应加以注意 低血压者提示有复合伤 体温高者应进行物理降温 以减少脑耗氧量 2020 4 13 13 术前观察和护理要点 瞳孔 观察瞳孔变化对了解颅脑损伤的病情变化有重要的临床意义 伤后早期常因眼睑水肿 观察瞳孔时每使睑结合膜外翻引起伤员反感 且影响观察 防止办法是用拇指尖轻压上睑缘再向上推送注意定时观察瞳孔的形状 大小及对光反应 掌握瞳孔的动态变化 如果发现瞳孔不等大 或双侧均扩大 或忽大忽小 或形状不规则 对光反应迟钝或消失 说明病情变化 应立即给以脱水剂 并报告医生 但后颅凹硬膜外血肿瞳孔变化较晚 且多为双侧同时改变 此点与幕上病变不同 因此 须结合其它表现如意识变化 不能过分依赖于观察瞳孔 此点必须注意 2020 4 13 14 术前观察和护理要点 意识 gcs评分 语言 睁眼 运动 是目前公认的评估意识状态的指标 临床易于操作 实用性强 通过动态评估gcs评分 可及时发现意识恶化 2020 4 13 15 术前观察和护理要点 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺通气 防止脑缺氧 又可解除呼吸道阻力 加快脑血流的回流 减少脑静脉引流的阻力 缩减颅内容物体积 达到降低颅内压的目的 方法 彻底清除口腔及呼吸道分泌物 呕吐物 血液 经口 鼻腔深入吸痰 动作易轻柔 头偏向一侧 舌后坠者托起下颌 必要时应行气管插管或气管切开 2020 4 13 16 术前观察和护理要点 吸氧 充足的给氧可以升高血氧分压 弥补因呼吸频率改变造成的肺泡通气量降低 使脑血管床的总体积减少 并做好相关护理 2020 4 13 17 术前观察和护理要点 降低颅内压的处理 抬高头部15 30 利静脉回流 建立静脉通道 快速静滴20 甘露醇 低血压及活动性颅内出血者慎用 1 2剂 经利尿清除脑水肿 避免颅内压增高的诱发因素 如有尿潴留者应立即留置导尿 躁动者应镇静 注意防止坠床 2020 4 13 18 术前观察和护理要点 警惕枕骨大孔疝的发生 对突然出现的躁动 频繁呕吐 抽搐 颈项强直 呼吸频率及节律的改变应予极端重视 呼吸停止 意识加深 瞳孔散大时 应立即报告医生并进行抢救 2020 4 13 19 术前观察和护理要点 及时行术前各项准备 争取手术时机 2020 4 13 20 术后除严密观察生命体征 意识 瞳孔 肢体活动 警惕术后颅内继发性血肿的发生 发展外 还应做好以下护理 2020 4 13 21 术后常见的护理问题 1 舒适的改变 头痛 2 低效型呼吸形态 3 清理呼吸道无效 4 有颅内压增高的危险 5 有皮肤完整性受损的危险 6 有感染的危险 7 便秘 8 潜在并发症 枕骨大孔疝 2020 4 13 22 护士长进行护理查房 2020 4 13 23 护理措施 一 舒适的改变 头痛1嘱病人绝对卧床休息 安慰病人 消除其紧张心理 2耐心向病人解释头痛的原因 疾病的发生 发展及转归过程 取得病人配合 3提供安静 舒适 光线柔和的环境 各项护理操作动作应轻柔 以免加重病人疼痛 2020 4 13 24 4密切监测生命体征的动态变化 必要时记录出入量 对突然出现的躁动 频繁呕吐 抽搐 颈项强直 呼吸频率及节律的改变应予极端重视 呼吸停止 意识加深 瞳孔散大时 应立即报告医生并进行抢救 5遵医嘱给予脱水剂 如甘露醇 速尿 和止痛剂 2020 4 13 25 6保持床单整洁和病人皮肤清洁 及时更换干净的衣物 关心病人 满足病人的基本生活需要 鼓励病人树立战胜疾病的信心 7认真观察病人头痛的性质 持续时间 发作次数 程度及伴随症状等 并作好记录 2020 4 13 26 护理措施 二 低效性呼吸形态与患者全麻术后昏迷有关 护理措施 彻底清除口腔及呼吸道分泌物 呕吐物 血液 经口 鼻腔深入吸痰 动作要轻柔 严格执行无菌操作 术后检查气管插管是否在位 气囊有无充足气体 将患者去枕平卧头偏向一侧 保持舒适体位 给予大流量吸氧 监测血氧饱和度 气管插管内用生理盐水持续湿化 保证痰液有效咳出 随时根据需要进行吸痰 2020 4 13 27 当患者麻醉清除出现躁动呕吐等现象时 及时通知医生 该患者于手术当晚18 30出现躁动现象遵医嘱给予拔除气管插管 吸出口腔内痰液保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺通气 防止脑缺氧 又可解除呼吸道阻力 加快脑血流的回流 减少脑静脉引流的阻力 缩减颅内容物体积 达到降低颅内压的目的 2020 4 13 28 护理措施 三 清理呼吸道无效 与病人呕吐 气管分泌物增多有关护理措施 病人应取侧卧位 将头偏向一侧 防止呕吐物反流造成误吸 呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出 经常翻身拍背 合并呼吸节律或深度改变时 使呼吸道内分泌物及时吸出 保持有效的吸氧 充足的给氧可以升高血氧分压 弥补因呼吸频率改变造成的肺泡通气量降低 使脑血管床的总体积减少 2020 4 13 29 护理措施 四 有颅内压增高的危险护理措施 1 遵医嘱正确使用脱水药物 同时控制每日脱水量2 遵医嘱使用抗癫痫药物 防止癫痫发生加重脑水肿3 严密观察患者的瞳孔 意识 心率 血压 脉搏 呼吸的变化及有无gcs评分的下降 警惕脑疝的发生 4 不得随意搬动患者的头部 防止血肿再次发生 5 保持脑室引流管的通畅 观察引流液的颜色 性质及流出的速度 2020 4 13 30 护理措施 五 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 营养差有关护理措施 1 评估病人的营养状况 皮肤状况 2 q2h翻身拍背并按摩局部受压部位 促进血液循环 避免长期受压 3 提供有效的减压装置如气垫床 水垫 防止皮肤受损 4 及时更换湿的衣服 床单 保持皮肤清洁干燥 5 给予床上擦浴 保持床单位平整整洁 6 勤剪指甲 并适当约束双手 防止自伤 抓破皮肤 7 加强饮食护理 改善全身营养状况 增强机体抵抗力 8 做好排泄护理 2020 4 13 31 护理措施 六 有感染的危险与患者术后放置各种导管并长期卧床有关护理措施 1 脑室引流管的护理 此种引流时 脑室借引流管与外界相通 应严格地把握无菌原则 反之有可能发生颅内感染 因而除保持引流管畅 准确记录引流量 严密观察引流液的性状外 还应注意如下几点 2020 4 13 32 引流管标识清楚 引流装置应严格无菌 每日更换引流袋 定时挤压引流管防止血液凝固或血块堵塞引流管 搬动患者或行ct检查时应夹闭引流管 防止引流液逆流入颅内引起感染 引流袋挂于床头 高度以10 15cm为宜 并经常检查引流管有无堵塞扭曲或者脱落 2020 4 13 33 更换引流袋及放液时应严格执行无菌技术操作 密切观察患者头部敷料渗血渗液情况 准确记录引流液的颜色 性质 量的多少 2020 4 13 34 拔管 开颅术后脑室引流一般不超过3 4天 病情稳定需拔管时 应按程序拔管 试夹管 观察 拔管 拔管前后 切口处有脑脊液漏出 应配合医师妥为缝合以免引起颅内感染 在护理中发现 掌握指征 尽早拔管 可以减少颅内感染的发生 拔管前一天 可试行夹闭引流管 以便观察脑脊液循环是否通畅 颅内压有无增高 做好术后引流管的护理能有效减少术后并发症的发生 提高手术治愈率 是手术成功的关键和保证 2020 4 13 35 2 每日行口腔护理两次保持口腔清洁预防口腔溃疡发生 3 每日更换吸氧及吸痰装置 会阴擦洗bid 每周定时更换尿袋 尿袋位置低于髂前上棘防止逆流感染 4 观察静脉穿刺部位有无红肿 渗液 保持静脉留置针敷料清洁干燥 5 病房每日通风或进行紫外线消毒 遵医嘱合理使用抗生素 观察用药后反应有无发热等感染症状 2020 4 13 36 护理措施 七 便秘 与长期卧床 肠蠕动减慢 排便反射障碍 饮食种类或成分改变有关1 多食粗纤维膳食 增强肠蠕动以促进排便 2 用手在脐周顺时针按摩 每晚1 2次 每次15 30分钟 3 必要时 给予软便剂或缓泻剂 但禁止灌肠 以免颅内压增高 诱发脑疝或再次出血 2020 4 13 37 护理措施 八 潜在并发症 枕骨大孔疝当颅内某一分腔有占位病变 该分腔的压力比邻近分腔的压力要高 于是压力高的部位脑组织向压力低的部分挤压 移位 即是脑疝 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝 大多发生于颅后窝血肿或占位病变 直接引起幕下颅腔压力严重增高 使小脑扁桃体受挤压 向下疝出 另外多见于小脑幕切迹疝的中 晚期 此时幕上压力增高传到小脑幕下 因而最后也将并发枕骨大孔疝 枕骨大孔疝有急性疝出和慢性疝出两种 2020 4 13 38 枕骨大孔疝 病理生理 1 延髓受压 急性延髓受压常很快引起生命中枢衰竭 威胁病人生命 2 第四脑室中孔为疝出的扁桃体所阻塞引起梗阻性脑积水 进一步促使颅内压增高 脑疝程度加重 3 疝出的小脑扁桃体发生充血 出血和水肿 致使延髓和颈髓上段受压加重 4 慢性疝出多可以发生粘连 脑疝不易复位 2020 4 13 39 枕骨大孔疝 临床表现 急性与慢性枕骨大孔疝的临床表现有急缓之分 急性发病时 以延髓急性损害症状为主 颅神经与颈神经损害症状次之 在延髓有轴性下移时 颈神经根 有严重颅内压增高症状 头痛剧烈 有阵发性加重 恶心 呕吐频繁 生命体征改变 出现较早而且明显 呼吸 脉搏减慢 血压升高 强迫头位 四肢肌张力减低 肌力减退 慢性脑疝过程为渐进性 意识障碍与瞳孔变化发生较晚 一旦出现 继之即可能出现生命中枢衰竭表现 很快出现潮式呼吸以及呼吸停止 脉搏快而微弱 血压下降 2020 4 13 40 枕骨大孔疝 枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的不同点为生命体征和循环障碍出现较早 而瞳孔变化和意识障碍在晚期才出现 而小脑幕切迹疝时 瞳孔和意识障碍出现较早 延髓生命中枢功能受累表现出现在后 2020 4 13 41 枕骨大孔疝 治疗处理原则基本上与小脑幕切迹疝相同 首先 因多伴有梗阻性脑积水