在职职工住院医疗互助保障计划实施办法.doc

实施职工医疗互助保障计划办法第一章 总 则第一条 为减轻职工因病治疗造成的经济负担，规范职工医疗互助保障计划管理行为，根据全总、省总和山西省国防工会关于在在职职工中开展医疗互助保障计划的有关精神，制定本办法。第二条 职工医疗互助保障计划是在职工加入医疗互助保障计划为期一年的互助期内，享有住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病，在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下，针自付医疗费的部分，可以按照一定比例领取互助金。第三条 公司工会负责投保人员的入保手续和续保手续的办理，负责日常住院职工申报互助金赔付资料的审核并提供单位证明材料，负责住院职工互助金赔付手续的办理及互助金赔付金的支付。第四条 分工会负责本单位职工住院医疗互助保障计划互助费的收缴、住院职工互助金赔付资料的申报等，并提供有关证明材料。第二章 入会条件第五条 凡公司在册的正式在职职工或被派遣到我公司的大中专毕业生，并已参加了基本医疗保险统筹的，均可在本单位工会申请加入中国职工保险互助会。第六条 入会时，每人必须一次性交纳人民币5元的入会费和近期1寸免冠彩照一张（凡取得原安康互助保险的会员，中途未退保的职工，入会费不再交纳）。第七条 入会人员年龄在1660周岁，身体健康，能够正常工作。第八条 同一单位投保人数不得少于该单位在职职工总数的70，在职职工人数少于100人的单位必须100投保。第九条 投保时，投保单位应填写清晰完整的参加在职职工住院医疗互助保障计划申请书、在职职工住院医疗互助保障计划会员名单和会员登记表各一式两份。第三章 参保条件第十条 医疗互助保障计划的互助费标准为40元，有效期为一年，交纳互助费后互助期在规定的时间统一生效。第十一条 互助期满后，无论是否发生约定保险事件，互助费不再返还。本互助保险中途不退保。第十二条 投保人在互助保险有效期内只能投保一份。第十三条 互助保险期限自公司收取全部保险费并向中国职工保险互助会山西省办事处上报投保材料并办妥相关手续之日的零时起至一年期限届满当日的二十四时止。第十四条 首次投保的被保险人在入保之日起30天内发生的约定保险事件，本会不承担赔付保险责任。保险期满后15日内续保者，不受30天免责期的限制。第四章 赔付规定第十五条 在长治市社保中心认可的医疗机构进行以下治疗时发生的费用，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），可按自付部分医疗费的60领取互助金。第十六章 经长治市医保中心同意，患病职工到异地住院治疗的，经长治市医保机构报销后，对于符合基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），可按自付部分医疗费的50领取互助金。第十七条 下列疾病符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的门诊特定项目，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），职工可按自付部分医疗费的60领取互助金：（一）癌症放疗、化疗和介入治疗；（二）尿毒症患者的透析治疗；（三）器官移植患者的抗排异治疗等医疗费。第十八条 患病住院职工自发生本互助会保险责任范围内的事件之日起，三日内通知本单位分工会，十五日内通知公司工会。第五章 特殊情况赔付计算方法第十九条 职工住院康复后未满30天住院治疗，并且出院日期已超过本30天限制时，可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四章规定领取赔付金。第二十条 会员在互助期届满没有继续参加的，按照会员在互助期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四章规定领取赔付金。第二十一条 会员在互助期内退休，并且住院治疗时，可以按照第四章规定领取赔付金。由于在职和退休的基本医疗保险规定不同，互助期满后职工不得再参加本计划。第二十二条 住院治疗时间以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准。第六章 免除赔付的规定第二十二条 不属于基本医疗保险统筹基金支付范围内发生的费用。第二十三条 不属于基本医疗保险统筹基金支付范围内的个人自费的医疗费用。第二十四条 从基本医疗保险转入大病保险的金额不在赔付范围。第二十五条 工伤、职业病的医疗费用。第二十六条 投保人有欺诈行为。第二十七条 自住院职工在医疗机构结算费用之日(以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准)的次日零时起，在一个互助期内不向公司代办所提出赔付医疗互助保险金申请的。第二十八条 虽在赔付范围，由于职工不能提供长治市社保中心或长治市社保中心指定的定点医院出具的医疗费用结算单和统筹支付结算表的。第七章 申领手续第二十九条 住院职工申请赔付医疗互助保险金应向本代办所提供以下材料：（一）单位证明（此证明由公司工会出具）；（二）个人申请；（三）身份证复印件（正反面复印在A4纸上）；（四）住院病历首页（复印件）；（五）住院证、出院证（复印件）；（六）诊断书（复印件）；（七