肿瘤血液科专科护理常规.doc

.肿瘤血液科专科护理常规目录 .第一章005 肿瘤病人护理005 第一节 原发性支气管肺癌008 第二节 胃癌010 第三节 原发性肝癌012 第四节 上消化道出血017 第五节 常用的诊疗技术及护理 017 一、腹腔穿刺术 019 二、 腰椎穿刺术第二章022 血液系统疾病病人护理022 第一节 贫血 025 一、 缺铁性贫血 030 二、 巨幼细胞贫血 033 三、再生障碍性贫血 038 四、溶血性贫血042 第二节 出血性疾病 042 一、血友病 047 二、弥散性血管内凝血049 第三节 白血病 050 一、急性白血病 054 二.慢性白血病056 第四节 淋巴瘤059 第五节 多发性骨髓瘤066 第六节 血液系统常用的诊疗技术及护理 066 一、外周穿刺中心静脉导管技术 069 二、静脉输液港技术 072 三、骨髓穿刺术 第三章 073 内分泌与代谢性疾病病人的护理073 第一节 嗜铬细胞瘤第四章 077 风湿性疾病病人的护理077 第一节 系统性红斑狼疮第五章 083 化学治疗护理083 第一节 化学治疗一般护理常规085 第二节 消化道肿瘤化学治疗护理常规086 第三节 乳腺癌化疗治疗护理常规086 第四节 肺癌化学治疗护理常规088 第五节 化学治疗药物不良反应的护理常规第六章 091 介入治疗护理常规091 第一节 食管狭窄介入治疗的护理常规092 第二节 气管狭窄介入治疗的护理常规093第三节 梗阻性黄疸介入治疗的护理常规094 第四节 动脉灌注治疗与动脉栓塞治疗前后护理常第七章 097 生物治疗护理常规第八章 098 靶向药物治疗护理常规 第九章 100 放射治疗护理100 第一节 放射治疗（简称放疗）一般护理常规104 第二节 肺癌放射治疗理常规105 第三节 乳腺癌放射治疗护理常规105 第四节 喉癌放射治疗护理常规105 第五节 脑肿瘤放射治疗护理常规106 第六节 鼻咽癌放射治疗护理常规106 第七节 食管癌放射治疗护理常规107 第八节 乳腺癌放射治疗护理常规 第十章 108 压疮的预防与护理 第十一章111 静脉输血第十二章121 化疗药物配制时的防护措施与要求第十三章122 疼痛病人的护理122 第一节 疼痛概述123 第二节 影响疼痛因素124 第三节 疼痛的护理 第一章 肿瘤病人的护理第一节 原发性支气管肺癌 原发性支气管肺癌，简称肺癌，为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。【病因与发病机制】1. 吸烟 大量研究表明，吸烟是肺癌发生率和死亡率进行性增加的首要原因。2.职业致癌因子 已被确认的至人类肺癌的职业因素包括工作中长期接触石棉，砷，镍，煤焦油，芥子气，三氯甲醚及烟草的加热产物，铀，镭等放射物质衰变时产生的电离辐射和微波辐射等。3. 空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。4. 电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。5. 饮食与营养 一些研究表明，较少实用含胡萝卜素的蔬菜和水果及血清中胡萝卜素水平低的人群，肺癌发生的危险性增高。6. 其他 结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。7. 遗传和基因改变 【病理和分类】（一）按解剖学部位的分类1.中央型肺癌 指发生在段支气管制主气管得肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌多见。2.周围型肺癌 发生在段支气管儿以下的肺癌。以腺癌较为多见（二）按组织病理学分类1.非小细胞肺癌 包括磷状上皮细胞癌，腺癌，大细胞癌2.小细胞肺癌 包括燕麦细胞型，中间细胞型，复合燕麦细胞型，较早出现淋巴和血行转移。【临床表现】（一）原发肿瘤引起的症状和体征。1.咳嗽 为早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳。2.血痰或咯血 多见于中央型肺癌，肿瘤向管腔内生长可有间断和持续性痰中带血。3.气短和喘鸣 肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结导致肿大的淋巴结压破主支气管或隆突或引起部分气道阻塞时，可出现呼吸困难，气短，喘息，偶尔表现为喘鸣。4.发热 肿瘤组织坏死可引起发热。5.体重下降 消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1.胸痛 近半数病人有模糊和难以描述的胸痛，若肿瘤位于胸膜附近，可产生不规则的钝痛或隐痛，与呼吸，咳嗽时加重。2.声音嘶哑 肿瘤直接压迫或转移至纵膈淋巴结压迫喉返神经可引起声音嘶哑3.咽下困难 肿瘤侵犯和压迫食管，可引起咽下困难。4.胸腔积液 约10%的病人有不同程度的胸腔积液往往提示肿瘤转移累及胸膜和淋巴回流受阻。5.上腔静脉阻塞综合征 是由于上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺癌侵犯，或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头颈部水肿，颈静脉扩张，在前胸壁可见扩张的静脉侧支循环。6.Horner 肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征3%10%的病人有胸腔外转移的症状和体征，以小细胞肺癌居多，其次为未分化大细胞肺癌，腺癌，鳞癌。（四）胸外表现只肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征，常见表现有：肥大性肺性骨关节病引起的，杵状指和肥大性骨关节病。【常用护理诊断/问题、措施及依据】1.恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。加强沟通，多与病人交谈讨论病情心理与社会支持2.疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫和转移有关疼痛的观察避免加重疼痛因素心理护理用药护理病人自控镇痛3.营养失调：低于机体需要量，与癌症致机体过度消耗，压迫食管致吞咽困难，化疗反应致食欲下降，摄入量不足有关。饮食护理其他支持疗法4.潜在并发症：化疗药物不良反应【其他护理诊断/问题】1.有皮肤完整性受损的危险：与接受放疗后损伤皮肤组织和长期卧床导致局部循环障碍有关。2.潜在并发症：肺部感染，呼吸衰竭，放射性食管炎，放射性肺炎【健康指导】1.疾病预防指导 提倡健康的生活方式2.疾病知识指导 指导病人加强营养支持，多食高蛋白，高热量，高维生素，高纤维，易消化的饮食，尽可能改善病人的食欲。3.心理指导 指导病人尽快脱离过激的心理反应，保持良好的精神状态，增强治疗疾病的信心。预后肺癌的预后取决于早发现，早诊断，早治疗，早期发现和治疗可获痊愈。一般认为，鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。第二节 胃癌胃癌，指源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。【病因与发病机制】1.环境与饮食因素 长期食用霉变食品，咸菜烟熏和腌制鱼肉，以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。2.感染因素 幽门螺杆菌导致的慢性炎症有可能成为一种内源性致变原。3.遗传因素 胃癌有明显的家族聚集倾向，尤其浸润型胃癌有更高的家族发病倾向。4.癌前变化 分为癌前疾病和癌前病变。【临床表现】1.症状早期胃癌：多无症状，或仅有一些非特异性消化道症状。进展期胃癌：上腹痛为最早出现的症状，可急可缓，开始仅有上腹饱胀不适，餐后加重，继之有隐痛不适，偶呈律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或服用制酸剂缓解，常伴有纳差，厌食，体重下降。2.体征 早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹部偏右，陈坚石可移动结节状。3.并发症 合并发胃出血、贲门和幽门梗阻、穿孔等。【治疗要点】1.手术治疗 是目前唯一有可能根据胃癌的方法，治疗效果取决于胃癌的病期，癌症侵袭深度和扩散范围。2.化学治疗 应用抗肿瘤药物辅助手术治疗，在术前、术中、及术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术的效果。3.内镜下治疗 早期胃癌特别是粘膜内癌，可行内镜下粘膜切除术。【常用护理诊断/问题、措施及依据】1.疼痛：腹痛 与癌细胞浸润有关观察疼痛特点止痛治疗的护理（药物止痛、病人自控镇痛、）心理护理使用化疗药的护理，遵医嘱进行化学治疗，以抑制杀伤癌细胞，使疼痛减轻，病情缓解。2.营养失调 低于机体需要量 与胃癌造成吞咽困难，消化吸收障碍等有关。饮食护理静脉营养支持营养监测【其他护理诊断/问题】1.活动无耐力 与疼痛及病人机体消耗有关。2.有体液不足的危险 与幽门梗阻致严重呕吐有关。3.悲伤 与病人知道疾病的预后有关。【健康指导】1.疾病预防指导 对健康人群开展卫生宣教，提倡多食富含维生素c的新鲜水果，蔬菜，多食肉类，鱼类豆制品和乳制品，避免高盐饮食，少进咸菜，烟熏和腌制食品，食品贮存要科学，不食霉变食物。2.生活指导 指导病人生活规律，保证充足的睡眠，根据病情和体力，适量活动，增强机体抵抗力。3.用药指导 指导病人合理使用止痛药，并应发挥自身积极的应对能力，以提高控制疼痛的效果。第三节 原发性肝癌原发性肝癌简称肝癌指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。【病因与发病机制】1. 病毒性肝炎 2. 食物和饮水 黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用3. 肝硬化 4. 其他因素 有机氯农药，亚硝胺类，偶氮类化学物质，寄生虫感染，遗传因素等可能与肝癌发生有关。【病理】1.分型 按大体形态分型可分为块状型结节型弥漫型2.转移途径 肝癌可经血行转移，淋巴转移，种植转移造成癌细胞扩散。【临床表现】1.症状（1）肝区疼痛 最常见，半数以上病人有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或胀痛。（2）消化道症状 常有食欲减退，消化不良，恶心呕吐。（3）全身症状 有乏力，进行性消瘦，发热，营养不良，晚期病人可呈恶病质等。（4）转移灶症状 肝癌转移，可引起相应的症状。2.体征（1）肝大：进行性肝大为最常见的特征性体征之一。（2）黄疸：一般在晚期出现，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。（3）肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门脉高压者可有脾大，静脉侧支循环形成及腹水等表现3.并发症（1）肝性脑病（2）上消化道出血（3）脏癌结节破裂出血（4）继发感染【治疗要点】早期发现和早期治疗是改善肝癌预后的主要措施，早期肝癌应尽量采取手术切除，对不能切除者可采取多种综合治疗措施。1.手术治疗2.肝动脉化疗栓塞治疗3.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇4.放射治疗5.全身化疗6.生物和免疫治疗7.中医治疗8.并发症的治疗9.肝移植【常用护理诊断/问题、措施及依据】1. 疼痛：肝区痛 与肿瘤生长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合症又关。（1）病情观察（2）指导并协助病人减轻疼痛（3）采取阵痛措施（4）肝动脉坏良栓塞病人的护理2.悲伤 与病人知道疾病预后不佳有关（1）评估病人的心理反应（2）建立良好的护患关系（3）建立家庭支持系统（4）减轻病人的恐惧【其他护理诊断/问题】1.营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗，化疗所致胃肠道反应有关。2.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血3.有感染的危险 与长期消耗及化疗，放疗而致白细胞减少，抵抗力减弱有关【健康指导】1.疾病预防指导 积极宣传和普及肝癌的预防知识。2.疾病知识指导 指导病人生活规律，注意劳逸结合，避免情绪继续烈波动和劳累。3.用药指导 指导病人按医嘱服药，了解药物的不良反应，忌服损伤肝功能的药物，定期随访第四节 上消化道出血 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。 上消化道出血一般只在数小时内失血超过1000毫升或循环血量的20%主要临床表现为呕血或者黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重导致失血性休克而危及生命病人生命。【病因】1.上胃肠道疾病（1）食管疾病和损伤：食管疾病、食管物理性损伤、食管化学性损伤。（2）胃、十二指肠疾病和损伤：消化性疾病，慢性胃炎（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克罗恩疾病。2.门静脉高压引起食管胃静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病(1) 胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆管受压坏死，肝癌、肝脓肿或干动脉瘤破裂出血，有胆道流入十二指肠。（2）胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎病发脓肿会朴乳十二指肠。(3)其他：胸或腹主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病（1）血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血及其他凝血机制障碍。(2)尿毒症（3）血管性疾病:动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。 （4）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。（5）应激性相关胃黏膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术(6)急性感染性疾病：肾综合症出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。【临床表现】 上消化道出血打临床表现取决于充血疾病的性质、部位、失血量和与速度，并与病人的年龄、出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。1.呕血与黑便 是消化道出血的特征性表现。2.失血性周围循环衰竭 上消化道大出血时，由于循环血量急剧减少，静脉回心血相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重应出血量大小和失血速度快慢而异。3.贫血及血象变化 上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。4.氮质血症 可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。5.发热 大量出血后，多数病人在24小时内出血发热一般不超过38.5C，可持续3-5天。【实验室及其他检查】 1.实验时检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能，大便隐血的，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果积极协助病因诊断。 2.内镜检查 是上消化道出血定位、定性判断的首选检查方法， 3.X线钡餐造影检查 4.其他检查 放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹部动脉、肠系膜上动脉造影可帮助确诊出血部位，适用于内镜及X线钡餐造影未能确诊而又反复出血者。【诊断要点】1.建立上消化道出血的诊断 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物及黑便隐血实验呈阳性,结合其他的实验室检查及器械检查,能查明多数病人的出血部位及原因。2. 出血的病因诊断 常见的病因及其特点为：消化性溃疡、急性胃黏膜损伤，食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌。【治疗要点】 上消化道大出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救：迅速补充血容量，纠正水电解质修失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。（一）补充血容量 立即查血型、配血，等待配血时间输入平衡液或葡萄糖水盐水，右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入浓缩红细胞或全血，以尽快恢复和维持血容量及改善微周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能衰竭。（二）止血1.非曲张静脉上消化道大出血的止血措施:抑制胃酸分泌药、内镜直视下止血、介入治疗、手术治疗。2.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（1）药物止血：血管加压素及其他类似药、生长抑素及其拟似物（2）三（四）腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血：硬化剂注射止血术，食管曲张静脉套扎术、组织粘合剂注射法（4）手术治疗【常用护理诊断/问题、措施及依据】（一）上消化道出血的基本措施1.潜在并发症：血容量不足（1）体位与保持呼吸道通畅(2)治疗护理：立即建立静脉通道（3）饮食护理:急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食（4）心理护理:观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应,特别是慢性病或全身性疾病反复出血者,有无对症治疗失去信心，不合作。（5）病情监测a.监测指标：生命体征、精神和意识状态、观察皮肤和甲床色泽、准确记录出入量、观察呕吐物和粪便性质颜色及量、定期复查血红蛋白浓度红细胞计数、监测血清电解质和血气分析的变化b.周围循环状况的观察c.出血的估计d.继续或再次出血的判断e.病人原发病的病情观察2.活动无耐力 与失血进周围循环衰竭有关a.休息与活动b.安全的护理c.生活护理（二）食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理1.潜在并发症:血容量不足（1）饮食护理:活动进出血是禁食。（2）用药护理：血管加压素可引起腹痛、血压升高、心率失常、心肌缺血，甚至发张心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。（3）三（四）腔二囊的应用与护理：熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。2.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与气囊压迫食管胃底黏膜长期受压，气囊阻塞气道，血液或分泌物反流入气管有关。（1）防创伤（2）防窒息（3）防误吸【其他护理诊断/问题】1.恐惧 与生命或健康受到威胁有关2.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。【健康指导】1.疾病预防指导:注意饮食卫生和饮食的规律,生活起居的规律,劳逸结合保持乐观情绪，保证身心休息，在医生的指导下用药,以免用药不当。2.疾病知识引导 3.病情监测知道 第五节 常用的诊疗技术与护理一、 腹腔穿刺术腹腔穿刺术是为了诊断和治疗疾病,用穿刺技术抽取腹腔液体,以明确腹水的性质, ,降低复交压力或向腹腔内注射药物,进行局部治疗的方法。【适应证】1.抽取腹腔积液进行各种实验室检查，以寻找病因。2.对大量腹水病人，可是当抽放腹水，以缓解胸闷、气短等症状。3.腹腔内注射药物，以协助治疗疾病。【禁忌症】1.有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。2.确诊有粘连性结核性腹膜炎、棘球蚴病、卵巢肿瘤者。【方法】1.协助病人坐在靠椅上，或平卧、稍左侧卧位,屏风遮挡。2.选择适宜穿刺点。一般常选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1com，偏左或右1.5com处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。3.穿刺部位常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层作局润麻醉。4.术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁,待感到针尖抵抗突然消失时,表示针尖已穿过腹膜壁层,即可行抽取和引流腹水,并置腹水于消毒试管中以备检验用。5.放液结束后拔出穿刺针，穿刺部位盖上无菌纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺处继续有腹水渗漏时，可用碟形胶布或涂上火棉胶封闭。6.术中应密切观察病人有无头晕、恶心、心悸、气短、面色苍白的，一旦出现应立即停止操作，并对症处理。【护理】1.术前护理（1）向病人解释穿刺的目的、方法及操作中可能出去可能会产生的不适，一旦出现立即告知术者。（2）检查前嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。（3）放液前测量腹围、脉搏、血压，注意腹部体征，以免观察病情变化。2.术后护理（1）术后卧床休息8-12小时.。（2）测量腹围，观察腹水消长情况。（3）观察病人面色、血压脉搏等变化,如有异常及时处理。(4)密切观察穿刺部位有无渗液、渗血,有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜炎征象。二、 腰椎穿刺术脑脊液主要是由侧脑室脉络丛产生的无色透明液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内，对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。腰椎穿刺术是自L3-4(L2-S1间隙均可）的椎间隙进行穿刺进入蛛网膜下腔，以获取脑脊液协助中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断，或以注入药物、行内外引流术等治疗性穿刺为目的的技术。【目的】1.诊断性穿刺（1）检查脑脊液的成分,了解脑脊液常规、生化（糖、氯化物和蛋白质）、细胞学,明日学变化以及病原学证据。（2）测定脑脊液的压力。（3）了解椎管有无梗阻。2.治疗性穿刺 主要为注入药物或放出炎性、血性脑脊液。【适应证】1.诊断性穿刺（1）脑血管病：观察颅内压高低，脑脊液是否为血性，以鉴别病变为出血性或缺血性，帮助决定治疗方案。（2）中枢神经系统癌症:各种脑膜炎、脑炎,如乙型脑炎、流行性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎、真菌性脑膜炎等,可通过脑脊液检查加以确认,并追踪治疗结果。(3)脑肿瘤：脑脊液压力增高，细胞数增加，蛋白含量增多有助诊断，查找癌细胞有助于转移性恶性肿瘤的诊断。(4)脊髓病变：通过脑脊液动力学改变及常规、生化等检查，可了解脊髓病变的性质，鉴别出血、肿瘤或炎症。(5)脑脊液循环障碍：如吸收障碍、脑脊液鼻漏等，可通过穿刺注入示踪剂，再行核医学检查，以确定循环障碍的部位。2.治疗性穿刺(1)缓解症状和促进恢复：对如内出血性疾病、炎症性病变和颅脑手术后的病人，通过腰穿引流出炎性或血性脑脊液。(2)鞘内注射药物:如注入抗生素药物可以控制颅内感染,注入地塞米松和a_糜蛋白可以减轻蛛网膜粘连等。【禁忌症】1.穿刺部位皮肤和软组织有局灶性感染或有脊柱结核者，穿刺有可能将细菌带入蛛网膜下腔或脑内。2.颅内病变伴有明显的高于颅压或已有脑疝先兆，特别是疑有后颅凹占位性病变者，腰椎穿刺能促使或加重脑疝形成，引起呼吸骤停或死亡。3.开放性颅脑受伤或有脑脊液漏者。4.脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。5.明显出血倾向或病情危重不宜搬动者。【方法】1.体位 病人去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈，以增加椎间隙宽度。2.选定穿刺点 腰椎穿刺一般选择第3-4或4-5腰椎棘突间隙。3.穿刺部位严格消毒 以穿刺点为中心，呈螺旋式消毒，范围10cm10cm4.将腰椎穿刺针（套上针芯）沿腰椎间隙垂直进针（针头斜面向上），推进4-6com（儿童2-3cm）深度或感到阻力突然较低时，提示针尖已进入蛛网膜下腔，可拔出针芯，让脑脊液自动滴出，随后接上测压管先行测压。5.若需了解椎管内有无梗阻，可做压颈试验，但颅内压增高或疑有后颅窝肿瘤者，禁忌此试验，以免发生脑疝。（1）压颈试验前应做压腹试验（2）压颈试验有指压法和压力计法6.取所需数量脑脊液于无菌试管中送检,若虚做细菌培养,试管口及棉塞应用酒精灯火焰灭菌。7.术毕拔出穿刺针，针孔用碘酒消毒后覆盖无菌纱布，并稍加压迫防止出血，再用纱布固定。【护理】1.术前护理（1）评估病人的文化水平、合作程度以及是否做过腰椎穿刺检查等，指导病人了解腰椎穿刺的目的、特殊体位、过程与注意事项，消除病人的紧张、恐惧心理，征得病人和家属的同意并签字确认。(2)备好穿刺包、压力表包，无菌手套、所有药物、氧气等，用普鲁卡因局麻时做好药敏试验。（3）嘱病人排空大小便，在床上静卧15到30分钟。（4）备好急救药物，以防发生意外。2.术中配合（1）指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确体位。(2)穿刺过程中密切观察病人意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压及面部的变化，询问有无不适感。（3）协助病人摆放术中测压体位，并协助医生测压。（4）协助病人留居所需的脑脊液标本，督促标本送检。3.术后护理（1）知道病人去枕平卧4到6小时， 24小时内勿下床活动，告知卧床期间不可抬高头部，但可适当转动身体。（2）观察病人有无头痛、腰背痛，脑疝及感染创等穿刺后并发症。（3）颅内压高者不宜多饮水，严格卧床，密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。(4)保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24小时内不易淋浴。第二章 血液系统疾病病人护理第一节 贫 血【概 述】贫血(anemia) 是指单位容积外周血液中血红蛋白浓度(HU )、红细胞计数(REC) 和血细胞比容 ( HCT ) 低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。贫血的实验室诊断标准性别 HB RBC HCT男 120g/L 4.510/L 0.42女 110g/L 4.010/L 0.37孕妇 100g/L 3.510/L 0.30【分 类】1.缺铁性贫血2.巨幼细胞性贫血3.再生障碍性贫血4.溶血性贫血【临床表现】1.皮肤粘膜苍白：是贫血最突出的体征。2.骨骼肌肉系统：表现为乏力、无力。3.神经系统：由于脑组织的缺血、缺氧，可出现困倦、头晕、头痛、耳鸣、眼花。4.循环系统：心悸、气促，活动后明显加重，是贫血病人心血管系统的主要表现。5.呼吸系统：多见于中度以上贫血的病人。主要变现为呼吸加快及程度不同的呼吸困难。6.消化系统：贫血本身可影响消化系统，使消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，导致消化功能减低、消化不良出现腹部胀满、食欲减退和便秘等。7.泌尿生殖系统：可出现夜尿增多、低比重尿和尿蛋白，还可出现少尿、无尿。8.内分泌系统：长期中度以上贫血可致机体内分泌腺体如甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能减退及激素分泌异常。9.免疫系统：如红细胞减少可降低红细胞在抵御病原微生物感染过程中的调理素作用，同时，红细胞膜上的C3的减少会影响机体的非特异性免疫功能。【实验室及其他检查】1.血液检查2.骨髓检查3.与贫血的发病机制相关的检查4.其它【诊断要点】应详细询问病史，结合体格检查、实验室检查及其他检查，首先确认病人是否存在贫血，在进一步明确贫血程度、类型及其病因。【治疗要点】1.对因治疗2.对症及支持治疗【护理评估】1.病史（1）患病及治疗经过 （2）既往病史、家族史和个人史 （3）目前状况 （4）心理与社会支持2.身体评估：重点评估与贫血严重相关的体征，如皮肤粘膜的苍白程度、心率与心律的变化、有无杂音及心力衰竭的变现等。3.实验室及其他检查（1）外周血象。（2）尿液分析。（3）粪便检查。（4）肝肾功能。（5）骨髓检查。（6）其他检查。【常用护理诊断】1.活动无耐力。与贫血导致机体组织缺氧有关。2.营养失调：低于机体需要量。与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。【目标】1.病人的缺氧症状得以减轻或消失，活动耐力恢复正常。2.造血营养素的缺乏得到纠正。【护理措施及依据】1.活动无耐力。（1）休息与运动：指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。应根据贫血的程度、发生发展的速度及病原疾病等，与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免过度劳累。中度贫血者，增加卧床休息时间，若病情允许应鼓励病人生活自理，活动量应以不加重症状为度；并指导病人与活动中进行自我监控，可活动中自测脉搏100次/分或出现明显心悸气促时应停止活动；必要时，在病人活动中给予协助，防止跌倒。重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺氧症状明显，应给予舒适体位（如半坐卧位）卧位休息，已达到减少回心血量、增加肺泡通气量的目的，从而缓解病人的呼吸困难或缺氧症状。待病情好转后可逐渐增加活动量。（2）给氧：严重贫血病人应予常规氧气吸入，改善组织缺氧。2.营养失调：低于机体需要量。（1）饮食护理：一般给予高蛋白、高维生素、易消化食物，多食富含所缺营养素的食品。（2）输血或成分输血的护理：遵医嘱输血或浓缩红细胞以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输注前必须认真做好查对工作；输血时应注意控制输注速度，你防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭，同时应密切观察病人的病情变化，及时发现和处理输血反应。（3）预防感染：重症病人，尤其是伴有白细胞减少者，应注意预防感染。【评价】1.病人的活动耐力逐渐恢复正常。2.造血营养素的缺乏得到纠正。一、 缺铁性贫血【概 念】缺铁性贫血是指当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。 【铁的代谢】 1.铁的分布 铁在体内分布广泛，大致可分为功能状态铁( 包括血红蛋白、肌红蛋白、转铁蛋白、乳铁蛋白及酶和辅因子结合的铁）和贮存铁( 包括铁蛋白和含铁血黄素)两大部分。2.铁的来源和吸收 正常成人每天用于造血的需铁量约为20 asmg，主要来自衰老红细胞破坏后释放的铁，但食物中的铁也是重要来源。为维持体内铁平衡，成年人每天需从食物中摄取铁约为12mg；动物类食品吸收率可达20%，植物类食品铁吸收率仅为1%7%。3.铁的转运、贮存、利用与排泄 吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体饮入细胞内，再与转帖蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形成贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核吞噬细胞系统。正常情况下，人体每天排铁不超过1mg，主要通过肠粘膜脱落细胞随粪便排出，少量通过尿、汗液、哺乳妇女乳汁排出。 【病因与发病机制】 1.病因（1）需铁量增加而铁摄入量不足:多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期的妇女。（2）铁吸收障碍：主要见于胃大部切除后，胃酸分泌不足，且食物快速进入空肠，绕过铁吸收的部位十二指肠，使铁吸收减少。（3）铁丢失过多：慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。 2.发病机制（1）缺铁对铁代谢的影响：当体内贮存铁的逐渐减少至不足以补偿功能状态的铁时，则可出现铁代谢指标的异常，包括贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）、血清铁和转铁蛋白饱和度减低；总铁结合力、未结合铁的转铁蛋白升高；组织缺铁、红细胞内缺铁。（2）缺铁对造血系统的影响：红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量原卟啉不能与铁结合成为血红素，多以游离原卟啉的形式积累在红细胞内或与锌原子结合成为锌原卟啉，血红蛋白生成减少，从而发生红细胞细胞质少、体积小的小细胞、低色素性贫血；严重时粒细胞、血小板的生成也受影响。（3）缺铁对组织细胞代谢的影响；缺铁可导致黏膜组织病变和外胚叶组织的营养障碍，从而引起缺铁性贫血的一些特殊的临床表现。 【临床表现】1.缺铁原发病的表现 如消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、痔疮出血、功能失调性子宫出血、粘膜下子宫肌瘤、恶性肿瘤等疾病相应的临床表现。2.一般贫血共有的表现 如乏力、易倦、头晕、头痛、心悸、气促、眼花、耳鸣、纳差及面色苍白，心率增快等。3.缺铁性贫血的特殊表现（1）组织缺铁表现：如皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽，毛发干枯易脱落；粘膜损害多表现为口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，可有食欲下降，严重者可发生吞咽困难。（2）神经、精神系统异常：儿童较明显，如过度兴奋、易激怒、好动、难以集中注意力等。【实验室及其他检查】1.血象2.骨髓象3.铁代谢4.红细胞内卟啉代谢5.血清转铁蛋白受体测定6.其他检查【诊断要点】根据病人存在导致缺铁性贫血的原因，结合病人的临床表现以及相关的实验室检查结果，作出初步的临床诊断，必要时可采用诊断性治疗，以进一步明确诊断。【治疗要点】1.病因治疗 是根治缺铁性贫血的关键所在。2.补铁治疗 治疗性缺铁有无机铁和有机铁两种。【常用护理诊断、措施及依据】一、营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。1.饮食护理：（1）纠正不良的饮食习惯：食物是体内铁的重要来源。（2）增加含铁丰富食物的摄取。（3）促进铁的吸收。2.铁剂治疗的配合与护理：（1）口服铁剂的应用与指导：应向病人说明服用铁剂的目的口服铁剂的常见不良反应有恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反应，因此，可建议病人饭后或餐中服用，反应过于强烈者宜减少剂量或从小剂量开始。应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服。口服液体铁剂时需使用吸管，避免牙染黑。服铁剂期间粪便会变黑，应作好解释，以消除病人顾虑。强调要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查，以保证有效治疗、补足贮存铁，避免药物过量而引起中毒和相关病变的发生。（2）注射铁剂的护理：注射用铁剂的不良反应有：注射局部肿痛、硬结形成、皮肤发黑和过敏反应。铁剂过敏反应常表现为脸色潮红、头痛、肌肉关节痛和荨麻疹，严重者可出现过敏性休克。为减少和避免局部疼痛与硬结形成，注射铁剂应采用深部肌内注射法，并经常更换注射部位。首次用药需用0.5ml的试验剂量进行深部肌内注射，同时备用肾上腺素做好急救的准备。为了避免药液渗出引起皮肤染色，可采取以下措施：不在皮肤暴露部位注射；抽出药液后，更换注射针头。采用z型注射法或留空气注射法。3.原发病的治疗配合与护理：原发病的治疗是有效根治缺铁性贫血的前提和基础。4.病情观察：了解病人治疗的依从性，观察治疗效果及药物的不良反应，要关注病人的自觉症状，特别是原发病及贫血的症状和体征；饮食疗法与药物应用的状况；红细胞计数及血红蛋白浓度、网织红细胞计数；铁代谢的有关实验指标的变化等。2.活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。【其它护理诊断】1.口腔粘膜受损 与贫血引起口腔炎、舌炎有关。2.有感染的危险 与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关。3.潜在并发症：贫血性心脏病。【健康指导】1.疾病预防指导（1）饮食指导：提倡均衡饮食，荤素结合，以保证足够热量、蛋白质、维生素及相关营养素的摄入。为增加食物铁的吸收，可同时服用弱酸类食物，避免与抑制铁吸收的食物、饮料和药物同服。（2）易患人群食物铁和口服铁剂的预防性补充：如婴幼儿要及时添加辅食，生长发育期的青少年要注意补充含铁丰富的食物，妊娠与哺乳期的女性应增加食物铁的补充。（3）相关疾病的预防和治疗：慢性胃炎、消化性溃疡、肠道寄生虫感染、长期腹泻、痔疮出血和月经过多等疾病的预防和治疗，不仅是缺铁性贫血治疗的关键，也是预防缺铁性贫血的重点。2.疾病知识指导 提高病人及其家属对疾病的认识，如缺铁性贫血的病因、临床表现、治疗护理等相关知识，让病人及其家属能主动参与疾病的治疗与康复。3.病情监测指导 监测内容主要包括自觉症状，静息状态下呼吸与心率变化、能否平卧、有无水肿及尿量变化等。一旦出现自觉症状加重，静息状态下呼吸、心率加快，不能平卧、下肢水肿或尿量减少，多提示病情加重、重症贫血或并发贫血性心脏病应及时就医。预后缺铁性贫血的预后主要取决于其病因能否被去除或原发病能否得到彻底治疗。若能去除病因、根治原发病，通过饮食调理和补充铁剂病人多能完全康复。二、 巨幼细胞贫血【概 念】巨幼细胞贫血指由于叶酸、维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致细胞核脱氧核糖核酸合成障碍所引起的贫血。【病因与发病机制】1.病因 临床上叶酸缺乏的主要原因是需要量增加或摄入不足，而维生素B12缺乏乎均雨与胃肠功能紊乱所致的吸收障碍有关。2.发病机制 叶酸于体内的活性形式一四氢叶酸和维生素B12是细胞合成DNA过程中重要辅酶，而维生素B12还可促进叶酸进入细胞并产生各种生化反应。当叶酸和维生素B12缺乏达到一定程度时，细胞核中的DNA合成速度减慢，细胞的分裂和增殖时间延长而细胞质内的RNA继续成熟，细胞内RNA比值增大，造成细胞体积变大，胞核发育滞后于细胞质，形成巨幼变。这种巨幼变也可发生在粒细胞和巨核细胞。巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏，又称无效造血。由于红细胞的生成速度变慢，进入血流中的成熟红细胞寿命缩短，故可引起贫血，严重者尚可造成全血细胞减少。DNA合成障碍也累及粘膜上皮组织，造成局部组织萎缩，从而影响口腔和胃肠道功能。此外，维生素B12缺乏还可导致相关依赖酶的催化反应发生障碍，神经髓鞘合成受阻及神经细胞甲基化反应受损，从而引起一系列的神经精神异常。药物干扰核苷酸合成也可引起巨幼细胞贫血。【临床表现】1.血液系统表现 起病多缓慢，除贫血的一般表现以外，严重者可因全血细胞减少而出现，反复感染或出血。少数病人可出现轻度黄疸。2.消化系统表现 早期胃肠道黏膜受累可引起食欲不振、恶心、腹胀，腹泻或便秘。部分病人可发生口角炎、舌炎而出现局部溃烂、疼痛。3.神经系统表现和精神症状 可有对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、共济失调等。典型表现为四肢乏力，对称性远端肢体麻木，触、痛觉迟钝或缺失；少数病人还可出现肌张力增加、腱反射亢进和锥体束征阳性等。叶酸缺乏者有易怒，妄想等精神症状。VitB12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、幻觉、谵妄、妄想甚至精神错乱、人格变态等。【实验室及其他检查】1.血象2.骨髓象3.血清叶酸和维生素B12浓度测定4.其他【诊断要点】根据病人存在导致叶酸、VitB12缺乏的病史等原因，有一般贫及巨幼红细胞贫血特殊的表现及典型的血象、骨髓象特点，可作出初步的临床诊断。【治疗要点】1.病因治疗 为巨幼细胞贫血得以有效治疗和根治的关键，应针对不同原因采取相应的措施，如改变不合理的饮食结构和烹调方式，彻底治疗原发病、药物引起者酌情停药。2.补充性药物治疗（1）叶酸:叶酸缺乏者给予叶酸510mg口服，每天3次，直至血象完全恢复正常。（2）维生素B12：对VitB12缺乏者，可给予VitB12五百微克肌注，每周两次；若无吸收障碍者，可口服VitB12片剂500微克每天一次，直至血象恢复正常。若有神经系统表现者还需维持性治疗半年到1年。恶性贫血病人则需终身维持治疗。3.其他【常用护理诊断、措施及依据】营养失调：低于机体需要量 与叶酸、VitB12摄入不足、吸收不良以及需要量增加有关。（1）饮食护理改变不良的饮食习惯:进食富含叶酸和VitB12的食品，如叶酸缺乏者应多吃绿色蔬菜、水果、谷类和动物肉类等；VitB12缺乏者要多吃动物肉类、肝，肾，禽蛋以及海产品；婴幼儿和妊娠妇女对叶酸需要量增加，要注意及时补充。对于长期素食、偏食、挑食和酗酒者，应向病人及家属解释这些不良的饮食习惯与疾病的关系，从而劝导其纠正。减少食物中叶酸的破坏：烹调时不宜温度过高或时间过长，且烹煮后不宜久置。提倡凉拌或加工成蔬菜沙拉后直接使用。改善食欲：对于胃肠道症状明显或吸收不良的病人，如出现食欲降低、腹胀，可建议其少量多餐、细嚼慢咽，进食温凉、清淡的饮食。出现口腔炎和舌炎的病人，应注意保持口腔清洁，饭前、饭后用复方硼砂含漱液或生理盐水漱口，以减少感染的机会并增进食欲。（2）用药护理遵医嘱正确用药，应注意药物疗效及不良反应的观察与预防。肌注VitB12偶有过敏反应，甚至休克，要密切观察并及时处理。另在治疗过程中，由于大量血细胞生成，可使细胞外钾离子内移，从而导致血钾含量突然降低，特别是老年人、有心血管疾患、进食量过少者，需监测电解质，遵医嘱预防性补钾和加强观察。此外，还应注意观察用药后病人的自觉症状、血象的变化，以了解药物治疗的效果。【其它护理诊断/问题】1.口腔粘膜受损 与贫血引起舌炎口腔溃疡有关。2.感知觉紊乱 与维生素B12缺乏引起神经系统损害有关。3.有感染的危险 与白细胞减少致免疫力下降有关。4.活动无耐力 与贫血引起组织缺氧有关。5.有受伤的危险 与深感觉障碍，共济失调有关。【健康指导】1.疾病预防指导 采取科学合理的烹调方式；纠正不良饮食习惯；对高危人群和而服用抗核苷酸合成药物病人应预防性补叶酸、VitB12。2.疾病知识指导 使病人及家属了解导致叶酸、VitB12缺乏的病因，介绍疾病的临床表现、治疗等相关方面的知识，使病人主动配合治疗和护理。主要从饮食、卫生习惯等方面加以指导。告诉病人合理饮食的重要性，加强个人卫生，注意保暖，预防损伤与感染。3.用药指导 向病人解释巨幼细胞贫血的治疗措施，说明坚持正规用药的重要性，指导病人按医嘱用药，定期门诊复查血象。预后营养性巨幼细胞贫血预后良好，补充治疗或改善营养后，均可恢复。VitB12缺乏并发神经系统症状者通常难以完全恢复。恶性贫血需终生治疗。三、 再生障碍性贫血【概 念】再生障碍性贫血，简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为骨髓造血功能低下，可见进行性贫血、感染、出血和仝血细胞减少。再障的分类方法较多。根据病因不同可分为遗传性再障（先天性) 与获得性再障(后天性卜获得性再障还可根据有无明确诱因分为原发性再障与继发性再障。病因与发病机制【病因 病因不明】【发病机制】（1）造血干祖细胞缺陷（2）造血微环境异常（3）免疫异常【临床表现】再障的临床表现与全血细胞减少有关，主要为进行性贫血、出血、感染，但多五肝、脾、淋巴结肿大。1.重型再障 起病急，进展快，病情重；少数可由非重型再障进展而来。（1）贫血：苍白、无力、头晕、心悸和气短等症状进行性加重。（2）出血：皮肤可出现出血点、紫癜或大片瘀斑，口腔粘膜有血疱，并可出现眼结膜出血、鼻出血、牙龈出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及病人的生命。（3）感染：多数病人有发热，体温在39度以上，个别病人自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、粘膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。2.非重型再障 起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。【实验室及其他检查】1.血象2.骨髓象3.发病机制相关性检查【诊断要点】通过询问病史，详细了解病人有无特殊用药史，放射线或化疗药物接触史等。明确相关病因与