精神药品的规范化临床应用

精神药品的管理办法和合理应用 吴玉梅副教授药学院药理学教研室 根据疾病种类 患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂 制定或调整给药方案 以期有效 安全 经济地防治和治愈疾病的措施 剂量 按合理的时间间隔完成正确的疗程 达到预期的治疗目标 合理用药 第一类 共52种 苯丙胺 丁丙诺啡 氯胺酮 哌醋甲酯 司可巴比妥 三唑仑等 第二类 共78种 异戊巴比妥 咖啡因 芬氟拉明 苯二氮卓类 唑吡坦 扎来普隆 麦角胺咖啡因等 国食药监安 2005 481号 文件公布的精神药品品种目录 卫生部 卫医发 2007 39号 二OO七年一月二十五日受卫生部委托 中华医学会 中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草 精神药品临床应用指导原则 2007 处方管理办法 2007 5 1起施行 第十一条执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后 方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方 但不得为自己开具该类药品处方 第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则 开具麻醉药品 第一类精神药品处方 第四十七条未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方 第二十一条门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的 首诊医师应当亲自诊查患者 建立相应的病历 要求其签署 知情同意书 病历中应当留存下列材料复印件 一 二级以上医院开具的诊断证明 二 患者户籍簿 身份证或者其他相关有效身份证明文件 三 为患者代办人员身份证明文件 处方管理办法 2007 5 1起施行 第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者外 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用 第二十三条为门 急 诊患者开具的麻醉药品注射剂 每张处方为一次常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 处方管理办法 2007 5 1起施行 第一类精神药品注射剂 每张处方为一次常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时 每张处方不得超过15日常用量 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量 对于慢性病或某些特殊情况的患者 处方用量可以适当延长 医师应当注明理由 第二十四条为门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品 第一类精神药品注射剂 每张处方不得超过3日常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过15日常用量 其他剂型 每张处方不得超过7日常用量 第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 处方管理办法 2007 5 1起施行 第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品 盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量 仅限于二级以上医院内使用 盐酸哌替啶处方为一次常用量 仅限于医疗机构内使用 第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 急 诊癌症患者和中 重度慢性疼痛患者 每3个月复诊或者随诊一次 处方管理办法 2007 5 1起施行 处方标准 包括内容 颜色 特别标记 由卫生部统一制定麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号 代办人姓名 身份证明编号麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色 右上角标注 麻 精一 第二类精神药品处方印刷用纸为白色 右上角标注 精二 处方标准与格式 精神药物的合理应用 抑郁症精神分裂症躁狂症 精神性疾病 神经功能性 病理生理改变 精神性疾病严重危害人们健康 精神性疾病给社会带来沉重负担 全球4 5亿人罹患精神和行为障碍 全球抑郁症的发病率约11 有患者3 4亿 我国则有2600万 精神性疾病不缺治疗措施 氯丙嗪 氟西汀 抗精神病药antipsychotics抗抑郁药antidepressants抗躁狂药antimanics又称心境稳定剂mood stabilizers抗焦虑药anxiolytics 常用精神障碍治疗药物的分类 精神障碍的药物靶症状 抗精神病药 第一代 传统或典型 抗精神病药 神经阻滞剂低效价 高剂量 氯丙嗪中效价 中剂量 奋乃静高效价 低剂量 氟哌啶醇第二代 非传统或非典型 抗精神病药5 羟色胺 多巴胺拮抗药 SDAs 利培酮 齐拉西酮多受体作用药 MARTAs 氯氮平 奥氮平 奎硫平选择性D2 D3受体拮抗药 氨磺必利多巴胺受体部分激动剂 阿立哌唑 分类 多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体 D2 阻滞5 羟色胺受体 5 HT2A 阻滞乙酰胆碱受体 M1 阻滞组胺受体受体 H1 阻滞去甲肾上腺素受体 1 作用机制 传统抗精神病药 D2受体阻断作用 传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞D2 M1 H1和 1受体 多巴胺通路 黑质纹状体通路 锥体外系副作用 EPS 中脑边缘通路 抗精神病作用中脑皮质通路 复杂的作用 阴性症状 结节漏斗通路 催乳素分泌 传统抗精神病药与多巴胺通路 发病机制新假说 阻滞乙酰胆碱受体 M1 口干 便秘 视物模糊 思睡等副作用阻滞组胺受体 H1 体重增加 思睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体 1 头晕 体位性低血压等副作用 传统抗精神病药其它受体阻断作用 新型药物 5 HT2A D2受体阻断作用 阻滞前额叶皮质5 HT2A可以增加DA释放 改善阴性症状阻滞基底节5 HT2A可以增加DA释放 减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5 HT投射 SDA不抵消该部位的DA受体阻滞 利培酮 氯氮平 多受体阻断作用 抗精神病药的受体阻断作用 抗精神病作用 抗幻觉妄想作用 治疗阳性症状 激活作用 治疗阴性症状 改善认知功能 非特异性镇静作用 抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用 长期治疗有效减少复发 恶化 抗精神病药 治疗作用 维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40 2年内不用药维持治疗的复发率80 维持剂量与复发 1年随访 氟庚酯 高剂量组 12 5 50mg 2w 14 中剂量组 2 5 10mg 2w 24 低剂量组 1 25 5mg 2w 56 抗精神病药 预防复发作用 精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗 抗精神病药适应症 禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前骨髓抑制者 慎用肝 肾 心血管疾病帕金森氏症癫痫严重感染者 禁忌症 第一代抗精神病药运动障碍 EPS TD 快感缺乏镇静中度体重增加体温调节障碍高催乳素血症体位性低血压晒斑QT间期延长 致命性心律失常风险 硫利达嗪 第二代抗精神病药体重增加 奥氮平 氯氮平 糖尿病高胆固醇血症镇静中度运动障碍 EPS TD 低血压高催乳素血症 利培酮 癫痫发作 氯氮平 夜间流涎 氯氮平 粒细胞缺乏 氯氮平 心肌炎 氯氮平 晶体混浊 氯氮平 FreedmanR NEnglJMed 2003 349 18 1738 49 常见副作用 FDA于2005年4月11日公告 要求企业对7种非典型抗精神病药的说明书 添加黑框警告和修改 即 不得用于老年痴呆症的行为异常综合征 根据17个RCT 三类 4种药的临床研究与分析 发现与安慰剂相比 上述药物可使死亡率增加1 6 1 7倍 主要是心脏病 心力衰竭与猝死 以及肺部感染FDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作七种药物是阿立哌唑 奥氮平 喹硫平 利培酮 氯氮平 齐拉西酮以及双相作用药Symbyax FDA 2005 4 11 第二代抗精神病药与心脏毒性 用药方法 口服 1 2周逐步达到有效剂量 急性期分次服 急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服 或者中晚二次 注射给药 适用于兴奋躁动 不合作或拒服药的病人 病情控制后改为口服 如肌注氯丙嗪50mg或氟哌啶醇5 10mg每4小时一次 必要时静脉注射或点滴 长效制剂 适用于慢性及不依从的病人 用药剂量 治疗期 2周内达有效剂量 直到症状控制 一般需6 8周巩固期 仍继续应用有效剂量至少3 6月或更长维持期 维持治疗剂量通常较有效剂量低 传统抗精神病药可以逐渐减至治疗量的1 2停药 多数为终身治疗 极少数逐渐减量直至停用 疗程 抗躁狂药 锂盐 如碳酸锂 lithiumcarbonate 抗癫痫药丙戊酸 卡马西平 拉莫三嗪等某些传统抗精神病药如氯丙嗪 氟哌啶醇以及第二代抗精神病药等 常用药物 易吸收 脑脊液达峰需24小时 一周达稳态不与血浆蛋白结合 可进入胎盘95 经肾排泄 半衰期24小时左右在肾脏与钠竞争再吸收 锂盐体内过程 阻滞脑NE和DA释放 增加5 HT释放与镁 钙 钾 钠离子相互作用 改变其细胞内外分布抑制腺苷酸环化酶活性抑制磷酸酰肌醇系统 作用机制 制剂 碳酸锂每片250mg用法 治疗量每日750 2000mg维持量每日500 750mg分次饭后服 缓慢加量多饮淡盐水 用法 早期每周1次 以后半月或1月1次血锂浓度治疗浓度0 6 1 2mmol L维持浓度0 4 0 8mmol L中毒浓度 1 4mmol L 锂盐血药浓度监测 早期表现 可出现恶心 呕吐 腹痛 稀便 腹泻 厌食 头昏 困倦 乏力手轻颤 烦渴 多尿 锂中毒先兆 持续烦渴 反复呕吐 腹泻 手粗动 轻度意识障碍及其他严重副反应 其他表现 还可出现浮肿 体重增加 甲状腺肿大 血压下降 心电图异常 锂盐副作用 禁用急慢性肾炎肾功能不全严重心血管疾病重症肌无力妊娠头三月缺钠或低盐饮食 慎用帕金森氏病癫痫糖尿病甲状腺功能低下牛皮癣老年性白内障 禁忌症 抗抑郁药 健康人 5 HT和NE在突触间隙的水平 传统抗抑郁药三环类抗抑郁剂 TCA 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 新型抗抑郁药选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRI 其他递质机制的抗抑郁药 SNRI NDRI SARI NaSSA 药物分类 抑郁是单胺递质 5HT NE和DA 缺乏抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抑制单胺降解抑制单胺再摄取阻断自身受体 促进单胺释放 作用机制 三环抗抑郁剂TRICYCLICANTIDEPRESSANTS TCAS TCAs药理机制 5 HT重摄取抑制 NE重摄取抑制 NRI H1阻断 M1阻断 a阻断 疼痛纤维肌痛偏头痛镇静催眠严重抑郁 TCAs适应证 禁用粒细胞缺乏症严重肝损害青光眼前列腺肥大妊娠头三个月 慎用癫痫痴呆超重自杀多药联用老年人心肌梗塞后 TCAs禁忌证 抗胆碱能作用口干便秘视物模糊排尿困难青光眼加重意识模糊 肾上腺受体阻滞作用思睡 还有H1阻断 体位性低血压性功能障碍 心血管副作用心动过速低血压心脏传导阻滞心律失常其他癫痫发作过敏反应 TCAs副作用 TCAs急性中毒与急救 临床表现 昏迷 癫痫发作 心律失常三联征 还可有高热 低血压 肠麻痹 呼吸抑制和心脏骤停 死亡率高 处理 试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 每0 5 1小时重复给药1 2mg 及时洗胃 输液 积极处理抗心律不齐 控制癫痫发作 卡马西平 酒精 吸烟 口服避孕药 苯妥因 苯巴比妥 诱导代谢酶降低TCAs血浓度氟西汀 帕罗西汀 西咪替丁 利他林 氯丙嗪 氟哌啶醇 甲状腺素 雌激素 奎宁 受体阻滞剂 抑制TCAs代谢增加血浓度 TCAs代动力学相互作用 拮抗呱乙啶 可乐定抗高血压作用 加重酒精 安眠药等的中枢神经抑制 与拟交感药合用导致高血压 癫痫发作 增强抗胆碱能药 抗精神病药的抗胆碱副作用 促进MAOI的中枢神经毒性作用 TCAs效动力学相互作用 抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长 每日一次给药缺乏抗胆碱副作用 过量时较安全 前列腺肥大和青光眼可用副作用包括 恶心 腹泻 失眠和不安 选择性5 HT再摄取抑制剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors SSRIs SSRI的使用剂量 SSRI药理作用模式图 抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调 受体数目增多 敏感性增强 的结果抗抑郁药通过下调受体起作用 也解释了临床效应的延迟 抑郁的单胺受体上调假说 抗抑郁药的受体下调作用 SSRI的作用机制 5 HT缺乏 突触前后受体上调形成抑郁5 HT再摄取抑制 首先只增加胞体部位5 HT增加的5 HT引起胞体5 HT1A自身受体下调自身受体下调神经冲动抑制解除 轴突末梢5 HT释放增加突触后受体下调 抑郁改善 临床疗效滞后 抗抑郁药的受体下调作用 SSRI的作用机制 5 HT的投射 SSRI主要作用于中缝核 所有5 HT投射的指挥中心 通过对胞体5 HT1A自身受体的下调作用 增强所有投射部位5 HT功能前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关基底节投射与抗强迫作用有关海马投射与抗惊恐作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关 SSRI治疗的神经解剖基础 5 HT2激越静坐不能焦虑惊恐发作失眠性功能障碍 5 HT3恶心胃肠疼痛腹泻头痛 SSRI的副作用 基底节投射与静坐不能和激越有关边缘叶 海马 投射与焦虑和惊恐有关脑干睡眠中枢投射与失眠有关脑干呕吐中枢投射与恶心和呕吐有关脊髓投射与性功能阻碍有关外周肠道与胃肠绞痛和腹泻有关 SSRI副作用的神经解剖基础 病因 MAOI TCA或SSRI合用 可致5 HT功能过度亢进 促发5 HT综合征临床表现 肌阵挛 反射亢进 震颤 谵妄 发热 寒颤 流泪和腹泻 可致死亡处理 对症和支持治疗为主 可选用心得安等 5 HT综合征 不同靶症状的剂量 起效时间 耐受性和疗效不同多数副作用是短时 一过性 可产生耐受的对具体患者不同SSRI的耐受性及疗效不同合并用药常常增强疗效和耐受性对严重抑郁疗效不如TCA 疗效在较长时间停药后才逐渐消失较少诱发躁狂 SSRI临床特点 性功能障碍与可疑的性功能障碍发生有关的问题治疗抵抗 即长期治疗无效 出现夜间肌震挛时伴有失眠和激越 SSRI的慎用 0 少或无抑制 轻度抑制 中度抑制 强抑制 不详 SSRI引起的药物相互作用 文拉法辛 5 HT和NE再摄取抑制剂 SNRIs 安非他酮 NE和DA再摄取抑制剂 NDRIs 曲唑酮 5 HT阻滞和再摄取抑制剂 SARIs 米氮平 NE和特异性5 HT阻滞剂 NaSSA 噻奈普汀 促5 HT再摄取剂 其他递质机制的抗抑郁药 其他递质机制药的剂量 文拉法辛5 HT和NE再摄取抑制剂 SNRI 前额叶皮质投射的 1受体与抑郁有关前额叶皮质投射的 2受体与注意有关边缘叶投射与精力 激越和情绪有关小脑投射与震颤有关脊髓束投射与体位性低血压有关外周心脏的心动过速 膀胱的尿潴留 NRI药理作用的神经解剖基础 中至高剂量 用于忧郁 严重抑郁 住院患者和对其他抗抑郁药抵抗的患者低剂量时与SSRI没有多大差别可用于迟滞 睡眠过多 体重增加和非典型抑郁 文拉法辛治疗作用 低剂量 与SSRI类似 恶心激越性功能障碍失眠 中至高剂量高血压失眠激越恶心头痛 文拉法辛副作用 选择剂量就选择了你所想的药物低剂量时不优于SSRI起效时间可能比其他抗抑郁药更快中至高剂量可能对抵抗SSRI的病例有用可见撤药反应 胃肠反应 头晕 出汗等 药物相互作用可能性低 除MAOI外 文拉法辛临床特点 安非他酮 NE和DA再摄取抑制剂 适用于迟滞性抑郁 睡眠过多 认知缓慢或假性痴呆 对5HT能药物无效或不能耐受者较少诱发躁狂还可用于注意缺陷障碍 戒烟 兴奋剂的戒断和渴求没有性功能障碍副作用 兴奋 激越 恶心 失眠和癫痫 曲唑酮和奈法唑酮5 HT阻滞和再摄取抑制剂 SARI 伴有焦虑 激越 睡眠紊乱和失眠的抑郁SSRI所致性功能障碍不能耐受SSRI者失去疗效的既往SSRI有效者顽固性失眠或不愿使用BZ的失眠 曲唑酮 治疗作用 5 HT2阻滞所致思睡视像存留 少见 无力 代谢物mCPP所致CYP2D6缺乏或抑制时 mCPP生成增多 导致5 HT2A 2C受体兴奋而不是阻滞 产生与曲唑酮相反作用头晕 头昏目眩失眠激越恶心 也兴奋5 HT3受体 曲唑酮 副作用 换用或加用SSRI需谨慎初始用药出现激越和流感样症状 表明致焦虑的mCPP产生较多视像存留可能是5 HT2受体兴奋的结果老年人不必减量使用患者可以耐受睡前一次给药可用于早期痴呆和激越性抑郁的老年患者 曲唑酮 临床特点 米氮平 2阻滞剂NE和特异性5 HT阻滞剂 NaSSA 米氮平 NaSSA 2 heteroreceptor mirtazapine vesticle 2 autoreceptor 1 adrenoreceptor 米氮平具有 2 5HT2 5HT3和H1受体阻断作用 2受体阻断 抗抑郁 增强NE和5 HT传递5 HT2 5 HT3受体阻断 抗抑郁 抗焦虑 睡眠改善 少有性功能障碍或恶心腹泻H1受体阻断 抗焦虑 体重增加 镇静 抗抑郁作用较强 临床痊愈率较高适用于难治性抑郁对焦虑 失眠的效果较好 与起效快有关可用于顽固性失眠或不愿使用BZ的失眠思睡和体重增加多见 米氮平 临床特点 副作用 主要考虑镇静和抗胆碱副作用毒性作用 怀疑有蓄意过量者药物相互作用 其他疾病药物治疗时费用 新药昂贵 抗抑郁药 药物选择 抗抑郁疗效2 4周才出现 而副作用出现较早 不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用 如思睡或不安服药期间不要饮酒老年病人应注意体位性低血压治疗头几周要求病人每周复诊 便于发现 讨论副作用 评估抑郁程度 鼓励继续服药 抗抑郁药 对病人的解释 TCAs应逐渐加量 一般25mg每日3次开始 3 7天后增至每日150 300mg 晚服为主 SSRIs一般每日1片晨服 必要时加至每日2片通常2 4周见效 此量继续巩固6个月维持量通常低于有效剂量 一般维持6个月或更长 减停药应缓慢逐步进行 抗抑郁药 用药方法 具有自杀风险或有自杀阳性家族史者伴精神病性症状或拒食 木僵者反复发作或慢性迁延者双相抑郁或既往有躁狂发作者躯体疾病好转但抑郁症状仍明显者近期有严重社会应激 丧偶或情感创伤者抗抑郁治疗效果不明显者 抑郁症患者 七个 转诊指征 镇静催眠类药物 健康的标准 健康新概念 生理健康心理健康社会适应健康道德健康 WHO的健康标准 1 精力充沛 从容不迫地担负日常工作和生活而不感到疲劳和紧张 2 积极乐观 勇于承担责任 心胸开阔 3 精神饱满 情绪稳定 善于休息 睡眠良好 4 自控能力强 善于排除干扰 5 应变能力强 能适应外界环境的各种变化 6 体重得当 身材匀称 7 眼睛炯炯有神 善于观察 8 牙齿清洁 无蛀牙 无痛感 无出血现象 9 头发有光泽 无头屑 10 肌肉 皮肤富有弹性 步态轻松自如 睡眠功能 消除疲劳 恢复精神和体力 生长激素分泌 促进生长 核蛋白合成 有利于记忆储存 提高免疫力 肌体受到感染后常出现失眠 嗜睡 睡眠节律紊乱等 睡眠不足或睡眠剥夺还可引起情绪和性功能改变 性激素水平可直接影响睡眠 人与自然 全球 1 4我国 近3亿人 高血压糖尿病肥胖心脏病降低免疫力 个体发育与睡眠周期 NREM S1 S2 S3 S4 和REM交替 一夜4 6周期NREM期深睡 血压 呼吸 体温下降 难以唤醒 一旦强行唤醒可能出现定向力障碍等 儿童期可出现尿床 夜惊或睡行等生长激素分泌明显增高 尤S4睡眠免疫系统的功能活性有所增加 人体免疫力提高恢复疲劳的效果最佳REM期对记忆和学习过程非常重要大脑活动与先前获得的信息有关可能与情绪 创造力以及性功能有关前半夜睡得好 身体好 后半夜睡得好 心情好 睡眠 SleepMedicineReviews 2002 6 2 97 111 失眠 概念 对中枢神经系统具有抑制作用的药物 镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状 安定情绪 改善睡眠 多数镇静药加大剂量即可产生催眠作用 催眠药过量可引起全身麻醉 更大剂量可引起呼吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷 甚至死亡 镇静催眠药 巴比妥类 长效巴比妥 如苯巴比妥 中效巴比妥 如异戊巴比妥 短效巴比妥 如司可巴比妥 苯二氮卓类 地西泮 氯氮卓 氟西泮 硝西泮 氯硝西泮 阿普唑仑 艾司唑仑 劳拉西泮 奥沙西泮 三唑仑 咪达唑仑等 其它类 水合氯醛 甲丙氨酯 唑吡坦和扎来普隆 镇静催眠药的分类 患者对睡眠时间和 或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验 失眠的定义 失眠的临床表现 入睡困难 入睡时间超过30分钟 睡眠维持障碍 整夜觉醒次数 2次 早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少 少于6小时 同时伴有日间功能障碍 根据病程分为急性失眠 病程小于1月 亚急性失眠 病程等于或大于1月 小于6个月 慢性失眠 病程等于或大于或等于6个月 失眠的分类 按病因划分原发性失眠心理生理性失眠特发性失眠主观性失眠继发性失眠 继发性失眠 临床评估 病史采集量表测评客观评估 临床评估和诊断 系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病是否存在心境障碍 焦虑障碍 记忆障碍 以及其他精神障碍药物或物质应用史过去2 4周内总体睡眠状况进行睡眠质量评估对日间功能进行评估 排除其他损害日间功能的疾病 病史采集 病史采集睡眠日记 临床评估和诊断 PSQI Beck抑郁量表 疲劳严重程度量表 量表测评 Epworth思睡量表 ESS 失眠严重程度指数 ISI 状态特质焦虑问卷 生活质量问卷 SF 36 睡眠信念和态度问卷 临床评估和诊断 1 存在以下症状之一入睡困难睡眠维持障碍早醒睡眠质量下降晨醒后无恢复感 2 在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状 失眠的诊断标准 3 患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害疲劳或全身不适注意力 注意维持能力或记忆力减退学习 工作和 或 社交能力下降情绪波动或易激惹日间思睡兴趣 精力减退工作或驾驶过程中错误倾向增加紧张 头痛 头晕 或与睡眠缺失有关的其他躯体症状对睡眠过度关注 客观评估主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断 不作为常规检查多导睡眠图 polysomnogram PSG 多次睡眠潜伏期试验 multiplesleeplatencytest MSLT 体动记录仪 actigraphy 临床评估和诊断 总体目标干预方式药物治疗非药物治疗综合干预传统中国医学治疗 失眠的治疗 改善睡眠质量和 或增加有效睡眠时间恢复社会功能 提高患者的生活质量减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险避免药物干预带来的负面效应 治疗的总体目标 急性失眠患者宜早期应用药物治疗对于亚急性或慢性失眠患者 无论是原发还是继发 在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗 CBT I 传统中医学治疗失眠强调睡眠健康教育的重要性 干预措施 迅速诱导入睡对睡眠结构没有影响次日无药物残留 宿醉 作用不影响记忆功能 包括没有遗忘症状 无呼吸抑制作用长期使用无药物依赖性或药物戒断症状与酒精和其他药物无相互作用 理想的镇静催眠药 在医师指导下使用 因病施治 审症用药 使用最低有效剂量间断给药 如每周2 4次 短期给药 连续服药不超过3 4周 与其他药物交替使用逐渐缓慢停药 特别是半衰期较短的药 且要因人而异注意停药后的失眠反弹 精神药品临床应用原则 苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂具有镇静作用的抗抑郁药物抗组胺药物 如苯海拉明 褪黑素缬草酒精 失眠的药物治疗 1 明确失眠原因 根据不同症状对症治疗 切忌盲目使用镇静催眠药物 2 躯体疾病影响睡眠者 应首先治疗原发病 3 有心理因素者 以心理治疗为主 并合理应用抗焦虑的苯二氮类药物 如拟使用 应以短程为宜 待失眠原因解除后尽快停药 镇静催眠药应用原则 4 镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准 最理想的是入睡时间缩短 睡眠较深 晨醒后药物作用消失 5 用药期间避免饮酒 尽可能不使用其他中枢抑制剂 以免引起毒性反应 6 如因精神疾病导致的失眠 应根据不同的疾病诊断 使用相应的抗精神病药物或抗抑郁剂 在此基础上考虑选用镇静催眠药 巴比妥类药物曾是应用最多的镇静催眠药 但其安全指数低 且具有明显的依赖问题 现已不用于治疗焦虑障碍 偶尔用于抗惊厥和顽固性失眠 巴比妥类药物的应用 具有消除或减轻紧张 焦虑 惊恐 稳定情绪和镇静催眠作用 主要用于治疗广泛焦虑障碍和惊恐障碍 也可与其他药物合用治疗其它精神障碍伴随的焦虑症状 苯二氮卓类药物 BZD 的应用 缩短睡眠诱导时间延长睡眠持续时间 非快动眼睡眠 NREMS 快动眼睡眠 REMS 1 2 3 4 慢波睡眠 夜惊梦游 梦境 巴比妥类药 苯二氮卓类药 记忆和学习 恢复精力 BZD具有抗焦虑 抗惊厥 肌肉松弛 镇静和催眠等作用 常规剂量的BZD对心血管和呼吸系统作用甚微 所以BZD的安全性极高 BZD的药理作用 GABAA受体 苯二氮受体 Cl 通道大分子复合体 神经细胞超极化 突触后抑制作用 BZD作用机制 GABA Barbiturtes Alcohol 焦虑 为BZD的主要适应症 特别是严重焦虑或伴有易激惹者 失眠 对多种原因引起的失眠均有效 惊恐发作 因BZD起效较快 可在治疗初期应用 应同时使用三环类抗抑郁药或新型抗抑郁剂 BZD治疗惊恐发作的使用剂量 要大于治疗焦虑 癫痫 可选用硝西泮 氯硝西泮等 酒精戒断 由于酒精与BZD药理作用相似 在临床上常用此类药物来处理酒精的戒断症状 BZD的适应症 BZD在精神科的应用具有明确的抗焦虑作用 且安全性高 是广泛使用的抗焦虑药 能够产生依赖性的药物 半衰期越短者起效越快 作用时间越短 越容易产生依赖性 越长者则起效越慢 作用时间越长 越不容易产生依赖性 苯二氮卓类使NREMS2期延长 缩短4期 非快动眼睡眠 NREMS 快动眼睡眠 REMS 慢波睡眠 梦游 夜惊深睡眠 梦境交感风暴 浅睡眠 快波睡眠 1 2 3 4 REMS 巴比妥类缩短REMS和SWS 较大剂量 镇静催眠 麻醉 部分药物 昏迷 死亡 剂量 正常 抗焦虑 抗惊厥 小剂量 大剂量 中毒量 镇静催眠药的量 效关系 常用的BZD类药物半衰期 适应证及常用剂量 起效较快 安全性较好 能快速减轻焦虑症状 同时又有较好的镇静安眠作用 常被选择用于失眠及各种焦虑障碍和抗抑郁药 抗精神病药物和情感稳定剂的增效药物 苯二氮卓类药物因其成瘾性 且对焦虑障碍各种亚型虽然能减轻症状却难以治愈 而长期维持用药导致对药物依赖性而使所需剂量越来越高 使治疗陷于困境 在治疗焦虑 抑郁障碍的早期 抗抑郁药尚未起效时 苯二氮卓类药物能较快减轻症状 并能改善睡眠 在抗抑郁药起效后 应尽量在2周左右减低或停用本类药物 一般不超过6周 以免发生依赖性 BZD的临床使用 根据患者病情 年龄 躯体情况 是否合并其它药物或饮酒情况全面考虑 对急性焦虑状态 宜选择快速和中等速度起效的口服药物 一日多次给药或注射给药 慢性焦虑可使用作用时间长的药物 每日单次给药 作安眠药使用时应对入睡困难者给予快速起效的药物 而早醒者给予作用中到长时间的药物 个性化治疗方案 反常反应 行为脱抑制 主要表现为敌意 攻击行为 易激惹 愤怒 兴奋 激越 精神运动损害 BZD药物使正常人与焦虑患者发生某种程度的精神运动损害 如共济运动 认知功能损害 即使是单次剂量 也能影响正常人和焦虑患者的认知功能 对老年人尤甚 但是认知功能损害一般发生在长期用药后 多为隐匿发生 停药后一般即可恢复 BZD不良反应 急性戒断症状 常发生在长期使用 如3 4个月 突然停药后 其主要症状有 胃肠道症状 出汗 心悸 震颤 无力 头昏 头痛 对声音敏感 不安 失眠 易激惹 焦虑 耳鸣 人格解体感 稽延戒断症状 BZD的稽延戒断症状通常可自行缓解 4 12周完全消失 症状包括焦虑 失眠 抑郁 各种感觉和运动症状 以及胃肠道不适等 BZD戒断症状 对有药物依赖 酒精依赖史者要谨慎使用 对于长期服药 剂量较大者 以及药物半衰期较短的使用者 发生戒断症状可能性较大 在停药时一定要注意 最初减药的速度可以快些 如在第1周内减少50 后面的减药要慢 每减少10 20 应间隔3 5天 对于使用半衰期较短药物者 建议先换成半衰期较长的药物 如先将三唑仑或咪达唑仑换成氯硝西泮 然后再逐渐减少氯硝西泮的剂量 BZD停药指南 对于戒断时的失眠 推荐使用催眠药唑吡坦 或者具有镇静作用的抗抑郁药 如米氮平 曲唑酮 也可考虑使用苯海拉明 水合氯醛 或者使用有镇静作用的三环类抗抑郁药 如多虑平等 对伴有抑郁或惊恐症状的慢性BZD使用者 建议使用足量的抗抑郁剂 合理处理有助于患者成功的停药 单纯过量使用BZD致死者少见 但如果与其他中枢神经抑制剂 如酒精 巴比妥 阿片类或三环类 合用 可出现严重的呼吸抑制 低血压 甚至死亡 氟马西尼 flumazenil 能翻转BDZ的镇静作用 然而 该药能否拮抗BDZ的呼吸抑制作用尚不能确定 所以仍需要监护与呼吸支持 BZD过量用药 水合氯醛唑吡坦扎来普隆 佐匹克隆 右佐匹克隆 其它类镇静催眠药 米安舍林米氮平曲唑酮 缓解睡眠障碍的新型抗抑郁药 米安舍林对心血管毒性小 抗胆碱能作用轻 起效快 具有催眠作用 米安舍林抗抑郁疗效与阿米替林或丙咪嗪相当或稍逊 且有较强的催眠镇静作用 适用于各种抑郁症 口服吸收迅速 达峰时间为3小时 半衰期青壮年为14一33小时 老人为18 48小时 口服6日后可达稳态血药浓度 服用方法口服 开始30mg 日 根据情况可调整至每日90 120mg 睡前一次服 维持量每日60mg 老年人开始剂量不得超过30mg 增量宜缓慢 禁忌症1 青光眼 排尿困难 脑部器质性病变 癫痫及未控制糖尿病患者慎用 躁狂者禁用 2 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用 3 服药期间避免从事驾驶等危险工作 米氮平适用于抑郁症 对症状如快感缺乏 精神运动性抑制 睡眠欠佳 早醒 以及体重减轻均有疗效 米氮平的抗组织胺受体 H1 的特性起着镇静作用 该药有较好的耐受性 几乎无抗胆碱能作用 其治疗剂量对心血管系统无影响 口服二小时后血浆浓度达到高峰 平均半衰期为20 40小时 服用方式定为每日一次 血药浓度在服药三至四天后达到稳志 此后将无体内聚积现象发生 曲唑酮具有中枢镇静作用和轻微的肌肉松弛作用及轻度抗胆碱能作用 用于治疗各种抑郁症以及烦躁不安 睡眠障碍 食欲改变 易疲劳 自罪感及自杀意念等症状 口服 每日150mg 分次饭后服 以后可每3日增加50mg 最高剂量每日400mg 临睡服用日剂量的2 3 可减轻倦睡感 口服吸收良好 达峰时间为1小时 与食品同服稍增加吸收 半衰期为5 9小时 禁忌症1 孕妇 哺乳妇女忌用 2 不宜与MAOI合用 3 男性患者若有长时间阴茎异常动起 应停药 病例一男性 59岁 1年前在冠状动脉搭桥术后夜眠差 梦多眠浅 逐渐出现心慌 胸闷 头晕 手抖和手掌出汗 在心脏科就诊 经过心电图等一系列检查 以及专家认为无异常发现后 患者仍然紧张不安 总担心心血管出问题 为此经常测量血压 同时天天测自己的脉搏 因夜眠差 自己配服用安眠药 一周前突发胸闷 心跳加速 呼吸急促 面色苍白 立即被送医院急诊 心电图报告窦性心动过速 给予对症处理后好转 此后 白天不敢一人待在家中 害怕心脏病发作 总担心会有再次发作 夜眠更差 夜间难以入睡 安眠药加量也未见明显效果 住院治疗 氯丙米嗪静脉滴注 口服阿普唑仑片 米安舍林及氟伏沙明 摘自 远离焦虑 谈焦虑情绪管理 病例二男性 75岁 个性急躁 脾气急 总是要求自己做到今日事今日毕 一旦碰到什么事没法马上做完时 就会显得紧张不安 觉得浑身不对劲 甚至夜里睡不好 近2年来无明显原因渐渐出现夜眠差 眠浅易惊醒 服用舒乐安定后 有时能睡到天明 有时半夜就醒来 醒后就不能入睡 自觉夜眠越来越差 夜晚见到床就发抖 担心睡不着觉 白天注意力不能集中 头昏脑胀 全身无力 担心自己得了抑郁症 听人介绍后花费上千元买了保健品 服用后未见效果 为此懊悔不已 觉得自己花了冤枉钱 见到别人服用后有效果 就认为自己的病治不好了 还担心服用安眠药会得老年痴呆 因此 心情更为紧张不安 坐立不定 总觉得手脚麻木 无力 背心发凉 住院治疗 氯丙米嗪静脉滴注 口服阿普唑仑片 米安舍林及舍曲林 摘自