医保新农合管理实施细则(试行).doc

*医院医保新农合管理实施细则（试行）第一章 总则一、为了切实贯彻落实党和政府的政策规定及上级相关部门的要求，确保基金使用效率和诊疗规范有序，根据*市城镇职工基本医疗保险办法、*市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议、*省新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则（试行）等文件精神，结合医院实际，制定本细则。二、医保管理基本原则（一）以人为本，围绕病人做工作，为参保人员（包括新农合参合人员，下同）就医提供安全、有效、合理、便捷的医疗服务。（二）因病施治，科学诊疗，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗。（三）在保障参保人员利益、确保医保基金安全的前提下，保全医院依法合理的社会效益和经济效益，促进医院健康、快速发展。三、医保管理机构及职能医院医保质量管理委员会负责全院医保管理工作。医保科为医院职能管理部门。在分管院领导的领导下，负责医保管理的具体事务。医保科主要职责是依据医保政策、相关规定和上级要求，结合我院实际，提出贯彻落实的意见、建议和措施；针对医保管理过程中的新情况新问题，会同相关管理部门拿出办法和对策；对各临床科室及兼职医保员的工作进行业务指导和培训，并综合提供管理情况，特别重视抓好点上的问题解剖、经验总结和趋势分析的工作，以及其他方面的沟通协调事务。四、医保管理纳入医院质量管理体系，并作为科室目标管理的重要内容。第二章 医保信息系统管理一、医院网络中心应按照医保计算机系统技术要求和政策调整的需求，按时完成规定的医保计算机接口系统改造，并配合社保中心（包括新农合服务中心，下同）组织的测试验收工作。其他科室人员不得擅改动医保计算机接口系统相关计算机软件、硬件设备和网络设备的配置参数及用途。二、医院网络中心应根据临床治疗和医保管理的需要改进和完善HIS系统功能。并与医保科一起组织医保计算机操作有关的人员培训。三、医保经办人员应对参保患者医疗费用实行计算机管理，将参保患者的医疗费用如实录入医疗保险信息系统中。四、医保经办人员必须按医保中心的要求将医疗保险病人数据及时传送，确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。五、医保软件操作人员应相对固定，必须熟悉具体操作业务，能够及时准确的为参保人员结算医疗费用。第三章 医保病人就诊管理一、患者在诊疗过程中，临床医生应严格执行首诊负责制。填写入院证一式两份，其中一份交医保科审核，一份存病历档案，入院诊断符合要求。二、首诊医师应严格把握入院指征和住院标准，医保科严格审核，如将不符合住院条件的参保患者接收入院并实施了报销，由此而产生社保中心不予支付其医疗费用的，由当事人负责；临床医师如拒收符合住院条件的参保患者，有关责任由该医师承担。三、医务人员坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保患者服务；投诉中心、党办、医保科对参保患者有关医疗保险和医疗服务的检举投诉要组织人员认真调查，如情况属实，要及时按照有关规定严肃处理。四、临床科室在参保患者住院时应认真进行身份和证件识别。并将身份证（或户口簿）复印件存入病历档案，把好参保人员住院第一道关，医保科应指定专（兼）职人员为参保患者办理社保住院手续，并核对住院者与所持医疗保险卡（包括新农合证，下同）、单位（个人身份）证明的真实性和有效性、住院病种是否符合基本医疗支付范围，把好第二道关。如发现住院者与所持医疗保险卡身份不符或所治疾病超出基本医疗报销范围时应及时通知医保中心，以便处理。五、临床科室在收治各种外伤的参保患者时，应认真调查核实受伤经过并在病历中详细记录外伤的时间、地点、受伤原因、受伤部位等信息。如因记录不详或不实造成社保中心拒付病人费用，由当事科室承担。因特殊情况确实不能知晓病人受伤经过的，主管医师应注明实情，并通报医保科处理，必要时，医保科应组织专人调查核实,临床医师应配合调查并签字，调查人也应签名备案，接受医保中心的抽查; 六、医保科在办理参保患者入院手续时，应严格把好入院审查关，审查“三证”（入院证、医疗磁卡、单位证明或个保人员身份证及缴费时间、年限等），承担起参保人员入院审查责任。外伤病人住院需附受伤经过说明及病历首页复印件，入院资料送医保中心备审。七、医务科指定医师为参保职工出具门诊特殊慢性病诊断证明，医师要根据病情、检查资料、严格按疾病诊断标准把关。如把关不严或出具与疾病不符的诊断证明，查实后即取消该医师相应资格，通报批评，并扣该科室目标考核分值。八、临床科室应及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，故意拖延时间所增加的医疗费用由该科室承担；参保患者拒绝出院的，临床科室应从通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知医保科并向医保中心报告。九、临床科室因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保患者办理转诊手续，对符合转诊条件，科室未及时转诊造成损害的，应承担相应的责任。十、临床科室向参保患者提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保患者承担费用时，应填写相应的自付、部分自付项目告知书，征得参保患者或其家属同意并签字认可后存入病历档案;出院结算清单也要经社保病员或家属签字认可，才能审核报销。提供医保报销以外医疗服务，因未履行告知义务而引发的纠纷由当事医师负责。第四章 诊疗项目管理一、各科室应严格执行国家、四川省和*市关于诊疗项目管理的有关规定。二、参保患者在区内其他定点医疗机构所做检查的结果，医师应尽量利用，避免不必要的重复检查。医师为参保患者施行特检、特治项目，应由该科主任签字，医保科审核盖章后实施（急诊可实施后补办手续）。三、各科室开展新项目、使用新器材（贵重）等应将有关资料（如物价批文、使用说明书、出货发票等资料的复印件）提供给医保科，医保科再向医保中心申报批准。否则，因此造成病人未能报销或医保中心拒付的损失由相关科室承担。四、参保患者住院期间院外特殊检查治疗等，在医嘱及病程记录中要有详细记录，应有科主任、医保科科长及患者本人或家属的签字，并经社保经办机构审批同意，所涉及的费用应录入医保支付系统作为当次住院费用报销。五、病情所需的昂贵特材费，单项在一万元（新农合5000元）以上由科室主管医师填写“三特”项目审批表，科主任签署意见，医保科把关，附进货发票复印件报社保经办机构审批后实施，抢救病人先实施后报批。六、手术要列出手术消耗材料明细账单。病房、手术室不能任意将特殊手术费（如电切、腹腔镜手术等）、特殊治疗（高压氧、光量子血疗、体外碎石等）、特殊检查费、特殊材料费转嫁成治疗费或手术消耗材料费，否则，造成医保中心扣款由当事科室承担。第五章 药品管理一、医师应根据病人医保类别尽可能选择四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录、四川省新型农材合作医疗用药目录、国家基本药物目录范围内的药物。超出目录的部分应征得病人或家属同意并签字认可。二、门诊应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过15天量；住院病人处方用药最长不超过7天，治疗同一疾病的主要药品不超过三种的原则给药，使用“乙类”药品以前应征询病人或家属同意并签字。调整用药或病人提前出院，必须减退剩余药品费。临时用药必须记入医嘱，出院带药急性疾病3-5天量；慢性疾病7-14天量。原则上不超过500元。三、报销范围内同种药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，医生在处方时，应选择使用安全、疗效好、价格较低的品种。四、医院物价管理部门应严格监督和执行政府物价政策，所售药品价格不得高于国家或省、市级物价部门定价。五、药剂科不得提供假药、劣药。六、医务人员不得非法收取药品回扣。七、医师在处方用药时应严格“因病施治、合理用药”的原则，严禁“大包围”用药及小病滥用贵重药品等。八、控制中成药及辅助治疗药品的使用范围。特别是科室主任要把好用药关，心脑血管病在急性期可适当使用生脉、丹参、刺五加等中成药注射剂，但不能同时使用两种或两种以上该类药品，病情好转或稳定后即可停药，不能连续使用至出院。非心脑血管病的病人，一般病况下不能使用上述药品。胸腺肽、干扰素、氨基酸、脂肪乳等辅助治疗药品按四川省基本医疗保险药品目录的限制使用范围，由科室主任掌握。使用医保限制性支付的药物必须履行告知义务。第六章 费用结算管理一、医保经办人员应严格执行医保费用结算有关规定。在计算机网络系统操作时，如发现有故障应及时向医保中心联系。如计算机网络系统出现故障造成的经济损失由医保中心负责，因操作不当造成的经济损失由医保经办人员负责。二、临床科室对参保患者住院发生的医疗费用要当日逐项记入HIS系统，实行逐日清单制，让医保患者明白消费。收费处应按时申报本月门诊、住院费用，并将本月的住院和门诊费用结算表、参保人员本月住院费用有效发票（发票要填写统筹金额、病员自付金额）及清单（自付费用清单、总费用清单、治疗、检查的明细记载及其它有关资料等）等资料报医保中心，以便医保中心进行审核拨付。三、参保患者住院医疗费用达到医保封顶线时，记费人员应及时通知参保病人现金支付。病人出院时，收费处应为其出具现金结算的有效发票及相关有效资料，以便参保病人享受公务员医疗补助或大额补充医疗保险政策。四、医保科应对病人的住院费用及清单进行随机抽查，重点审核费用的真实性、合理性、合法性。对发现的问题要及时通报临床科室并以书面形式报分管院领导，提出整改和处罚建议。五、任何科室不得违反规定虚报费用、编造病历、伪造医嘱、出具伪证或串通参保者骗取医保基金。六、病人出院时，非城区内的病人当天结账；城区内的病人3个工作日内结账。七、严禁病人挂床、压床住院并严格掌握入、出院指征。如发生挂床、压床等违规情况将按相关规定进行处罚。八、临床科室应严格控制医疗费用不合理增长，人均费用和人均统筹费用不超过医保协议定额（因政策调整导致的费用增长除外）。九、改善门诊医保划卡条件，争取更多的门诊病人，将住院门诊比控制在10%以内。十、慢性肾功衰的腹透、血透，器官移植术后的抗排异用药，癌症术后的门诊放疗、化疗的治疗费用，将病人按“住院”管理方式结算费用一并执行，癌症术后病人放疗、化疗间隔休息期间不能发生任何费用，否则因此造成的损失由当事科室承担。财务科负责医院垫付病人报销资金的回笼，医保科、收费科协助催办。第七章 控制指标一、本院职工住院率控制在10%以内。二、参保患者住院平均天数控制在*市卫生局综合医院评审新标准范围内。三、参保患者住院全自费率小于5%（不包括新农合），四、CT检查阳性率大于或等于60%，核磁共振检查阳性率大于或等于70%。五、参保患者住院药品费用支出占医疗总费用小于40%。六、参保患者住院病员在院率不得低于90%。七、社保病人年住院人次中，重复住院率原则上控制在13%以内。八、新农合病人使用自费药品占总药品费比例不超30%。九、下列病种实行单病种总费用控制（不包括新农合）：腹腔镜胆囊摘除术控制在4800元内。单纯性阑尾炎切除手术控制在2200元内。急性化脓性阑尾炎切除手术控制在3000元内;疝气修补手术控制在4000元内；子宫肌瘤手术控制在5000元内；白内障人工晶体植入术控制在3800元内。精神分裂症病人慢性期人/每月2100元结算（半年可结算一次，一年度病人付一个起付线）。（注：疝修补特殊材料除外。患者有其他疾病或合并症、并发症等特殊情况，由医保科与各社保中心协商处理。）第八章 奖励与处罚一、由医保质量管理委员会讨论，结合上年度各科室收治医保病人的数量，核定并设立医保管理奖金，按月发放。二、各相关科室有下列情况之一，通报批评，扣发奖金10-200元，责令限期整改；导致医保中心扣款或罚款的由当事科室（人）承担。（一）不为参保患者提供费用明细的；（二）不配合医保工作，不及时提供有关资料的；（三）未按要求及时办结年终结算各项费用的；（四）出具慢性病门诊病情证明把关不严的；（五）服务场所、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化在15日内不通知医保中心的。三、有下列情形之一，视情节轻重处罚，扣发奖金50元-500元；导致医保中心扣款或罚款的由当事科室（人）承担。 （一）诊断升级的；（二）“挂床住院”的；（三）超诊治范围、超医疗康复时限的；（四）提供不合理检查、不合理用药、不合理治疗的；（五）不够住院标准收治住院的；（六）不按照医嘱执行