原发性肝癌护理查房

肝恶性肿瘤护理查房 刘云霞2013 12 病历汇报 1 床辛 男70岁肝癌9月 肺转移4月患者9月前因 腹胀伴食欲 睡眠差 到安丘市中医院就诊 行腹部B超示 肝占位 请院外专家行 肝脏介入治疗术 2周期 过程顺利 好转出院 1月前患者为求进一步治疗来我院 给予保肝 护胃 曾强免疫力等对症治疗 住院期间突发左心衰竭 给予双管路吸氧 强心 利尿 改善冠脉供血 平喘等抢救治疗 病情好转出院 今日因3小时前突然出现喘憋较剧与10 30分急诊入院 入院时体温 37 5 脉搏80次 分 呼吸18次 分 血压168 95mmhg 病历汇报 既往史 高血压史20余年 3年前患有 二尖瓣关闭不全 胸腔积液 心功能不全 在济南胸科医院治疗痊愈 4月前因摔倒造成 胸椎压缩性骨折 入院后给予二级护理 糖尿病饮食 留陪人 同时给予保肝 护胃 平喘等对症治疗 于12月19日15 35时 患者突发胸闷 憋气 口唇紫绀 端坐位 血氧饱和度60 血压200 130mmhg 给予双管路吸氧 硝酸甘油入液缓慢静滴 解痉 强心 利尿等处理经 并急会诊 于16 50遵医嘱转入ICU抢救 病历汇报 于12月26日患者病情稳定 由ICU转入我科进行治疗 转入时 患者神志清 精神不振 鼻饲管 导尿管带入 导管无扭曲及脱出 皮肤完好无破损 遵医嘱给予 持续心电监护 持续导尿 持续鼻饲 口腔护理 尿道口护理 给予肠内营养支持 化痰 降压 消炎等治疗 做好安全防护措施 协助患者按时翻身拍背 病历汇报 12月27日 遵医嘱停心电监护 12月29日患者病情稳定 8 00遵医嘱停病重 停一级护理改二级护理 12月30日时遵医嘱停持续导尿 1月8日遵医嘱停鼻饲饮食 改为流质饮食 现患者神志清 精神好 饮食睡眠好 大小便正常 自述无特殊不适 仍持续给予硝酸甘油入液缓慢静滴 护胃 口服肠内营养液等对症治疗 肝恶性肿瘤的病因 1 原发性肝癌的发病原因与乙肝 丙肝 肝硬化 病毒性肝炎有着密切的联系 肝硬化本身就是一种癌前疾病 在没有其他因素情况下 从增大 间变导致癌的形成 2 肝癌发生率与HBV携带状态的流行之间存在着互相关系 而且还存在着地理上的密切关系 因此在HCC发病过程中HBV几乎被肯定是一个始发因子 肝恶性肿瘤的病因 3 黄曲霉素毒素是一种存在霉变物质中的病毒类生物 霉变的玉米 大米 花生 小麦中霉变物质较多 是这些地区的一种致癌因素 4 酒精在原发性肝癌的发病中占据的因素不是很大 但是酒精饮用过多会造成酒精肝 逐渐会造成原发性肝癌 肝恶性肿瘤的病理 原发性肝癌的病理分型 1 浸润型2 膨胀型 单结节型 多结节型3 混合型4 弥漫型5 特殊型 1 肝恶性肿瘤转移途径 1 血行转移肝内血行转移发生最早 也最常见 可侵犯门静脉并形成瘤栓 门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水 肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环 发生肝外转移 以肺转移率最高 还可血行转移至全身各部 以肾上腺 骨 肾 脑等器官较为常见 肝细胞型肝癌以血行转移多见 肝恶性肿瘤转移途径 2 淋巴转移局部转移到肝门淋巴结最常见 也可转移至锁骨上 主动脉旁 胰 脾等处淋巴结 胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多 3 种植转移偶尔发生 如种植于腹膜后形成血性腹水 女性尚可有卵巢转移癌 4 直接浸润肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润 但偶尔也可直接蔓延 浸润至邻近组织器官 如膈 胃 结肠 网膜等 肝恶性肿瘤的治疗 1 手术治疗 传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除 只有心肺功能较好 肝脏肿瘤较局限 没有转移条件的患者才适宜手术 2 介入治疗 介入治疗操作有一定难度 导管应超选择进入供血动脉疗效才佳 但有时进入肝动脉都很困难 3 超声消融治疗 晚期肝癌或是转移性肝癌合并有其他部位的肿瘤病灶的患者 可以考虑做肿瘤消融 肝恶性肿瘤的治疗 4 化疗化疗 化疗的优势在于能够对全面 快速的杀死患者体内的癌细胞 同时还会杀死患者体内的正常免疫细胞 5 放疗 放疗能够快速杀死受射线部位的癌细胞 但身体其他部位的癌细胞放疗并不能清除 对皮肤的副作用比较大 6 生物免疫治疗 生物免疫治疗是目前新兴的一种治疗 它是一种优于手术 放疗和化疗的最新肿瘤治疗技术 被誉为 21世纪最可能攻克癌症的治疗方法 患者现存护理措施 现存的护理问题及措施一 知识缺乏 与缺乏康复保健知识有关 1 遵医嘱嘱其适当休息 2 调节饮食 加强营养 3 遵医嘱继续用药 配合治疗 4 多与患者沟通 进行心理疏导 多讲解治疗成功的例子 让患者树立战胜疾病的信心 二 气体交换受损 与心肺功能不全 肺部转移导致呼吸面积减少 肺顺应性降低有关 1 给予病人舒适的体位 如抬高床头 半卧位 高枕卧位 鼓励病人咳嗽排痰 保持呼吸道通畅 患者现存护理措施 2 保持病房合适的温度及湿度 3 遵医嘱给予吸氧 并保持输氧管道通畅 必要时给予20 30 的酒精湿化吸氧 4 病情允许时 鼓励病人下床活动 5 不断安慰病人 给予精神上的安抚和支持 保证病人平三 舒适的改变 与长期卧床 长时间安置胃管有关 1 指导病人在床上翻身活动 2 保持床单位的清洁干燥 增加舒适度 3 胃管妥善固定 避免脱出 弯曲 打折 若干咳痛 可吞服少量石蜡油 患者现存护理措施 4 保持病室环境整洁 加强生活护理 协助患者保持良好的个人卫生 维持适当的姿势和舒适的卧位 四 体液不足 与禁食 机体摄入量不足有关 1 建立静脉通道 遵医嘱静脉补液 2 遵医嘱补充电解质 并监测血清钾 钠 氯等指标及生命体征的变化 3 遵医嘱给予肠内营养 4 观察病人皮肤的弹性 粘膜的湿度及末梢循环 5 观察并记录病人的尿色 量 必要时记录每小时尿量 患者现存护理措施 四 体液不足 与禁食 机体摄入量不足有关 1 建立静脉通道 遵医嘱静脉补液 2 遵医嘱补充电解质 并监测血清钾 钠 氯等指标及生命体征的变化 3 遵医嘱给予肠内营养 4 观察病人皮肤的弹性 粘膜的湿度及末梢循环 5 观察并记录病人的尿色 量 必要时记录每小时尿量 5 观察并记录病人的尿色 量 必要时记录每小时尿量 患者现存护理措施 五 躯体移动障碍 与疼痛和不适 不愿移动躯体有关 1 保持病人舒适体位 2 每两小时翻身拍背一次 3 做好六 自理缺陷 与长期卧床 心肺功能不全 管道太多有关 生活护理 口腔护理每天两次 定时喂饮食 大小便后及时清洁肛周及会阴 4 保持肢体功能位置 并进行肢体按摩 5 补充足够的水分 多食纤维素丰富的食物 以防便秘 患者现存护理措施 六 自理缺陷 与长期卧床 心肺功能不全 管道太多有关 1 鼓励协助病人摄入充足的营养 保证病人身体基本需要 2 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动 3 协助病人洗漱 更衣 床上擦浴 洗头 饮食等生活护理 将日常用品放于病人伸手可及处 4 及时提供便器 协助做好便后清洁卫生 七 睡眠型态紊乱 与入睡困难有关 患者现存护理措施 1 治疗躯体 精神不适和疾病 2 及时妥善处理好病人的排泄问题 3 遵医嘱给予药物治疗 该患者口服安定5mgqn 八 恐惧 焦虑 与担心疾病的预后有关 1 加强心理护理 帮助病人消除疑虑 2 生活上多关心 照顾病人 3 保持病室安静 舒适 避免干扰 4 学会交流 平时运用良好的护理交流技巧 注意倾听病人的主诉 允许病人有适量的情绪宣泄 急性左心衰的护理 本患者于12月19日15 35出现突发胸闷 憋气 口唇紫绀 强迫端坐位 立即给予面罩氧气吸入8升 分 西地兰 速尿分别入液静推 硝酸甘油入液静滴等 并急请ICU会诊后 转入ICU继续治疗 急性左心衰的护理 1 应立即将患者扶起坐在床边 两腿下垂 如果是输液过多 滴速过快引起的应立即停止输液 同时给予高流量吸氧 每分钟吸氧6 8升 需要时可给予面罩加压给氧 在湿化瓶中加入30 40 的酒精 每次应用20 30分钟 可间歇给氧 2 患者在发病的时候 因病情危重 多有恐惧 焦虑不安的心理状态 如得不到解脱易使病情加重 因此我们医护人员要多关心 体贴患者 做好患者的心理护理 以稳定患者的情绪 并配合治疗和护理 急性左心衰的护理 3严格掌握输液的速度 每分钟滴速以不超过30滴为宜 以免诱发肺水肿4严格控制输入的液量 要量出为入 且入量应略大于出量 每日比出量超过300 500毫升为宜 成人每日补液量以750 1000毫升为宜 每次输血量应在300毫升以下 5在应用洋地黄制剂时 必须密切观察脉搏 心率 心律 血压变化及不良反应 应用血管扩张药物时 应观察血压 心率 心律及疗效 使用利尿剂时 应准确记录出入量 并注意有无电解质紊乱 急性左心衰的护理 6 嘱患者进高维生素易消化的食物 少食多餐 浮肿者限制钠盐摄入 严重水肿者 限制饮水量 7 严密观察病情变化 注意心率 心律 体温 脉搏 血压 呼吸 呼吸困难的患者应采取半卧位或端坐位 并注意保护措施 避免摔伤 8 对肥胖患者 在护理时应随时变换体位 以免发生褥疮 必要时可给予持续使用褥疮气垫 9 患者在大便时 嘱不要太用力 以免加重心脏负荷 可给予果导或潘泻叶等 急性左心衰的护理 9 控制探视 在病情未稳定的时候 劳累 情绪激动等因素均会加重病情 为避免应减少和谢绝家属和亲朋好友探视 10 备好各种急救器材及药品 如心电图机 除颤起博器 氧气 吸痰器 强心剂及升压药等 11 熟悉并掌握四肢结扎止血带的方法 先缚扎三个肢体 然后按一定方向 每隔15分钟轮流放松一侧肢体的止血带 在肺水肿缓解后应逐渐放松止血带 但不应同时解除 以免病情反复 肠内营养 患者于12月26日由ICU转入我科 鼻胃管带入 行能全力250mlq6h胃管缓慢滴入 于1月8日停鼻饲饮食 改为流质饮食 一 肠内营养的定义 是经口或经导管将营养物质送到胃肠内 通过胃肠的消化和洗手来补充营养 肠内营养的护理 二 适应症和禁忌症 适应症胃肠有一定功能时 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 消化道瘘 纠正和预防手术前后营养不良时 禁忌症肠道梗阻 胃肠道有活动性出血 严重肠道炎症 腹泻及休克病人等 三 肠内营养的优点营养物质经肠道自然吸收 能更好的为机体作用 改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性 维持肠道粘膜屏障 减少细菌移位 应用胃反流者 肠内营养的护理 四 肠内营养的途径 经口食入 经鼻胃管或胃造瘘 经鼻肠管或空肠造瘘 适用于胃功能不良 误吸危险较大和长期胃肠减压的病人 空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行 或经皮内镜空肠造瘘 五 肠内营养输注方法 一次性输注 间歇性重力滴注 连续滴注法 肠内营养的护理 六 加强管道护理 注意妥善固定鼻胃管 确认鼻胃管管端位置后方可性肠内营养 预防管道堵塞 预防非计划性拔管 执行无菌操作 管道护理要点 1 预防在先2 定时冲洗导管3 尽量减少经导管给固体口服药4 不能硬冲导管 以免导管破裂5 选择合理的导管 肠内营养的护理 1 堵管原因 注入药物 选用的导管网过细 营养液较粘稠 冲洗不充分2 堵管对策 连续输注时每4小时冲洗导管一次 每日输注完毕后冲洗导管 导管注药时 药物一定要碾磨完全 给药后立即冲洗 导管输注不畅时 用5ml注射器加压冲管 国外用胰酶 碳酸氢钠液溶解冲管 七 营养液的温度与速度1 量由少到多2 浓度由低到高3 速度由慢到快4 温度控制在37 40度春秋和冬季时 应使用加温器 肠内营养的护理 八 并发症的观察与护理 1 腹泻护理 1 初次喂养 应以低浓度等渗液单一成分为宜 使病人逐渐适应 防止渗透性腹泻2 营养液现配现用 温度40 42度为宜 注意容器消毒3 每次喂养后必须用温开水冲管 防止营养液在胃管内潴留 将胃管末端反折包好 防止污染4 发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量5 遵医嘱给予庆大 黄连素等药物6 做好肛周护理 肠内营养的护理 2 便秘护理 1 营养液中可增加纤维素丰富的蔬菜 水果 也可在食物中加入适量的蜂蜜和香油 2 按顺时针方向按摩脐周腹部每次20次左右 3次 天 3 消化道出血 1 选用柔软硅胶管2 营养液浓度由低到高 逐渐增加营养成分3 定期做大便潜血实验及胃液PH测定 PH 3 5是出血的危险信号 应报告医生 4 少量出血时应减少鼻饲量 并降低浓度 大量出血时应停止鼻饲 遵医嘱应用止血药物胃肠内注入云南白药 凝血酶粉4 冰盐水50ml加上去甲肾上腺素2 4mg止血 肠内营养的护理 5 定时测生命体征及尿量 防止出血性休克 遵医嘱给予肠外营养6 严密观察胃液呕吐物 大便颜色 性状尿量 观察腹部体征等7 出血停止后24小时再逐渐恢复鼻饲营养 4 食物反流的护理 选用管径适宜的硅胶管 需翻身拍背时 应在鼻饲前 2 鼻饲前应吸尽气道内痰液 如痰需随时吸痰者 应使气囊充气后再吸痰 吸痰后气囊放气3 鼻饲时和鼻饲后取半坐位 借重力和坡度作用防反流 4 肠内营养的护理 4 昏迷病人以及老年病人 鼻饲应逐步缓慢进行 浓度有低到高 量由少到多 并分次缓慢滴注 5 出现反流时 应尽快吸尽气道及鼻腔内的反流物 防窒息 暂停鼻饲 并记录反流量 做好口腔护理 5 代谢并发症的护理 高血糖 低糖饮食 管饲降糖药物 监测血糖低血糖 鼻饲含糖量高的食物 遵医嘱静脉应用葡萄糖 高血钠 限制钠盐摄入 患者潜在护理措施 一 预防跌倒坠床 1 保持地面无水渍 障碍物 活动区域光线充足 2 有高危跌倒 坠床者的标识 做好交接班 3 告知患者及家属服用特殊药物的注意事项 4 患者日常用物放置可及处 5 指导患者穿合适的裤子及防滑鞋 6 指导患者使用床头灯及呼叫器 放于可及处 7 使用床档或适当的约束 患者潜在护理措施 二 预防褥疮 1 床褥的整理要细心 保持床褥的清洁干燥 2 保持皮肤清洁 可涂少量油类保护皮肤 或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度 3 加强营养 体质弱的患者应给予营养丰富 易消化的高蛋热量 高维生素饮食 4 本患者长期卧床 应注意枕骨粗隆 耳廓 肩胛部 肘部 骶尾部 髂部 膝关节内外侧 内外踝 足跟部等骨突受压部位 每2h翻身一次 对褥疮的好发部位垫气圈或软垫 也可用湿热毛巾或红花油酒精擦洗按摩 患者潜在护理措施 三 预防肺部感染 1 每日开窗通风2次 并调节室温20 22 C 湿度50 60 2 进食后保持半卧位30 60分钟后再恢复体位