神经外科电子病历模板.doc

神经外科电子病例模板说明：1.圆括号内的为选项，各个选项用分号隔开。2.若括号内仅有一个选项，则该选项为默认的选项；若括号内有多个选项，第一个选项为默认的选项。病容（无；肢端肥大症面容；急性病容；甲亢面容；慢性病容；贫血面容；肝病面容；肾病面容；粘液性水肿面容；二尖瓣面容；伤寒面容；苦笑面容；满月脸面容；面具面容）发育（良好；中等；不良）营养（中等；不良；过度）智能（正常；低下；超常）头部 形状（正常；小颅；尖颅；方颅；巨颅；长颅；变形颅）望（头发色黑，有光泽分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红）扪（未扪及头部肿块及颅骨缺损）扣（）听（未闻及杂音）眼（眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明）耳（双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛）口（唇红，无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血）齿（牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿）备注：取消其后的“+”颈部 抵抗（不存在；颈强直） 甲状腺（未触及肿大；双侧度肿大；左侧度肿大，右侧度肿大） 淋巴腺（未触及肿大；触及区淋巴结肿大）胸部（胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整） 心脏（心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心界不大，未闻及心包摩擦音，心率次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音） 肺（双肺呼吸运动相等，双侧语颤无明显差别，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音）腹部（腹平软，腹部静脉无怒张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音及液波震颤均阴性，肠鸣音正常，4次/分）脊柱四肢（脊柱弯度正常无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛，四肢无红、肿及畸形）性征发育（正常；无须，毛发稀少，皮下脂肪丰富，外生殖器发育不良，发音女声；乳房发育不良，闭经，体格男性化，多毛，皮下脂肪减少，发音男声）皮肤 皮下结节（不存在）血管痣（不存在）色素沉着（不存在）其他（无特殊）睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼（；4分）回答切题（；5分）吩咐动作（；6分）呼唤睁眼（；3分）回答不切题（；4分）刺痛定位（；5分）刺痛睁眼（；2分）回答错误（；3分）刺痛回缩（；4分）不能睁眼（；1分）只能发音（；2分）刺激后肢体屈曲（；3分）不能言语（；1分）刺激后身体过伸（；2分）刺激无反应（；1分）轻型（513分）中型（912分）重型（38分）总评分（）分 评级（轻型；中型；重型）检查时的合作情况（合作；欠合作；不合作）意识状态（清醒；嗜睡；浅昏迷；中昏迷；深昏迷；谵妄）精神状态（良好；差；烦躁）情感反应（正常；淡漠；亢奋；不合作）定时定向（准确；模糊；不合作）计算力（良好；一般，差；不合作）记忆力（良好；一般；差；不合作）幻觉（无；幻视；幻听；幻视听；不合作）其他（无特殊）言语（清楚；模糊；运动性失语；感觉性失语；命名性失语；混合性失语；小脑语音；不合作）备注：将此处的步态和姿势删除（后面的运动里有）脑膜刺激征：颈强直（不存在；指；不合作）Kernig征（阴性；阳性；不合作）Brudzinski征（阴性；阳性；不合作）颅神经.嗅觉 左（正常；迟钝；消失；不合作）右（正常；迟钝；消失；不合作）. 视力 左（粗测正常；近视；远视；数指；光感；失明；不合作）右（粗测正常；近视；远视；数指；光感；失明；不合作）视野 左（粗测正常；颞侧缺损；鼻侧缺损；全盲；不合作）右（粗测正常；颞侧缺损；鼻侧缺损；全盲；管状视野；不合作）眼底 左（大致正常；视乳头水肿，边界不清；视盘苍白，边界清楚；不合作）右（大致正常；视乳头水肿，边界不清；视盘苍白，边界清楚；不合作）动眼 滑车 外展瞳孔直径mm形状直接光反应间接光反应调节反应左(；眼睑肿胀)（圆形；椭圆形；不规则；眼睑肿胀）（灵敏；迟钝；消失；眼睑肿胀）（灵敏；迟钝；消失；眼睑肿胀）（存在；消失；眼睑肿胀；不合作）右(；眼睑肿胀)（圆形；椭圆形；不规则；眼睑肿胀）（灵敏；迟钝；消失；眼睑肿胀）（灵敏；迟钝；消失；眼睑肿胀）（存在；消失；眼睑肿胀；不合作）眼睑下垂 左（不存在；存在）右（不存在；存在）眼球突出 左（不存在；存在）右（不存在；存在）眼球陷入 左（不存在；存在）右（不存在；存在）眼姿（正常；斜视；眼球分离）同向凝视（不存在；左；右；）眼震 （不存在；水平；垂直；旋转；不合作）眼球浮动（不存在；存在）眼球运动 左（正常；向上方运动障碍；向下方运动障碍；向内侧运动障碍；向外侧运动障碍；向内上方运动障碍；向内下方运动障碍；向外上方运动障碍；向外下方运动障碍；眼睑肿胀；不合作）右（正常；向上方运动障碍；向下方运动障碍；向内侧运动障碍；向外侧运动障碍；向内上方运动障碍；向内下方运动障碍；向外上方运动障碍；向外下方运动障碍；眼睑肿胀；不合作）复视（不存在；存在）三叉 面部感觉（正常；异常如后图；不合作）角膜反射 左（灵敏；迟钝；消失）右（灵敏；迟钝；消失）张口下颌（不偏；向左偏；向右偏；不合作）咀嚼肌 左（正常；萎缩；无力；不合作）右（正常；萎缩；无力；不合作）面 眼裂 左（；）右 抬额（等深；左浅；右浅；不合作）皱眉（等深；左浅；右浅；不合作）闭眼 左（紧；不紧；不合作）右（紧；不紧；不合作）鼻唇沟（相等；左侧浅；右侧浅）口角（相等；左侧低；右侧低）味觉（正常；减退；消失；不合作）备注：将面瘫改为上述项目听敏度 左（正常；减退；失聪；不合作）右（正常；减退；失聪；不合作）Rinne试验：左气导（；不合作）左骨导 右气导（；不合作）右骨导Weber试验：（居中；偏左；偏右；不合作） 发音（正常；嘶哑；沟音不良；不合作）吞咽（良好；呛咳；不合作）软腭及悬雍垂（居中；左偏；右偏；不合作）咽反射（灵敏；迟钝；消失；不合作） 耸肩 左（正常；无力；不合作）右（正常；无力；不合作）转颈 左（正常；无力；不合作）右（正常；无力；不合作） 伸舌（居中；左偏；右偏；不合作）舌肌萎缩（不存在；存在；不合作）舌肌纤颤（不存在；存在；不合作）运动体位（自主体位；被动体位；强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫蹲位；强迫停立位；辗转体位；角弓反张位）步态（正常；车入；蹒跚步态；醉酒步态；共济失调步态；慌张步态；跨阈步态；间歇性跛行）畸形（无）备注：将姿势改为体位自主运动：（四肢活动自如；不合作）肌力：左上肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）左下肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）右上肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）右下肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）肌张力：左上肢（正常；降低；增高）左下肢（正常；降低；增高）右上肢（正常；降低；增高）右下肢（正常；降低；增高）肌营养（中等；不良；过度）不自主运动（不存在；存在）共济运动：指鼻试验 左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）指指试验 左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）指示试验 左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）轮替试验 左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）Romberg征 睁眼（阴性；阳性；可疑；不合作）闭眼（阴性；阳性；可疑；不合作）回缩试验 左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）跟膝试验 左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）感觉 浅感觉（正常；异常如后图；不合作）深感觉（正常；异常如后图；不合作）精细觉（正常；异常如后图；不合作）浅反射腹壁反射（上中下）跖反射提睾反射肛门反射左右深反射肱二头肌肱三头肌桡骨骨膜膝腱踝反射阵挛左（不存在；存在）右（不存在；存在）除阵挛外上述选项均为（+；+；+；+；）病理反射Babinski征Chaddock征Hoffmann征其他左（阴性；阳性；可疑）（阴性；阳性；可疑）（阴性；阳性；可疑）（无特殊）右（阴性；阳性；可疑）（阴性；阳性；可疑）（阴性；阳性；可疑）（无特殊）植物神经系统皮肤营养 肤色（正常；苍白；潮红；紫绀