分娩镇痛管理及应用.ppt

分娩镇痛管理及应用南京医科大学附属南京市妇幼保健院麻醉科沈晓凤 南京市妇幼保健院创建于1936年 每年平均分娩总数 7000例 国内外分娩镇痛概况分娩镇痛率剖腹产率美国 85 20 英国 98 18 5 加拿大 19 日本 7 3 中国 1 50 分娩镇痛开展情况 2000年开始启动 目前已开展24500例 普及率达90 世界卫生组织倡导的剖腹产率15 国家卫生部剖腹产控制标准30 2002年美国产科医师协会认为 分娩疼痛是首要考虑的问题 主张只要没有禁忌症 应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛 就我国目前医疗现状和技术水平 最少应在妇产专科医院 三级医院的产房 对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干预 1992年美国妇产学院 acog 分娩镇痛委员会提出 分娩导致许多妇女剧烈的痛苦 而这种痛苦往往被人们视为 正常过程 而被忽视 产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视 影响分娩镇痛开展的因素 孕妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平 产科医生及助产士的认可和接受程度 麻醉科开展分娩镇痛的热情和参与意识 院领导的支持和重视 收费等问题 分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛 据调查 产妇分娩过程中90 以上有恐惧 紧张 疼痛综合症 焦虑和疼痛引起的各种应激对母婴均不利 表1 因此 从提高围产期质量来看 分娩镇痛势在必行 表1分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率 氧需 胎儿氧合 过度通气低碳酸血症 呼硷frc erv 胎儿氧合 低o2血症儿茶酚胺 bp 心率 氧耗 胎儿灌注 胎儿酸中毒高糖血症 血酮体增加 酸中毒胎儿酸中毒脂肪酸增加心理影响焦虑 恐惧 不合作 理想的分娩镇痛必须具备下列特征 对母婴影响小 镇痛效果可靠 起效快 易于给药 能满足整个产程的需要 避免运动阻滞 不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒 可参与生产过程 必要时可满足手术的需要 分娩镇痛禁忌症 有硬膜外禁忌症者 脐带脱垂及产科异常情况 妊娠合并心脏病的产妇 asa 级 持续性宫缩乏力 前置胎盘 方法 非药物性镇痛法 精神性镇痛法 针刺镇痛法 经皮电神经刺激法 tens 水中分娩 药物性镇痛法 吸入全麻药常用n2o50 加50 的氧气混合气体 安定 度冷丁 东莨菪硷区域阻滞法 麻醉阻滞法椎管内阻滞法 椎管内阻滞法优点 镇痛效果理想 母体儿茶酚胺释放 子宫血流明显改善 产妇安静 无过度通气 产妇清醒参与配合生产过程 根据分娩方式的改变 满足剖宫产手术的麻醉要求 病人自控硬膜外镇痛 pcea 首剂量 0 1 0 15 罗哌卡因加1 2 g ml芬太尼注入8ml 持续量 5 8ml h 自控量 5ml 10 20分 舒芬太尼用于分娩镇痛 舒芬太尼脂溶性高 静脉注射效能1 10 硬膜外腔效能1 4 0 1 罗哌卡因 0 4 0 6 g ml舒芬太尼 首量8 10 pca泵6ml h4ml 15min ropivacaine0 15 plussufentanil0 5 g mlandropivacaine0 10 plussufentanil0 5 g mlareequivalentforpatientcontrolledepiduralanalgesiaduringlabor 当复合0 5 g mlsuf时 比较0 15 ropi和0 1 ropi 结果 vas评分 母亲满意度 pca实际和有效次数 补救药量 分娩方式 运动阻滞 副作用 apgar评分均无差异 0 1 ropi总药量 0 15 ropi 结论 0 1 ropi与0 15 ropi等效 0 1 ropi节省药量30 但是运动阻滞和副作用没有减轻 anesthanalg 2003 96 1173 7 腰 硬联合分娩镇痛 cse 布比卡因2 2 5mg 芬太尼20 25mg或苏芬太尼5 10 g 90分钟后 当腰麻镇痛效果减弱时 接pca泵硬膜外持续给药 优点 起效快 用药量少 镇痛效果确切 药物对母婴影响小 运动阻滞轻 产妇更为满意 综合了腰麻和硬膜外镇痛优点 分娩镇痛模式 病人自控硬膜外 pcea 腰 硬联合 csea 心里安慰 陪伴 最佳模式 csea pcea doula陪伴分娩 分娩镇痛管理 产妇自愿 交待麻醉风险及并发症 签订同意书 合理选择适应症及时机 宫口开2 3cm为宜 严格无菌操作 专用房间 具备监测 抢救设备及急救药品 专人操作及管理 严格控制给药量 阻滞平面控制在t10以下 密切观察产程进展 宫缩强度 产妇血压及胎心变化 填写分娩镇痛记录单 积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症 如低血压 呼吸抑制等 镇痛前常规建立输液通道 分娩镇痛争议的问题 产程延长 增加产钳助产 剖宫产率 增加出血量 影响新生儿评分 分娩镇痛过程中行走的问题 表2产程时间及新生儿apgar评分第一产程第二产程第三产程apgar评分 min min min 1min5min观察组 n 237 96 34 62 77 53 15 25 707 70 3 119 65 0 939 83 0 45对照组 n 200 131 33 70 8350 83 24 818 03 3 549 63 0 769 87 0 35与对照组比 p 0 01表3分娩方式及催产素使用率 顺产阴道助产剖宫产催产素观察组 n 237 189 79 7 17 7 2 31 13 1 133 56 1 对照组 n 200 152 76 0 12 6 0 36 18 0 111 55 5 walkingepidural 追求walkingepidural没有实际意义 临床更需要的是提高镇痛效果和尽可能少的影响分娩过程 对策 积极的使用催产素 降低局麻药的浓度 积极的产程管理 分娩镇痛中应加强监测 bp hr rr spo2 ecg 胎心及宫缩监测 疼痛的评分