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第十二章临终关怀 西安交通大学李小妹 2003 1 1 西安交通大学李小妹 临终关怀的概念及发展历史临终关怀的研究对象及内容死亡及临终病人的心身问题临终关怀的若干技术 2003 1 1 西安交通大学李小妹 第一节临终关怀概念及发展历史 一 临终关怀的概念 临终关怀 hospice 是一种人性化的关怀理念 是为临终病人极其家属提供生理 心理和社会全面支持与照护的医疗保健服务 2003 1 1 西安交通大学李小妹 二 临终关怀的宗旨 1 以照护为主2 尊重病人的权利与尊严3 重视病人的生命质量 2003 1 1 西安交通大学李小妹 三 临终关怀与安乐死的区别 1 相同 在病人死亡前 尽可能地减少其躯体及精神上的痛苦 2 区别 安乐死强调死的尊严 停止生命 临终关怀强调活得尊严 延长生命 2003 1 1 西安交通大学李小妹 四 临终关怀的发展历史 一 国外临终关怀的发展历史1 1967年7月 英国的桑德斯博士首次在英国东南方的希登汉创办了圣克里斯多弗临终关怀医院 st christopher shospice 2 1974年 美国康涅狄克州的纽黑文临终关怀中心开始接受临终病人 2003 1 1 西安交通大学李小妹 二 中国临终关怀的发展历史1 1988年7月中国天津医科大学率先成立了天津临终关怀研究中心2 1988年10月上海建立了中国第一所临终关怀医院 南汇护理院 3 1992年5月26日 天津召开了首届东西方临终关怀国际研讨会 2003 1 1 西安交通大学李小妹 第二节临终关怀的研究对象及内容 一 临终关怀的研究内容二 临终关怀医院 中心 的特点三 临终关怀的基本原则 2003 1 1 西安交通大学李小妹 一 临终关怀的研究内容 临终病人的需要临终病人的全面照护临终病人家属的需求死亡的教育问题 2003 1 1 西安交通大学李小妹 临终关怀的模式临终关怀的基本原则与特点临终关怀的组织管理与实施临终关怀服务人员的组成与培训临终关怀与其它学科的关系 2003 1 1 西安交通大学李小妹 二 临终关怀医院的特点 对象 主要对象是临终病人 需要更多的身心照顾 方法 以临终病人为中心的整体照护 不以治疗疾病为主 而是支持 控制症状 减轻痛苦 姑息治疗等 目的 不以延长病人的生存时间为主 而以提高临终病人临终阶段的生命质量为宗旨 病房设置 充满了家庭式的温暖及关怀 服务时间 24小时的全天候服务 2003 1 1 西安交通大学李小妹 三 临终关怀的基本原则 1 以照护为主2 全方位照护3 人道主义4 适度治疗 2003 1 1 西安交通大学李小妹 第三节死亡及临终病人的心身问题 一 死亡的定义二 标准三 临终及濒死 dying 的概念四 临终病人的生理变化五 临终病人的心理变化六 临终病人家属的心理反应七 对死亡的态度八 临终病人的权利 2003 1 1 西安交通大学李小妹 一 死亡的定义 1 医学辞典解释 心跳及呼吸停止所显示的外部生命的消失 2 医学死亡 medicaldeath 持续12小时无自发性的自主呼吸运动 瞳孔对光反射消失 呼吸及心脏出现不可逆转的停止 2003 1 1 西安交通大学李小妹 3 临床死亡 clinicaldeath 人的身体重要系统如心脏 呼吸及血管等停止工作 4 联合国人口统计部 死亡是生命中的一切征兆的永久消失 5 社会性死亡 是一种社会性的过程 一个人没有思想 没有感觉时 即为社会性死亡 6 法律死亡 由医生的诊断书来宣告的死亡 2003 1 1 西安交通大学李小妹 二 死亡的标准 1 22届世界医学会议指导诊断标准 对外界的刺激完全没有反应 没有肌肉运动 特别是没有呼吸运动 各种反射消失 脑电波呈现平直的的线状 2003 1 1 西安交通大学李小妹 2 哈佛大学医学院鉴定标准 没有感受性及反应性 没有呼吸及运动 没有反射作用 脑电波呈现平直的的线状 2003 1 1 西安交通大学李小妹 3 脑干死 brainstemdeath 1 判定前的先决条件病人有原发性脑部结构上的损伤病人深度昏迷 不能自行呼吸而必须依赖人工呼吸器维持呼吸 2003 1 1 西安交通大学李小妹 2 排除可逆性的昏迷 导致昏迷的原因为 无法医治的脑部结构上的损坏 排除因为新陈代谢障碍 药物中毒及低体温所导致的昏迷 2003 1 1 西安交通大学李小妹 3 判定性观察 使用人工呼吸器 持续深度昏迷 没有自主呼吸 至少观察12小时 如确为脑部损伤 则观察12小时 有药物中毒的可能时 药物的半衰期过后 再观察12小时 2003 1 1 西安交通大学李小妹 4 脑干功能的测试 1 脑干反射实验眼 头反射消失 瞳孔对光反射消失 角膜反射消失 前庭 动眼反射消失 用导管在气管抽痰时 不能引起运动的反射 在脑神经分布区的任何刺激 不能引起运动的反应 2003 1 1 西安交通大学李小妹 5 能否自主呼吸的试验 人工呼吸器供应100 的氧气10分钟 再给予95 的氧气加5 二氧化碳5分钟 移除人工呼吸器并由气管内供应100 的氧气 每分钟6升 观察10分钟检试能否恢复自主呼吸 2003 1 1 西安交通大学李小妹 6 再度脑干功能测试 时间间隔为四小时 如病人仍完全符合无脑干的反射与不能自主呼吸的条件 即可宣布死亡 2003 1 1 西安交通大学李小妹 三 临终及濒死的概念 一 临终的定义是临近死亡的阶段 无论何种原因所造成的人体重要器官的生理功能趋于衰竭 生命活动将要走向终点的状态 即为临终 2003 1 1 西安交通大学李小妹 二 时限 中国 当病人处于疾病末期 死亡在2 3个月内不可避免 美国 病人已无治疗意义 预计寿命在六个月以内的人日本 预期寿命在2 6个月内的人 其它国家 病人的生命垂危 需要住院直到死亡 平均天数为17 5天为标准 2003 1 1 西安交通大学李小妹 三 濒死 濒死是临终的一种状态 虽意识清醒 但病情迅速恶化 各种现象显示生命即将终结的状态 斯腾巴姆 kastenbaum 病人已经确认将要死亡的事实 此信息已传达给病人 并为病人所接受 已无其它方法可以维持或延续病人的生命 2003 1 1 西安交通大学李小妹 四 临终病人的生理变化 面部 出现希氏面容皮肤 苍白 寒冷呼吸系统 呼吸困难循环系统 循环减慢 脉搏快不规则 2003 1 1 西安交通大学李小妹 中枢神经系统 嗜睡 木僵或昏迷消化系统 厌食 恶心 呕吐泌尿生殖系统 便秘或腹泻 大小便失禁肌肉骨骼系统 肌张力逐渐降低感知觉系统 2003 1 1 西安交通大学李小妹 五 临终病人的心理变化 一 罗丝博士 elisabethkubler ross 分期否认期 denial 愤怒期 anger 磋商期 bargaining 沮丧期 depression 接受期 acceptance 2003 1 1 西安交通大学李小妹 二 威斯曼濒死心理阶段论 可怕境况笼罩期 existentialfright 缓和顺应期 mitigationandaccommodation 衰退恶化期 declineanddeterioration 濒死临终期 preterminalityandterminality 2003 1 1 西安交通大学李小妹 三 黄天中教授的死亡分期 忌讳期否认期愤怒期磋商期忧郁期接受期 2003 1 1 西安交通大学李小妹 六 临终病人家属心理反应 震惊 shock 不知所措 disorganization 情绪反复无常 unlatileemotion 内疚罪恶感 guilt 失落与孤独 lossandlineliness 解脱 relief 重组生活 reorganization 2003 1 1 西安交通大学李小妹 七 对死亡的态度 一 影响死亡态度的因素童年时对死亡的体验年龄社会文化因素宗教信仰医疗卫生领域的态度 2003 1 1 西安交通大学李小妹 二 对待死亡的文化态度 接受死亡蔑视死亡否认死亡 2003 1 1 西安交通大学李小妹 第四节临终关怀的若干技术 一 安排舒适的环境单独的环境空气的舒适与流通