非发酵菌相关感染治疗策略

非发酵菌相关感染治疗策略 什么是非发酵菌 非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名 只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今 侯天文等 医学综述2002 8 547 548 常见的非发酵菌有哪些 汪复 张婴元 实用抗感染治疗学2004 假单胞菌属铜绿假单胞菌 非发酵菌 不动杆菌属鲍曼不动杆菌 窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌 伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌 产碱杆菌属 黄杆菌属 2009年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 IncidenceofPathogensIsolatedfromPatientsHospitalizedwithPneumonia ClinInfectDis2010 51Suppl1 S81 7 SENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram 2003 2008 Percentageofbacterialisolatesassociatedwithnosocomialinfection NNIS ClinInfectDis2005 41 848 54 2005 2010年CHINET监测非发酵菌在革兰阴性菌中所占的比例 05 09年CHINET监测不动杆菌占革兰阴性菌比例 鲍曼不动杆菌占ICU院内获得性肺炎病原菌的比例及对常用抗菌药物的耐药率 ClinInfectDis2005 41 848 854 ICU病房不动杆菌流行状况 AcinetobacterasNosocomialPathogen MostlyinICU mechanicalventilation catheterVentilator associatedpneumoniaSkinandsoft tissueinfectionsWoundinfectionsUrinarytractinfectionsSecondarymeningitisBlood streaminfections TheclinicalimpactofhospitalacquiredAcinetobacterinfectionisvariable 非发酵菌耐药率变化 上海地区 2000年 2009年上海地区细菌耐药性监测数据 2009年11家医院1690株铜绿假单胞菌耐药率 对多数测试药的耐药率在12 30 近年来较稳定 对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为24 3 和30 1 与2008年相仿 2005 2010年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率 1994 2004年鲍曼不动杆菌 A baumannii 的敏感率 1874株 敏感率 年份 碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加 year 耐药性 CHINET数据 不动杆菌 2005 2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率 碳青霉烯类抗生素神奇疗效时代将逐渐终结 非发酵菌 对碳青霉烯类抗生素有天然抗性的菌株分离比例稳定在40 以上 非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性不断增加 肠杆菌科细菌出现耐药性的快速增加 InfectControlHospEpidemiol2010 31 5 528 531 美国医护安全监测网 NHSN 多重耐药G 菌感染 针对现有状况 要做到合理应用 必须对可能的病原菌进行评估必须对细菌耐药性进行评估必须尽量去明确病原根据PK PD要求设计给药方案 碳青霉烯类抗生素不同菌株抗菌活性 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 静脉给予美罗培南或亚胺培南1g后血浆浓度与重要革兰阴性菌MIC的关系 AntimicrobAgentsChemother 2005Jan 49 1 461 3 S RangarNorrby etal 世界医学杂志 1998 2 7 59 62 不动杆菌 不动杆菌 泰能或美平剂量 肠杆菌科细菌感染与非发酵菌感染是有很大差异的 我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞耐药机制研究 外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制 碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌 Real timeRT PCR 亚胺培能耐药铜绿假单胞菌 绿脓杆菌感染 治疗原则 首先区别定植和感染绿脓杆菌感染单药 联合治疗的争论还没有结束缺乏严格的大规模 随机 对照临床实验下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区 先联合用药 等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物 权衡利弊 使用多粘菌素 ATS指南推荐联合抗绿脓 若疑为ESBLs 如肺炎克雷伯菌或不动杆菌 碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择 若疑为嗜肺军团菌 则应考虑与大环内酯类 如阿齐霉素 或氟喹诺酮类 如环丙沙星或左氧氟沙星 联合治疗 而不是氨基糖酐类 如果有MRSA风险存在 或当地有较高的发病率 帕尼培南尚未在欧美上市 因此ATS指南尚未提及 经大量体外及临床试验证明帕尼培南对铜绿假单胞菌具有可靠的杀菌作用 头孢哌酮 舒巴坦 铜绿假单胞菌MIC分布比例 按照头孢哌酮计算MIC分布 1g q8h 3g q24h 时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化相同剂量下 增加给药次数 延长静脉滴注时间 T MIC给药间隔PK PD靶值 头孢菌素60 青霉素类 50 碳青霉烯类 40 100 T MIC 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时 T MIC 耐多药非发酵菌感染HAP患者PK参数 t1 2 3 47 Vss 16 94L 13种抗菌药物对铜绿假单胞菌体外抗菌活性 注 表示CLSI标准中没有药物对该种菌株的折点 故无法推知敏感 耐药率 ND 表示未测定 中华医学杂志2007年10月23日第87卷第39期 2009年11家医院1900株不动杆菌属 鲍曼不动86 1 细菌的耐药率 CHINET数据 F D Wangetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents23 2004 590 595 舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究 MYSTICProgram USA1999 2008DataofA baumannii DiagnMicrobiolInfectDis2009 65 414 26 SAMTZPMNOCPSCOLSXTGENCTXCAZIPMMENAMKATMCIPPIPFEP FASSRJ etal Antimicrobialagentsandchemotherapy1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 按照舒巴坦计算MIC分布 亚胺培能耐药鲍曼不动杆菌 按照头孢哌酮计算MIC分布 按照舒巴坦计算MIC分布 头孢哌酮 舒巴坦 铜绿假单胞菌 主要抗菌作用成份头孢哌酮鲍曼不动杆菌 主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌 主要抗菌作用成份头孢哌酮伯克霍尔德菌属 主要抗菌作用成份头孢哌酮肠杆菌科细菌 主要抗菌作用成份头孢哌酮厌氧菌 主要抗菌作用成份舒巴坦 如果CRAB治疗选舒普深 你认为舒普深的量应该是多少 A 3 0Q12H 舒巴坦1 0Q12H B 3 0Q8H 舒巴坦1 0Q8H C 3 0Q6H 舒巴坦1 0Q6H D 3 0Q4H 舒巴坦1 0Q4H 13种抗菌药物对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性 注 表示CLSI标准中没有药物对该种菌株的折点 故无法推知敏感 耐药率 ND 表示未测定 中华医学杂志2007年10月23日第87卷第39期 TimeAboveMICPredicts lactamEfficacy Bacteriostaticandbactericidalactivityof lactamsdependondurationoftimethatfreedruglevelsexceedMIC1Carbapenemshaveshortest time MICrequirementcomparedtopenicillinsandcephalosporins1 1 DrusanoGL NatRevMicrobiol 2004 2 289 300 3logreductionincolony formingunits MIC minimuminhibitoryconcentration PK PD参数模拟 sulbactam1 0g MIC值 8ug ML 头孢哌酮 舒巴坦协同和相加作用 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 3g q8h对非发酵菌不同MIC值时 Time MIC 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 3g q8h 疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK PD参数与临床疗效关系的研究 n 12 舒普深3 0gQ6H CSF WBC2000 N97 5 鲍曼 术后第二周 脑脊液常规 生化及培养 JianLi etal AAC 2006 50 2946 2950 多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升 多粘菌素的异质性耐药 PopulationanalysisprofilesofA baumannii BoththereferencestrainandtheclinicalisolatehadanMICof1 0 g ml Resistantsubpopulations ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Sept 2006 p 2946 2950 PAPsofZP06 ZP06ColistinMIC 0 5 g mL Free 1 106dilution 0 5 g mLColistin 1 106dilution 10 g mLColistinNodilution Unpublicateddata Acase PDRABmeningitis 13种抗菌药物对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性 注 表示CLSI标准中没有药物对该种菌株的折点 故无法推知敏感 耐药率 ND 表示未测定 中华医学杂志2007年10月23日第87卷第39期 13种抗苗药物对洋葱伯克霍尔德菌的体外抗菌活性 注 表示CLSI标准中没有药物对该种菌株的折点 故无法推知敏感 耐药率 ND 表示未测定 中华医学杂志2007年10月23日第87卷第39期 经验性治疗首先要覆盖 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌关注是否产ESBLs 社区革兰阴性菌感染 包括败血症 ClinInfectDis 2010Jan1 50 1 40 8 危险因素和预后 西班牙13家三甲医院2004 10 2006 1 6000 000病人 产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析 ClinInfectDis 2010Jan1 50 1 40 8 影响预后的因素 ClinInfectDis 2010Jan1 50 1 40 8 头孢哌酮 舒巴坦2 1 大肠埃希菌敏感株 不产生ESBLs 头孢哌酮 舒巴坦对产ESBLs菌株MIC分布 PK PD参数模拟 头孢哌酮2g MIC90 64ug ml T MICs60 以上 MIC 8ug ml MIC32ug ml 医院内获得革兰阴性菌感染 ESBLs高比例不动杆菌明显增加碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显增加 恰当的抗菌药物选择 需评估致病菌肠杆菌可能性大 ESBLs高 非发酵菌可能性大 不动杆菌 CRAB 抗菌药物使用剂量 碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染 肠杆菌科细菌极少 除非为耐药株 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌 尤其是不动杆菌 明显增加 AfterCarbapenemExposure Carbapenem ResistantEnterobacteriaceaeCarbapenem ResistantPseudomonasaeruginosaCarbapenem ResistantAcinetobacterbaumanniiStenotrophomonasmaltophilia ClostridiumdifficileMRSAVREFungi 碳青霉烯类的使用是IR MDRAB出现的唯一独立的高危因子应策略性地选用碳青霉烯类 YeJJ etal PLoSOne 2010Apr1 5 4 e9947 Suggestion R Smolyakovetal JournalofHospitalInfection 2003 54 32 38 患者存在MDR AB危险因素时 可经验性使用A S CarbapenemExposure Carbapenem ResistantAcinetobacterbaumannii EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY Nov 2000 p 4086 4095 CarbapenemExposure Carbapenem ResistantPseudomonasaeruginosa CR PA CarbapenemExposure CR PA RISKOFCR PACARRIAGEINICUPATIENTS PEN AETAL AAC June2007 p 1967 1971 JournalofHospitalInfection 2005 59 96 101 CarbapenemExposure Stenotrophomonasmaltophilia RiskFactorsforInfectionsWithMultidrug ResistantStenotrophomonasmaltophiliainPatient