护理计划---副本 PPT课件

护理计划 胃肠外科 杨丽 患者情况 姓名 王守林科别 胃肠外科病区 N十病区床号 10143住院号 0995073诊断 阑尾周围脓肿患者王守林 男 48岁 于2015 03 26因 右下腹痛4天 入院 查体 神志清 腹紧 右下腹麦氏区压痛 反跳痛 肠鸣音2次 分 腹部彩超示 符合阑尾炎声像 于2015 03 26在全麻下行剖腹探查 阑尾周围脓肿引流术 术毕转入ICU 于2015 03 27返回病房 神志清楚 刀口敷料清洁 胃肠减压引流出水样液 腹腔引流管引流出血性液 皮下引流管引流出血性液 保留导尿通畅 色淡黄 鼻导管吸氧3L min 心电监护示窦性心律 律齐 患者既往有糖尿病史 四年前视网膜脱落致双目失明 平素自服二甲双胍片 无传染病史 无重大手术 外伤史 无过敏史 否认高血压 冠心病等疾病史 患者病情变化 03 27患者诉刀口疼痛 尚可忍受 4 08患者再次诉腹痛不适 遵医嘱予654 肌注 静滴 03 29遵医嘱停心电监护 改一级护理为二级护理 鼓励患者早期下床活动 04 01遵医嘱拔除胃管 4 4遵医嘱拔除尿管 患者小便自解 4 14遵医嘱拔除腹腔引流和皮下引流管各一根 患者未诉特殊不适 04 01内分泌科会诊 遵医嘱予胰岛素泵持续泵入 CSII值为22 8U 仪器正常运转 局部皮肤无红肿 04 04患者切口发红 局部有渗液 遵医嘱予纱条引流 加强换药 04 06患者肛门已排气 嘱流质饮食 如米汁 蛋汤等 少量多餐 避免进食产气类食物 如牛奶 豆浆等 患者进食后无不适 04 10患者出现腹泻症状 每天自解粪样稀水便约六次 遵医嘱对症处理后情况好转 04 16患者一般情况良好 遵医嘱予出院 CompanyLogo 存在的护理问题如下 术前1 疼痛与阑尾官腔阻塞 细菌繁殖破坏正常组织有关2 知识缺乏缺乏术前准备相关知识术后1 潜在并发症 出血2 疼痛 与手术损伤有关3 营养失调 高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖代谢紊乱有关4 潜在并发症 低血糖5 潜在并发症 感染6 体液不足 与肠道菌群紊乱导致腹泻有关7 有受伤的危险 与视物模糊 不能自主活动有关8 知识缺乏 缺乏糖尿病的自我护理知识 1 疼痛 与阑尾官腔阻塞 细菌繁殖破坏正常组织有关 1 疼痛 与阑尾官腔阻塞 细菌繁殖破坏正常组织有关 目标 患者疼痛评分2分 措施 1 遵医嘱予抗炎 解痉 止痛类药物应用 2 取低半卧位 减轻腹壁张力 减轻疼痛 评价 03 26患者疼痛评分3分 2 知识缺乏 缺乏有关术前准备等相关知识 目标 患者了解术前准备相关知识并积极配合 措施 1 嘱患者禁食禁水 予急查血 完善术前准备 2 简单介绍麻醉方式和手术的大致过程 术后可能出现的不适和应对方法 评价 03 26患者积极配合术前准备 1 潜在并发症 出血 目标 护士及时发现出血症状并通知医生进行处理 措施 1 病情观察 遵医嘱使用心电监测 每半小时观察并记录生命体征 平稳后改为一小时 如有异常及时通知医生处理 2 观察刀口敷料有无渗血渗液 如有异常 及时通知医生进行处理 3 妥善固定引流管 观察引流管是否通畅并记录引流液的颜色 性质和量 若术后出现引流管引流出血性液大于200ml h或者大于300ml 24h 及时通知医生进行处理 4 遵医嘱给予止血类药物应用 评价04 01患者未出现出血症状 2 疼痛 与手术创伤有关 目标 患者疼痛评分2分 措施 1 遵医嘱使用镇痛泵 并指导家属正确应用 2 生命体征平稳后采取半卧位 减轻腹部张力 缓解疼痛 3 妥善固定各种引流管道 翻身时勿要牵拉 4 术后使用腹带 5 指导患者深呼吸 咳嗽咳痰 变换体位时用手按压切口处 减轻疼痛 6 使用疼痛评分法评估患者的疼痛等级 遵医嘱予止痛药物应用 如654 2一支肌肉注射 0 9 NS250ml 654 2一支静脉滴注 评价 04 09患者自述疼痛感减轻 疼痛评分2分 3 营养失调 高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖代谢紊乱有关 目标 患者血糖正常或者维持到理想水平 措施 1 饮食 术后应暂禁食 禁食期间给予静脉营养 待肠蠕动恢复 肛门排气后可少量饮水 每次4 5汤匙 1 2小时一次 第二日进食流质 如米汁 蛋汤等 每次50 80ml 共6次 如无腹胀 腹痛等不适 可向普食过渡 严格限制各种甜食 多食含纤维素高的食物 如蔬菜 含糖分低的水果 2 嘱患者尽早下床活动 运动方式以有氧运动为主 根据个人身体情况制定活动时间 运动时应随身携带糖果 预防意外发生 3 护士应了解各类降糖药的作用 剂量 用法和不良反应 指导病人正确服用 遵医嘱正确使用胰岛素注射液 如用到胰岛素泵 应密切观察机器运转情况及周围皮肤黏膜状况 密切监测血糖变化 如发现有不良反应 如低血糖 过敏反应 应及时汇报医师并处理 评价 04 16患者血糖维持在理想水平 4 潜在并发症低血糖 目标 护士及时发现低血糖症状 并通知医生做出处理 措施 1 评估低血糖发生的诱因 遵医嘱予以每四小时监测血糖一次 观察患者有无肌肉颤抖 心悸 出汗 饥饿感 意识不清等现象 如发现以上任何一个症状时 及时监测血糖 汇报医生并处理 2 一旦确定是低血糖反应 应尽快遵医嘱予糖分补充 解除脑细胞缺糖症状 3 指导患者及家属了解低血糖的症状及应急处理方法 指导其随身携带糖块 饼干以便应急使用 如有抽搐 昏迷症状应及时拨打120 不能擅自处理 评价 4 16患者未发生低血糖反应 5 潜在并发症 感染 目标 护士及时发现感染症状并及时通知医生处理 措施 1 观察患者生命体征 尤其是体温的变化情况 体温异常升高 及时通知医生 遵医嘱予以降温药物使用 2 保持切口敷料清洁干燥 每日换药 观察刀口有无红肿或脓性分泌物 敷料潮湿或污染及时通知医生换药 3 各项操作严格按照无菌原则执行 每日更换引流袋 并观察引流液的颜色 性质和量 4 遵医嘱调整抗生素静脉滴注 5 促进患者排痰 防止发生肺部并发症 6 保持病房温湿度适宜 每日通风两次 每次30min 保持床单元清洁 平整 及时更换衣物 保持皮肤清洁 评价 04 16生命体征平稳 切口感染较前好转 渗出液明显减少 6 体液不足与肠道菌群紊乱导致腹泻有关 目标 患者体液维持到平衡水平 无脱水现象 措施 1 观察病情变化 观察和记录出入量 2 遵医嘱予止泻药物应用 如双歧杆菌胶囊3粒tidpo 3 根据出水量和医嘱 合理安排输液的种类和输液速度 以维持水 电解质和酸碱平衡 4 保持床单元清洁 平整 及时更换衣物 保持皮肤清洁 5 遵医嘱减少抗生素应用 防止出现二重感染 评价 04 13患者血常规 生化 电解质指标正常 无脱水现象 7 有受伤的危险与视物不清 不能自主活动有关 目标 患者住院期间未发生受伤事件 措施 1 病人床头有防跌倒 防坠床标识 做好每班交班 拉好床档 2 告知患者及家属预防跌倒及坠床的重要性及注意事项 3 教会患者使用床头灯 呼叫器 常用物品放于易取处 4 指导患者活动时有家人陪伴 安睡时有家人陪住 加强陪护 5 加强床边巡视 密切观察病情变化 评价 04 16患者住院期间未发生受伤事件 8 知识缺乏 缺乏糖尿病的自我护理知识 目标 患者能够了解糖尿病的自我护理知识 措施 1 指导病人及家属增加对糖尿病的认识 如讲解 发放宣传资料等 使之以乐观的态度配合治疗 2 指导病人学习和掌握监测血糖 血压 体重指数的方法 3 向病人详细讲解口服降糖药及胰岛素的名称 剂量 给药时间和方法 教会其观察不良反应 4 强调饮食治疗和运动疗法的重要性 5 指导病人及家属熟悉糖尿病常见急性