心动过缓：看图诊断.doc

学习成果完成本单元的学习后，您应该可以： 描述心动过缓的分类 描述不同类型心动过缓的常见病因 识别典型心电图。关于作者John Rayner 是谢菲尔德儿童医院儿科急诊的住院医生。Altaf Smith 是谢菲尔德北部总医院的心脏科主治医生。Francis Morris 是谢菲尔德北部总医院的急诊科主任医生。我们为何要撰写本单元有许多病人都可能发生心动过缓。该病可能在健康患者中意外发现，也可能伴随急性患者的全身症状出现。医生应该能够通过心电图判断心动过缓的性质，这样有助于指导治疗。我们撰写本单元的目的是提高医生识别和治疗心动过缓患者的水平。要点 心动过缓指心率低于每分钟 60 次 症状包括眩晕、胸痛和昏厥 心动过缓可以是生理性或病理性的 心动过缓可分为三大类型：窦性心动过缓、病窦综合征和房室传导阻滞 心动过缓可由多种疾病导致，但通常为退行性疾病或老年疾病 电起搏是治疗有症状的持续性心动过缓的最安全、最有效的方法 详细的既往史和用药史可提示心动过缓的潜在病因临床经验 评估患者情况，寻找由于心动过缓导致的血流动力学异常的证据为什么心动过缓如此重要？心动过缓是常见病。据最新估计，女性房室传导阻滞的患病率为 0.1，男性为 0.2%。1 2心动过缓对心血管死亡率的影响目前尚不清楚，但年龄较大患者因跌倒和昏厥所造成的发病率和死亡率显著偏高。3心动过缓的治疗方法包括置入永久性心脏起搏器：英国国家医疗服务系统 (NHS) 每年进行约 25 000 例起搏器置入，花费达 4300 万英镑。4 心动过缓的临床鉴别诊断心动过缓指心率低于每分钟 60 次。心动过缓可以是正常现象（生理性），例如在睡眠过程中，也可以是潜在心脏疾病或非心脏疾病的征象。该病也可能与窦性心律不齐有关，尤其是在年轻人中 后者可导致心率随呼吸变化。心动过缓通常无症状，但也可出现眩晕、昏厥以及缺氧发作等症状。分类窦性心动过缓诚如其名，窦性心动过缓指心率低于每分钟 60 次，每个 QRS 波群前均有 P 波，PR 间期在 0.12 到 0.20 秒之间（在校准后的心电图上为三到五个小格之间）。窦性心动过缓多为生理性的，常见于年轻人、运动员以及睡眠期间。窦性心动过缓的常见病理原因是急性心肌缺血，尤其是下壁心肌梗死（右冠状动脉血栓），因为窦房结和房室结的血供均来自此处动脉。缺血可能导致严重心动过缓，如图 1 所示。图 1. 窦性心动过缓窦性心动过缓的其他原因包括5： 药物（如 阻滞剂、胺碘酮、地高辛、降心率的钙拮抗剂） 低体温 甲状腺功能减退 梗阻性黄疸 病窦综合征 颅内压升高病窦综合征病窦综合征是由于窦房结未能产生和传出冲动所引起的疾病。在心电图上可表现为： 持续性的严重窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性停搏 快慢综合征窦房阻滞指窦房结产生的冲动无法使心房去极化。结果导致心电图上出现无 P 波的空白间期。空白间期可以是正常 P-P 间隔长度的两倍、三倍或四倍（图 2）。图 2. 窦房阻滞窦性停搏是指心电图出现一段无 P 波间期的情况。它代表窦房结无法形成冲动，而非冲动不能传出（图 3）。心电图上也表现为空白间期，但间期长度不是正常 P-P 间隔的整数倍。图 3. 窦性停搏冲动无法正常传导时将出现逸搏心律，这是由于心房内部、房室交界处或心室内的次级起搏点发出去极化冲动所导致的，其速率始终慢于固有窦性心率，因而导致心动过缓。逸搏心律的心电图形态和心率取决于起搏点的位置。例如，交界性逸搏心律的 QRS 波群形态正常，心率每分钟 50 至 60 次，而室性逸搏心律的 QRS 波群则宽大畸形，心率为每分钟 15 到 50 次。快慢综合征通常伴随病窦综合征出现，是指在经过若干次房性心动过速、心房纤颤之后又出现若干次窦性心动过缓或窦房阻滞。房室传导阻滞房室传导阻滞指心房去极化冲动无法正常向心室传导，根据其严重程度可分为 I 度、II 度和 III 度。房室传导阻滞最常见的原因是由于年龄增大，心脏传导组织发生特发性纤维化。其他原因包括： 心肌缺血或梗死 浦肯野系统退行性变 感染（例如莱姆病或白喉）5 药物6 免疫疾病（例如如系统性红斑狼疮）5 心脏手术 先天疾病5 心肌病，尤其是线粒体肌病和强直性肌营养不良。I 度I 度房室传导阻滞指从 P 波起点到 QRS 波群起点的 PR 间期延长，超过 0.2 秒（五个小格）。这代表正常 P 波发生后心室去极化延迟。延迟通常发生在房室结水平，延迟时间固定。这意味着每次心动周期的 PR 间期长度不变（图 4）。图 4. I 度房室传导阻滞II 度II 度房室传导阻滞指心房和心室之间的冲动传导发生间歇性或部分异常，可进一步划分为两种主要类型： 莫氏 I 型房室传导阻滞 莫氏 II 型房室传导阻滞莫氏 I 型房室传导阻滞（也称为文氏现象）的阻滞部位通常位于房室结。心房向心室传导冲动的延迟时间逐渐增长。从心电图上可以看出每次心动周期的 PR 间期逐渐延长。最终发生完全阻滞时，P 波单独出现，其后无 QRS 波群伴随。 此后 PR 间期恢复正常，并再次重复上述过程（图 5）。图 5. 莫氏 I 型房室传导阻滞发生莫氏 II 型房室传导阻滞时，每次心动周期的 PR 间期长度不变，虽然也可延长。其原因是心房激动向心室传导的过程出现间歇异常。因此，部分 P 波后无 QRS 波群伴随。其阻滞程度可发生变化，而且随着阻滞程度加重（即 QRS 波群之前出现三个或三个以上单独 P 波），发生完全性房室传导阻滞的风险也越高（图 6）。图 6. 莫氏 II 型房室传导阻滞III 度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）该病指心房和心室的去极化过程完全分离。心房去极化速率通常正常，而心室去极化则由心室内部的起搏点产生去极化冲动来实现，导致其去极化速率变慢，QRS 波群增宽。因此，P 波数量始终多于 QRS 波群，而且两者互不相关。QRS 波群的具体形态取决于心室内起搏点的位置。心室无法从心房获得起搏冲动时，其收缩速率大约是每分钟 40 次（图 7）。图 7. III 度房室传导阻滞。 （箭头指示 P 波）上图：位于希氏束的起搏点产生窄 QRS 波群。下图：更远端的起搏点往往产生宽大 QRS 波群。关键治疗原则心动过缓和心脏传导阻滞的治疗选择比较局限。 如果您认为存在导致心动过缓的基础病因（如药物、急性心肌梗死或肺栓塞），您应该针对病因进行治疗。 无症状的心动过缓或传导阻滞患者一般只需观察即可。不过，也有证据表明为无症状的莫氏 II 型和完全性房室传导阻滞患者置入永久起搏器可改善其预后。（2a 类适应症）7 急性期治疗对于急性发作患者，您应该在配备适当的复苏和监护设备的场所治疗患者的心动过缓症状，如低血压、胸痛或头晕等。出现症状的患者和心率低于每分钟 40 次的患者均必须治疗。治疗药物首选阿托品，初始剂量 0.5-1.0 毫克，但只对窦性心动过缓有效。治疗时可能需要多次给药（最高 3 毫克），当药物治疗无效时您应该考虑起搏治疗。也可以考虑使用肾上腺素、异丙肾上腺素或氨茶碱。如果您认为心动过缓是由于 -受体阻滞剂或钙通道阻滞剂所致，可以考虑静脉注射胰高血糖素。电起搏是急性期最安全、最有效的治疗方法。 您应该使用体外起搏电极或临时起搏器进行起搏治疗。长期治疗药物治疗不适合作为心动过缓患者的长期治疗方案。慢性症状性心动过缓和房室传导阻滞的首选治疗是置入起搏设备进行长期起搏。永久起搏器的适应征详见美国心脏病学会、美国心脏协会、美国心律学会 (ACC/AHA/HRS)的 2008 年指南。7 1. 一名 32 岁的患者骑自行车被撞倒后前来就诊。检查患者时，您发现他的脉搏缓慢，所以进行了心电图检查。 心电图结果提示什么？aI 度房室传导阻滞b窦性心动过缓c正常窦性心律d完全性房室传导阻滞a. I 度房室传导阻滞PR 间期正常。I 度房室传导阻滞的 PR 间期延长（ 0.2 秒）b. 窦性心动过缓心电图显示窦性心律，意即每个 QRS 波群前均出现 P 波，心率低于每分钟 60 次（符合心动过缓的定义）。c. 正常窦性心律虽然心电图显示窦性节律（每个 QRS 波群前均有 P 波），但心率低于每分钟 60 次，为心动过缓。d. 完全性房室传导阻滞该心电图中 P 波和 QRS 波群连续相关，但是在完全性房室传导阻滞中，P 波和 QRS 波群是完全分离的。2. 快慢综合征见于哪种传导异常？ a窦性心动过缓bIII 度房室传导阻滞cI 度房室传导阻滞d窦房结病变a. 窦性心动过缓窦性心动过缓是心率低于每分钟 60 次，不伴有心动过速。b. III 度房室传导阻滞III 度房室传导阻滞指心房和心室去极化完全分离。心房去极化速率通常正常，心室收缩速率大约为每分钟 40 次。III 度房室传导阻滞不伴有心动过速。c. I 度房室传导阻滞I 度房室传导阻滞指从 P 波起点到 QRS 波群起点的 PR 间期延长，超过 0.2 秒（五个小格）。I 度房室传导阻滞不伴有心动过速。d. 窦房结病变部分病窦综合征可表现为快慢综合征。快慢综合征指在若干次房性心动过速发作之后又出现若干次窦性心动过缓。 3. 一名 74 岁的女性因昏厥五次前来就诊。检查时您发现她有心动过缓，除此之外一切正常。 心电图结果提示什么？a窦性心动过缓b窦性心动过速c莫氏 I 型房室传导阻滞d莫氏 II 型房室传导阻滞a. 窦性心动过缓窦性心动过缓的 PR 间期固定，心率缓慢。b. 窦性心动过速窦性心动过速的 PR 间期固定，心率过快（ 每分钟 100 次）。c. 莫氏 I 型房室传导阻滞莫氏 I 型房室传导阻滞的 PR 间期不断延长，直至 P 波不能引起心室去极化。d. 莫氏 II 型房室传导阻滞莫氏 II 型房室传导阻滞的 PR 间期固定，部分 P 波不能引起心室去极化。4. 一名 83 岁的女性前来就诊。她自诉发生过一次昏厥，并感觉胸痛和气短。她意识清醒、定向力好，心率每分钟 46 次，血压为 90/60 mm Hg。 心电图结果提示什么？a窦性心动过缓bST 段抬高型心肌梗死cIII 度房室传导阻滞dI 度房室传导阻滞a. 窦性心动过缓窦性心动过缓指心率低于每分钟 60 次，每个 QRS 波群前均出现 P 波。此心电图中，虽然心率低于每分钟 60 次，但不是每个 QRS 波群前都有 P 波。b. ST 段抬高型心肌梗死ST 段抬高型心肌梗死的特征是两个或两个以上相邻肢体导联的 ST 段抬高超过 1 mm（一小格）或者两个或两个以上相邻胸导联的 ST 段抬高超过 2 mm（两小格）。该心电图未见上述特征。c. III 度房室传导阻滞该心电图显示 P 波和 QRS 波群呈完全分离的 III 度房室传导阻滞。d. I 度房室传导阻滞I 度房室传导阻滞的 PR 间期延长。5. 下列对莫氏 I 型房室传导阻滞的描述哪项是正确的？ a心房向心室传导冲动的延迟时间逐渐增长。从心电图上可以看出每次心动周期 PR 间期逐渐延长。最终发生完全阻滞时，P 波单独出现，其后无 QRS 波群。b存在无 P 波间期。它代表窦房结无法形成冲动，而非冲动不能传出。c心房和心室去极化完全分离。dP 波传导存在间歇性异常。每个心动周期的 PR 间期固定不变，但也可延长。a. 心房向心室传导冲动的延迟时间逐渐增长。从心电图上可以看出每次心动周期 PR 间期逐渐延长。最终发生完全阻滞时，P 波单独出现，其后无 QRS 波群。莫氏 I 型房室传导阻滞（也称为文氏现象）的阻滞部位通常位于房室结。心房向心室传导冲动的延迟时间逐渐增长。从心电图上可以看出每次心动周期 PR 间期逐渐延长。最终发生完全阻滞时，P 波单独出现，其后无 QRS 波群伴随。此后 PR 间期恢复正常，并再次重复上述过程。b. 存在无 P 波间期。它代表窦房结无法形成冲动，而非冲动不能传出。这是窦性停搏的特点，发生窦性停搏时会出现无 P 波间期。它代表窦房结无法形成冲动，而非冲动不能传出。c. 心房和心室去极化完全分离。这是 III 度房室传导阻滞的特点，发生 III 度传导阻滞时心房和心室去极化完全分离。心房的去极化速率通常正常，而心室去极化则由心室内部的起搏点产生去极化冲动来实现，导致 QRS 波群增宽。当心室无法从心房获得起搏冲动时，其收缩速率大约是每分钟 40 次。d. P 波传导存在间歇性异常。每个心动周期的 PR 间期固定不变，但也可延长。这是莫氏 II 型房室传导阻滞的特点，每个心动周期的 PR 间期固定不变，但也可延长。其原因是 P 波传导过程出现间歇异常。6. 下列哪项诊断可引起房室传导阻滞？ a高血压b系统性红斑狼疮c肺栓塞d低体温a. 高血压高血压本身并不是房室传导阻滞的已知病因。b. 系统性红斑狼疮一些免疫疾病，如系统性红斑狼疮等，能够引起房室传导阻滞。c. 肺栓塞肺动脉栓塞在心电图上可呈现多种变化，比如右束支传导阻滞，但它不会导致房室传导阻滞。d. 低体温低体温症可伴有窦性心动过缓。7. 下列对 III 度房室传导阻滞的哪项描述是正确的？ a每个心动周期的 PR 间期逐渐延长。b心房和心室去极化完全分离。cPR 间期延长，超过 0.2 秒（五小格）d窦房结产生的冲动无法使心房去极化。a. 每个心动周期的 PR 间期逐渐延长。这是莫氏 I 型房室传导阻滞的特点。心房向心室传导冲动的延迟时间逐渐增长。从心电图上可以看出每次心动周期的 PR 间期逐渐延长。b. 心房和心室去极化完全分离。这是III度房室传导阻滞的特点。心房的去极化速率通常正常，而心室去极化则由心室内部的起搏点产生去极化冲动来实现，导致 QRS 波群增宽。QRS 波群的具体形态取决于心室内起搏点的位置。当心室无法从心房获得起搏冲动时，其收缩速率大约是每分钟 40 次。c. PR 间期延长，超过 0.2 秒（五小格）这是I度房室传导阻滞的特点。从 P 波起点到 QRS 波群起点的 PR 间期延长。这代表正常 P 波发生后心室去极化延迟。延迟通常发生在房室结水平，延迟时间固定。这意味着每次心动周期的 PR 间期不变。d. 窦房结产生的冲动无法使心房去极化。这是窦房阻滞的特点，窦房阻滞指窦房结产生的冲动无法使心房去极化。本应出现的 P 波消失，导致出现一段空白间期。 该症状可见于病窦综合征。8. 一名 78 岁的男性发生昏厥，您将其收入急诊室治疗。 心电图结果提示什么？a莫氏 II 型房室传导阻滞b前壁 ST 段抬高型心肌梗死c莫氏 I 型房室传导阻滞d正常窦性心律a. 莫氏 II 型房室传导阻滞发生莫氏 II 型房室传导阻滞时，每次心动周期的 PR 间期固定不变，但也可延长，并且心房激动向心室传导的过程出现间歇性异常。因此，部分 P 波后无 QRS 波群伴随。此心电图中 PR 间期不固定，而是每次心动周期的 PR 间期不断延长，不符合莫氏 II 型房室传导阻滞的特点。b. 前壁 ST 段抬高型心肌梗死前壁 ST 段抬高型心肌梗死时，V1-V4 导联的 ST 段升高。 与此病例特点不符。c. 莫氏 I 型房室传导阻滞莫氏 I 型房室传导阻滞的特点是心房向心室传导冲动的延迟时间逐渐增长。从心电图上可以看出每次心动周期的 PR 间期逐渐延长。最终发生完全阻滞时，P 波单独出现，其后无 QRS 波群伴随。符合此心电图特点。d. 正常窦性心律此心电图中并不是每个 QRS 波群前都有 P 波，因此不属于正常窦性心律。9. 一名 43 岁男性到诊所接受每年一度的高血压病复查。复查过程中进行常规心电图检查。此例患者的诊断是什么？ Your answer Correct answer aI 度房室传导阻滞b窦性心动过缓c莫氏 II 型房室传导阻滞d窦房阻滞a. I 度房室传导阻滞I 度房室传导阻滞的 PR 间期延长（ 0.2 秒或五个小格），与此病例相符。b. 窦性心动过缓窦性心动过缓的定义是心率低于每分钟 60 次，并且每个 QRS 波群前均有 P 波。虽然此心电图心率低于每分钟 60 次，但除此之外还有其他异常，如 PR 间期延长。不符合窦性心动过缓的特点。c. 莫氏 II 型房室传导阻滞发生莫氏 II 型房室传导阻滞时，每次心动周期的 PR 间期固定不变，但也可延长，并且心房激动向心室传导的过程出现间歇性异常。因此，部分 P 波后无 QRS 波群伴随。该心电图未见上述特征。d. 窦房阻滞发生窦房阻滞时，窦房结产生的冲动无法使心房去极化。本应出现的 P 波消失，导致出现一段空白间期。该心电图未见上述特征。10. 下列对莫氏 II 型房室传导阻滞的描述哪项是正确的？ Your answer Correct answer a若干次房性心动过速后出现若干次窦性心动过缓b心房向心室传导冲动的延迟时间逐渐增长。从心电图上可以看出每次心动周期的 PR 间期逐渐延长。最终发生完全阻滞时，P 波单独出现，其后无 QRS 波群。cP 波传导存在间歇性异常。每个心动周期的 PR 间期固定不变，但也可延长。dPR 间期延长，超过 0.2 秒（五小格）a. 若干次房性心动过速后出现若干次窦性心动过缓这是快慢综合征的特点，该病可见于病窦综合征。b. 心房向心室传导冲动的延迟时间逐渐增长。从心电图上可以看出每次心动周期的 PR 间期逐渐延长。最终发生完全阻滞时，P 波单独出现，其后无 QRS 波群。这是莫氏 I 型房室传导阻滞的特点。心房向心室传导冲动的延迟时间逐渐增长。从心电图上可以看出每次心动周期的 PR 间期逐渐延长。c. P 波传导存在间歇性异常。每个心动周期的 PR 间期固定不变，但也可延长。这是莫氏 II 型房室传导阻滞的特点，每个心动周期的 PR 间期固定不变，但也可延长。其原因是 P 波传导过程出现间歇异常。d. PR 间期延长，超过 0.2 秒（五小格）这是莫氏 I 型房室传导阻滞的特点。从 P 波起点到 QRS 波群起点的 PR 间期延长。这代表正常 P 波发生后心室去极化延迟。延迟通常发生在房室结水平，延迟时间固定。这意味着每次心动周期的 PR 间期不变。致谢本单元心电图图例经 Da Costa D 等人许可，转载自 临床心电图入门：心动过缓和房室传导阻滞(ABC of clinical electrocardiography: bradycardias and atrioventricular conduction block)。 BMJ 2002;324:535-8.参考文献1. Shaw DB, Eraut D. Prevalence and morbidity of heart block in Devon. BMJ 1970:i;144-7. 2. De Bacquer D, De Bacquer G, Kornitzer M. Prevalences of ECG findings in large population based samples of men and women. Heart 2000;84:625-33.3. Castelnuova E, Stein K, Pitt M, Garside R, Payne E