2011年小神经内科儿新病例模版式.doc

西 安 中 医 脑 病 医 院住 院 病 历科室：三病区 床号 ：14 住院号：3696 入 院 记 录姓名：马灿 性别：女 年龄：2岁2个月 民族：汉族 婚姻状况：未婚 职业：无 住址：内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗 发病节气：清明前1天入院日期：2011-4-4 .10时 记录日期：2011-4-4 .11时 病史陈述人：患者母亲主 诉：发现运动、姿势异常2年余。现病史：患儿出生时因ABO溶血导致黄疸，给予照蓝光和药物治疗2月余黄染消退。4月时发现患儿竖头不稳，翻身困难，家属因患者“软”，给予补钙治疗2月，疗效不显，1个月后上述症状稍有改善，可以翻身，坐不稳，哭闹或笑的表情时肢体伴有类似不能自控的动作，9个月发现会伸手抓物时有对侧肢体及头部不协调的动作，安静时发现手指及足趾不自主的蠕动，激动、哭、笑时加重伴有肢体、头出现“舞蹈”样动作，面部表情不自然，入睡后如同正常人，到华西医院就诊，诊断为“脑瘫”。1岁9月时可以扶着行走，伴有四肢不协调的过度动作，张嘴呲牙，发音不清晰；对外界刺激很敏感，反应能力同正常人。给予“金奥聪”口服（具体量不详），和康复训练，上述症状较前轻微改善，查头颅CT提示正常。近5个月来在我院门诊，给予 “盐酸苯海索”1mg口服,2次/日，现患者可以独立行走3米左右，行走时双上肢的姿势呈“拉弓”、“拉锯”或“游泳”样，手指似“弹琴”，下肢呈现“过门槛”、“猫步”等，面部出现露牙，翘口角，睁眼或闭眼现象，上述异常姿势在行走时同时出现，且呈现不断变化；反应能力未发现倒退，讲话吐字的清晰度较前有改善，复查CT正常。为求进一步治疗来我院，以“不随意运动型脑瘫”收住入院。发病以来精神可，无恶寒、发热，汗出无异常，口不甚渴，食纳可，睡眠尚可，易感冒，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。过敏史：磺胺药过敏，否认食物及花粉过敏史个人史：生于原籍，系G2P2，足月顺产，无窒息缺氧，有黄疸病史，预防接种史不详，运动发育迟缓，未婚。家族史：父母健在，无不良嗜好，否认家族性遗传病史。中医诊察：精神旺盛，形体稍偏瘦，头部、四肢不自主摇动，表情不自然，语言欠流利，声音正常，气息流畅，舌质淡红，苔薄白略燥，指纹淡紫，隐显于风关。体格检查：体温36.5，脉搏100次/分，呼吸24次/分，体重15千克发育正常，营养中等，正常面容。表情自如，自动体位，神志清楚，精神可，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布未见异常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块。无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无煽动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢不自主活动，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。专科检查：神志清楚，高级中枢活动无异常，不随意运动性构音障碍。双眼视力未见异常，双眼睑无下垂，双眼球各方向运动自如；双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，直接、间接对光反射均灵敏。双侧颞肌、咀嚼肌对称无萎缩，张口无偏斜，咬合有力；角膜反射、下颌反射正常存在。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，听力未见异常；指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均不能完成，四肢肌力4级，肌张力易变性增高，指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均不能配合，Romberg征未查。屈肌收缩反射消失，伸肌伸张反射消失，交叉伸展反射消失，拥抱反射消失，抓握反射消失，非对称性紧张性颈反射消失，对称性紧张性颈反射消失，紧张性迷路反射消失，联合反应存在，阳性支持反射消失，阴性支持反射消失，颈部调整反应消失，脑干旋转调整反应消失，头部迷路性调整反应存在，视觉调整反应存在，保护性伸展反应存在，平衡反应（倾斜、姿势固定、迈步）存在；双膝腱反射（+），病理征未引出。辅助检查：头颅CT正常（2010,10.10 西京医院） 入院诊断：中医诊断：五迟立迟、行迟、语迟虚风内动，脑窍不通 西医诊断：脑性瘫痪（不随意运动型舞蹈徐动型） 医师签名 ：闫炳苍2011年4月4日10时 首次病程记录患儿马灿，女，2岁2个月，于今日以“发现运动、姿势异常2年余”之代诉，经门诊以“脑瘫（不随意运动型）”收住入院。患儿出生时因ABO溶血导致黄疸，给予照蓝光和药物治疗2月余黄染消退。4月时发现患儿竖头不稳，翻身困难，家属因患者“软”，给予补钙治疗2月，疗效不显，1个月后上述症状稍有改善，可以翻身，坐不稳，哭闹或笑的表情时肢体伴有类似不能自控的动作，9个月发现会伸手抓物时有对侧肢体及头部不协调的动作，安静时发现手指及足趾不自主的蠕动，激动、哭、笑时加重伴有肢体、头出现“舞蹈”样动作，面部表情不自然，入睡后如同正常人，到华西医院就诊，诊断为“脑瘫”。1岁9月时可以扶着行走，伴有四肢不协调的过度动作，张嘴呲牙，发音不清晰；对外界刺激很敏感，反应能力同正常人。给予“金奥聪”口服（具体量不详），和康复训练，上述症状较前轻微改善，查头颅CT提示正常。近5个月来在我院门诊，给予 “盐酸苯海索”1mg口服,2次/日，现患者可以独立行走3米左右，行走时双上肢的姿势呈“拉弓”、“拉锯”或“游泳”样，手指似“弹琴”，下肢呈现“过门槛”、“猫步”等，面部出现露牙，翘口角，睁眼或闭眼现象，上述异常姿势在行走时同时出现，且呈现不断变化；反应能力未发现倒退，讲话吐字的清晰度较前有改善，复查CT正常。为求进一步治疗来我院，以“不随意运动型脑瘫”收住入院。发病以来精神可，无恶寒、发热，汗出无异常，口不甚渴，食纳可，睡眠尚可，易感冒，大小便正常。现症见：精神旺盛，形体稍偏瘦，头部、四肢不自主摇动，表情不自然，语言欠流利，声音正常，气息流畅，舌质淡红，苔薄白略燥，指纹淡紫，隐显于风关。体格检查：体温36.5，脉搏100次/分，呼吸24次/分，体重15千克。神志清楚，高级中枢活动无异常，不随意运动性构音障碍。双眼视力未见异常，双眼睑无下垂，双眼球各方向运动自如；双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，直接、间接对光反射均灵敏。双侧颞肌、咀嚼肌对称无萎缩，张口无偏斜，咬合有力；角膜反射、下颌反射正常存在。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，听力未见异常；指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均不能完成，四肢肌力4级，肌张力易变性增高，指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均不能配合，Romberg征未查。屈肌收缩反射消失，伸肌伸张发射消失，交叉伸展反射消失，拥抱反射消失，抓握反射消失，非对称性紧张性颈反射消失，对称性紧张性颈反射消失，紧张性迷路反射消失，联合反应存在，阳性支持反射消失，阴性支持反射消失，颈部调整反应消失，脑干旋转调整反应消失，头部迷路性调整反应存在，视觉调整反应存在，保护性伸展反应存在，平衡反应（倾斜、姿势固定、迈步）存在；双膝腱反射（+），病理征未引出。辅助检查：头颅CT正常（2010,10.10 西京医院）中医辩病辨证分析：患儿年界3岁，不能说话、不能站立和行走，此属中医五迟之行迟、立迟 语迟范畴。患儿因先天禀赋不足，肝肾亏虚，加之生后失养，损伤脑髓，故见患儿反应较差，运动落后；肾主骨生髓，先天肾阴不足，不能滋养肝木，则虚风内动，双下肢不自主动作，不能独站。舌质淡红，苔薄白，指纹淡紫隐隐至风关，均属虚风内动，脑窍不通之症。证属：虚风内动，脑窍不通。西医诊断依据：1.幼儿女性。2.生后存在溶血性黄疸史。3、非进行性病程。4.发病以来的主要症状是四肢有不自主动作，睡眠中消失，安静时出现，活动及激动时明显。5.主要阳性体征：不随意运动性构音障碍，指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均不能完成，四肢肌力4级，肌张力易变性增高。5.辅助检查：无异常。6.西医鉴别诊断：本病应与小舞蹈病和特发性肌张力障碍鉴别。初步诊断：中医诊断：五迟-语迟 立迟 行迟虚风内动 脑窍不通 西医诊断：脑性瘫痪（不随意运动型）诊疗计划：1.脑瘫三级常规护理。2幼儿饮食，留陪人。 3完善入院后各项检查及康复评估。 4治疗以“养肝熄风、通络开窍”为法，给予脑康灵胶囊、化痰胶囊口服，配合针刺、推拿、捏脊、运动训练治疗等，抑制异常姿势，增强肌力，促进康复。 5针刺以养肝熄风，通络开窍为法，选穴如下：头针主穴：运动区 足运感区、平衡区、舞蹈震颤区体针主穴：完骨、风池、风府、三阴交、太冲头针强刺激，体针平补平泻，留针30分钟。6.患儿应有专人陪护，以防止摔伤意外。7.康复训练应在医生指导下进行，以防止关节畸形的加剧。医师签名：闫炳苍 病 程 记 录 200X年XX月XX日 科主任王辉主治医师查房记录今日查房，患儿仍行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形，智能反应尚可，言语正常。食纳可，夜寐安，二便调。查体可见：体温36.6，脉搏98次/分，呼吸24次/分，体重31千克。神志情，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。专科检查：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力肌，肌张力正常，腱反射（+），双下肢肌力级，肌张力高，腱反射（+），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质红,苔燥，脉细数。王辉主治医师查过病人后指出：1.本病历病史采集周详。2.同意入院时中西医诊断。3.患儿因先天不足，后天失养，气血运化失常，导致水瘀互结，阻于脑络，气血运行不畅，故而囟门逾期不闭，发为解颅。患儿久病不愈，气血暗耗，肌肉筋脉失濡，故而双腿无力，不敢独行。水瘀互结，阻于脑络，脑失所养，故而不会言语。舌质红,苔燥，脉细数，均为水瘀内阻,气血运行不畅之像。4.同意目前治疗方案。5. 本病应与脑积水相鉴别。脑积水以双下肢无力、落日目等为特点，与本病不同。6. 患儿体质较差，应预防感染。同时应专人陪护，防止摔伤。 /焦文涛 200X年XX月XX日 闫炳苍副主任医师查房记录今日查房，患儿仍不会说话，不能独行，入院以来无明显不适感。食纳可，夜寐安，二便调。查体可见：神志清，精神可，头颅较大，头围51cm ，前囟42cm，不会言语，双眼无落日目，不能独行。双上肢肌力肌，肌张力正常，腱反射（+），双下肢肌力级，肌张力正常，腱反射（+），拉起反射（），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质红，苔燥，脉细数。副主任医师查过病人后指出：1患儿男性，1岁6个月。2 主因运动发育落后、行走不稳12年。现症见：行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形。3早产病史、超常黄疸病史。4专科检查：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力肌，肌张力正常，腱反射（+），双下肢肌力级，肌张力高，腱反射（+），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。5. 辅助检查：颅脑CT见脑发育不良。6 . 本病应与脑积水相鉴别。脑积水以双下肢无立、落日目等为特点，与本病不同。目前根据患儿情况，可以针对患儿行走进行训练，同时注意保护关节，避免因步态畸形而加重关节损伤。/焦文涛200X年XX月XX日 月阶段小结（1月）患者李慧 ，女，12岁，主因运动发育落后、行走不稳12年，于2006年6月6日14时由门诊以“脑瘫”收住入院，现已住院30天。患者入院时症见：行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形，智能反应可，言语正常。发病以来患儿无抽搐，无呕吐病史，食纳可，夜寐安，二便尚调。查体见：体温36.6，脉搏98次/分，呼吸24次/分，体重31千克。神志情，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角对称，伸舌居中，双侧扁桃体不大，悬壅垂居中，咽反射存在。颈软无抵抗，大内科查体未见明显异常。专科查题：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力肌，肌张力正常，腱反射（+），双下肢肌力级，肌张力高，腱反射（+），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质红,苔燥，脉细数。入院诊断： 中医诊断：1、五迟立迟、行迟（肝肾不足） 西医诊断：1、脑性瘫痪（混合型）入院后经给予滋补肝肾、活血化瘀、疏筋活络之治疗，口服脑康灵C散剂、脑康灵胶囊，并配合针灸、康复运动等治疗，以促进肢体恢复。目前患儿情况较前好转，行走较前稳健，步态较前好转。查体见：双上肢肌力肌，肌张力正常，腱反射（+），双下肢肌力级，肌张力较前降低，腱反射（+），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质淡红,苔薄白，脉细数。患儿目前诊断仍维持入院诊断，中医诊断：五迟立迟、行迟（肝肾不足），西医诊断：脑性瘫痪（混合型）。下一步治疗仍以滋补肝肾、活血化瘀、疏筋活络为主，并配合健脾化湿，强筋健骨为法，除口服中药制剂、配合针灸及康复运动外，可对患儿进行康复指导教育，以利纠正不良步态。焦文涛200X年XX月XX日 交班记录患者李慧 ，女，12岁，主因运动发育落后、行走不稳12年，于2006年6月6日14时由门诊以“脑瘫”收住入院。入院时症见：行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形，智能反应可，言语正常。发病以来患儿无抽搐，无呕吐病史，食纳可，夜寐安，二便尚调。查体见：体温36.6，脉搏98次/分，呼吸24次/分，体重31千克。神志情，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角对称，伸舌居中，双侧扁桃体不大，悬壅垂居中，咽反射存在。颈软无抵抗，大内科查体未见明显异常。专科查题：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力肌，肌张力正常，腱反射（+），双下肢肌力级，肌张力高，腱反射（+），双Babinskii征（-），Hoffman征（-）。舌质红,苔燥，脉细数。入院诊断： 中医诊断：1、五迟立迟、行迟（肝肾不足） 西医诊断：1、脑性瘫痪（混合型）、入院后经给予滋补肝肾、活血化瘀、疏筋活络之治疗，口服脑康灵C散剂、脑康灵胶囊，并配合针灸、康复运动等治疗，以促进肢体恢复。目前患儿情况较前好转，行走较前稳健，步态较前好转。查体见：双上肢肌力肌，肌张力正常，腱反射（+），双下肢肌力级，肌张力较前降低，腱反射（+），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质淡红,苔薄白，脉沉。（入院后扼要的病情小结，诊疗经过）交待事项：（内容包括继续的治疗、检查项目、目前诊断、今后注意事项、病人之心理精神等特殊问题，药物过敏等。交班纪录和阶段小结时间重叠时可合并输写成交班纪录及阶段小结 ）1患儿应有专人陪护，以防止摔伤意外。2 .康复训练应在医生指导下进行，以防止关节畸形的加剧。签名：焦文涛200X年XX月XX日 接班记录患者李慧 ，女，12岁，主因运动发育落后、行走不稳12年，于2006年6月6日14时由门诊以“脑瘫”收住入院。现症见：行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形，智能反应可，言语正常。发病以来患儿无抽搐，无呕吐病史，食纳可，夜寐安，二便尚调。查体见：体温36.6，脉搏98次/分，呼吸24次/分，体重31千克。神志情，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角对称，伸舌居中，双侧扁桃体不大，悬壅垂居中，咽反射存在。颈软无抵抗，大内科查体未见明显异常。专科查题：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力肌，肌张力正常，腱反射（+），双下肢肌力级，肌张力高，腱反射（+），双Babinski征（-），Hoffman征（-），舌质淡红,苔薄白，脉沉。（ 扼要进行病情小结，诊疗过程中存在的问题，对病史的补充、更正、全面查体情况。重点是目前诊断，今后检查治疗计划。）诊断：中医诊断：1、五迟立迟、行迟（肝肾不足） 西医诊断：1、脑性瘫痪（混合型）、处理 1 鉴于目前情况，继续维持原治疗方案。2 避风寒，适劳逸，洁饮食。签名：董舟200X年XX月XX日 穴位埋线、小针刀手术记录今日查房，患儿一般情况良好。查体可见：神志清，精神可，仍右侧偏瘫，肌肉萎缩，右跟健痉挛，根据患儿病情情况，为改善肢体运动，缓解痉挛今日给患者做穴位埋线及小针刀治疗，术前和患儿家长谈话，征得家长同意后，签署知情同意书。手术于14时30分在医院手术室进行。先行穴位埋线术，选取右侧足三里、伏兔、足三里，龙胆紫定位，常规皮肤消毒，带无菌手套，取3#羊肠线剪取1.5cm分别穿入9号穿刺针，逐个刺入以上穴位，推进针芯，拔出穿刺针，按压2至3分钟后创可贴覆盖针眼，术中顺利无出血。14时50分开始小针刀手术，选取右侧腓肠肌与跟健移行处，右侧跟见正中间，龙胆紫定位，0.2%利多卡因局部麻醉，5分钟后再次常规消毒，带无菌手套，手持斜刃小针刀，逐个刺入以上定位处在肌腱处先纵行分离，在横向剥离部分粘连纤维，用2ml注射器注入醋酸泼尼松龙注射液各1ml,被动活动踝关节，创可贴覆盖创面。手术顺利无出血，患儿于15时10分安全返回病房，嘱家长保持创面干燥，防止感染。加强护理，限制患儿过多活动，以免产生不良后果。继观患儿病