多类手术恶心呕吐发生频度及止吐药临床疗效观察.doc

围手术期恶心呕吐发生频度及止吐药临床疗效观察丁传凤(东南大学附属中大医院麻醉科,江苏 南京 210009)近年来，随着患者对手术舒适度要求的提高，以及麻醉医师对麻醉质量的关注，各种止吐药在临床麻醉手术中的应用愈来愈频繁。呕吐不仅增加患者的痛苦，而且会引起手术切口的疼痛，出血增加，切口张力增加，甚至切口裂开等严重并发症。但是，止吐药的使用又明显地增加了患者的经济负担，因此，我们设计了本课题，意在探讨不同手术患者恶心呕吐发生频率的差异及预防性使用止吐药的必要性，希望减少患者疼痛与恶心呕吐的发生、增加患者围术期舒适度的同时，能否减轻患者的经济负担。1、临床资料与方法11 一般资料：选择2001年1月-2004年1月期间我院多科室常规手术接受硬膜外麻醉的150例患者作为观察对象，其中男69例，女81例，年龄2-85岁，ASA分级1-4级,随机分为M1、M2、M3 三个组别。12 麻醉方法与辅助用药：150例患者分别接受硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉组或颈臂丛神经阻滞，术中静脉给药情况为M1组：使用杜冷丁50mg+氟哌定5mg；M2组：杜冷丁50mg+眯唑安定1-2mg；M3组：杜冷丁50mg+恩丹西酮8mg，术中尽可能使各组血压平稳和镇痛良好，如腰麻注射药物前输入500ml以上的钠林格氏液或使用升压药物； 术后随访过程中，如患者血压下降引起恶心呕吐年，则一律不列人本统计范畴。13 观察指标与方法：采用密切观察、问卷调查记录上述各组患者的恶心呕吐发生情况。观察指标设定为5个等级。0度：无恶心呕吐；度：仅恶心，无呕吐；度：轻度呕吐，1次/15min；度：中度呕吐，2-3次/15min；度：4次以上/15min。观察时限为术中及术后24小时，观察结果除对同类手术恶心呕吐患者的例数进行累加处理外，对不同的术中用药组患者恶心呕吐的发生率通过检验进行统计学处理。2结果本组观察病例中一些手术种类的患者恶心呕吐的频度较高，如神经阻滞麻醉中胃肠道和腹腔镜手术。而在骨科，妇科，产科，泌尿及体表手术中发生恶心呕吐的病例相对较少。尽管如此，在本组观察病例中也发现了骨科与妇科各一例患者发生了度呕吐现象，需使用欧贝8mg静脉注射2次才见效。使用检验，在不同止吐药组间的比较中，氟哌定（M1）组与眯唑安定（M2）组患者其恶心呕吐的发生率差异无显著意义（P0.05），而氟哌定（M1）组与恩丹西酮（M3）间差异有显著性意义（P0.05），同时眯唑安定（M2）组与恩丹西酮（M3）间差异有显著性意义（P0.05），具体情况见下表.表一：150例神经阻滞麻醉且术后不要求镇痛病例PONV发生情况（24h） M1组 M2组 M3组 合计 病例数 PONV 病例数 PONV 病例数 PONV 病例数PONV(发生率) 组 4 0 5 0 6 0 15 0组 3 0 4 1 2 0 9 1(11.1%)组 7 3 9 3 8 2 24 8(33.3%)组 4 0 4 1 4 0 12 1(8.4%)组 13 1 17 0 18 0 48 1（2.1%）组 11 2 11 1 8 0 30 3(10%)组 6 3 3 2 3 0 12 5(41.6%)合计 48 9（18.8%） 53 8（15.1%） 49 2（4.1%）检验：M1/ M2=0.5160.05； M2/ M3=2.201.96 P1.96 P0.05；注：M1组：杜冷丁50mg+氟哌定2.5mg；M2: 杜冷丁50mg +眯唑安定1-2 mg ；M3：杜冷丁50mg+恩丹西酮8mg组：甲状腺手术； 组 ：乳腺、胸腹壁手术； 组：胃肠等内脏手术； 组：泌尿科手术； 组：骨科手术； 组：妇产科手术； 组：腹腔镜手术 3讨论恶心呕吐是围术期的常见并发症，其原因很多，如吸入麻醉药，阿片类药物的应用，手术过程中牵拉内脏，围术期血压下降，缺氧等。现在认为，呕吐反射是由位于延髓的网状结构-恶心呕吐中枢介导的，该部位富含有5-HT3受体，阻断这些受体是止吐药的主要作用机制1,2,3。恩丹西酮是该受体的强力拮抗剂，具有外周及中枢拮抗作用；而多巴胺受体阻断剂氟哌啶有中等程度的拮抗作用4。从术中记录和术后随访中，我们发现胃肠道及腹腔镜手术（组和组）PONV发生率较高，这可能是因为术中胃肠牵拉较剧烈，引起5-HT3等神经递质的大量释放，从而导致剧烈的呕心呕吐反应3,5。当然，在循环血容量不足的情况下，麻醉平面过高，会导致血压下降，往往会引起患者产生恶心呕吐，因此，我们在临床实际操作中，均预先补足血容量，在血压有下降趋势时及时使用升压药物，从而及时地控制了循环波动的影响。另外，从各组患者镇静镇吐的情况来看，M1组与M2组PONV发生的频度没有显著性差异，这表明咪唑安定可能在发挥镇静作用的同时也有与氟哌啶相仿的抗呕吐作用6（即使在镇静作用消失的几个小时内），其具体作用机理不清。但这两组与恩丹西酮组（M3）均有显著性差异，表明恩丹西酮确实是强效的止吐药4。由此，我们认为，胃肠、腹腔镜手术及有恶心呕吐病史者，其恶心呕吐发生的几率较大，需要使用强效的止吐药，