64例骨盆骨折手术治疗分析.doc

64例骨盆骨折手术治疗分析 朱春冀 彭昌怀 摘要: 目的 探讨骨盆骨折的手术疗效。 方法 对64例骨盆骨折重建钢板或耻骨空心螺钉固定，并进行随访。 结果 64例平均随访27岁,所有患者均骨折愈合,能不扶拐站立行走，且步态正常. 结论 骨盆骨折手术治疗,能重建骨盆的稳定性，减少病残率。根据骨盆骨折的不同类型选择合适内固定及谨慎操作是获得良好效果的关键。手术时机的把握，能有助于良好的复位及减少并发症的出现。关键词: 手术; 骨盆骨折;内固定 近几年，骨盆骨折死亡率较高，据文献统计在1030左右，主要是骨盆大量出血和其他联合损伤所致。由于抢救技术的改进及介入治疗等手段的应用，死亡率有所下降。低能量损伤所致的骨盆骨折多稳定，临床处理较容易；高能量所致的骨盆骨折多不稳定，临床处理困难。过去治疗重点是抢救生命，对骨盆骨折本身多采取非手术治疗，往往遗留骨盆倾斜，肢体短缩等不同程度的残疾.近年来，随着对骨盆骨折的解剖、生物力学及损伤机制的研究，越来越多的临床医生采取更加积极的治疗，在抢救危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发损伤的同时，手术治疗骨盆骨折。我院骨科自2000年1月-2008年8月来外科治疗骨盆骨折64例，取得了不错的临床效果。 一 资料与方法 1 一般资料 本组64例， 男40，女24例，年龄259岁，平均27岁。左侧21例，右侧21例，双侧16例，耻骨联合分离6例。车祸伤30例，砸伤14例，坠落伤15例，跌伤5例。合并同侧髋关节后脱位10例，合并尿道损伤4例，合并同侧股骨头骨折2例，合并同侧股骨颈，股骨干骨折1例。开放性骨折4例，闭合性骨折28例。髋臼骨折14例，其中后壁骨折8例，后柱骨折4例，横性骨折3例，T性骨折2例。耻骨支骨折9例，髂骨骨折6例，合并坐骨神经损伤1例，盆腔大出血1例。手术时间受伤后3h15d,平均8天。 2 手术方法全身麻醉，耻骨联合分离患者取仰卧位，耻骨联合上横切口，分离精索或子宫圆韧带牵开保护，暴露分离的耻骨联合，应用双螺钉技术，专用器械整复耻骨联合分离，安装重建钢板内固定。若合并有尿道膜部断裂则行尿道回师术。耻骨上下支骨折明显错位者取髂腹股沟入路，根据骨折部位，切口偏内或偏外，暴露股外侧皮神经，股神经，髂外动静脉，精索或子宫圆韧带等结构，牵开保护。在重要结构深面暴露并整复骨折，即在耻骨肌深面暴露整复耻骨上下支安装骨盆重建钢板内固定。髂骨后边纵形骨折，采取骶髂关节前入路，暴露髂嵴后部，沿髂骨内板剥离髂肌，暴露并整复骨折，两块短的骨盆重建钢板内固定。靠近骶髂关节的髂骨后部纵形粉碎性骨折，采取骶髂关节后入路，切口可沿髂嵴前后延伸，将臀肌自髂骨外板剥离并向外下方翻转，暴露并整复骨折，两块重建钢板内固定。3 术后处理 术后合并髋关节后脱位者用梯行枕维持患肢外展位，患肢可持续牵引，观察下肢末梢血循，足趾感觉与活动情况，观察伤口渗血情况。无禁忌症患者术后12小时予以低分子肝素常规计量皮下注射，每日一次，共7 10天，预防Dvt(下肢深静脉血栓)，术后第一天开始双下肢肌肉收缩练习，常规两联抗生素预防感染。开放性骨折患者加强换药，换药时可以局部应用高浓度抗生素。使用外固定器者加强针眼护理，每日用酒精滴针眼数次。成人骨盆骨折内固定术后下床活动负重站立行走应在术后23月，儿童1-2月后。 二 结果 随访2个月-6年，骨折均愈合。1例耻骨支骨折重建钢板内固定术后发生手术切口感染，二期手术取出重建钢板病株清除后形成窦道，但可以站立行走。无一例螺钉进入髋关节和骶管，无一例发生深静脉血栓，无一例发生重要血管神经损伤。到目前为止，未发现有创伤性关节炎和股骨头无菌性坏死发生。三例合并尿道断裂患者，拔除导尿管后均有不同程度的排尿困难。所有病例均能不扶拐站立行走，且步态正常。三 讨论 骨盆位于人体躯干的基底，上连脊柱，下接下肢，支持体重，同时支托腹部，包容并保护若干重要器官，女性骨盆并为骨性产道。骨盆损伤多由于高能量外力所致，随着现代文明的进步，交通运输车辆的增多，交通事故的发生率大为增加，严重的骨盆损伤在临床工作中经常碰到。在骨与关节的损伤中，虽然骨盆损伤的发生率并不突出，但死亡率和致残率却不成比例地明显居高。骨盆损伤成为严重影响现代人们健康生活的重大问题，为此许多学者对骨盆损伤的诊治做了大量的研究工作。国外骨科医生对骨盆骨折的关注始于20世纪40年代，到了80年代，随着对骨盆骨折各种损伤机制的认识加深和长期的临床治疗观察，骨盆骨折的诊断治疗方案逐渐成熟。自90年代开始，国外对复杂骨盆骨折开始进行规范的手术治疗1。国内对骨盆骨折的认识稍晚于国外，我院骨科长期对骨盆骨折以非手术治疗为主。2000年以来，在做好大量准备工作的情况下，对各类骨盆骨折患者予以外科手术治疗，包括一些复杂的骨盆骨折，取得了良好的疗效。过去对耻骨联合分离病人多采用骨盆夹和骨盆兜悬吊牵引固定2，患者痛苦大，护理困难，疗程长。现在对耻骨联合分离大于2. 5cm者，行复位内固定，疗效显著。若因耻骨支移位，压迫尿道，阴道，开放性骨折可在清创术后将耻骨支复位内固定，或者切除造成压迫的骨折断端。闭合骨折可以切开复位重建钢板内固定耻骨上支和耻骨联合。耻骨下支因位置深且位于会阴部，一般不作切开复位内固定，并且耻骨下支骨折随着耻骨上支骨折的复位内固定而得到相应的复位与稳定。合并尿道膜部完全断裂者，可同时行尿道会师术。对于年轻的未婚女性，耻骨上支骨折移位造成真骨盆入口狭窄者，也需要手术切开复位内固定防止骨性产道狭窄。耻骨联合分离及Tile-B,Tile-C,型耻骨支骨折手术治疗采用髂腹股沟入路，需要解剖暴露髂外动静脉，股神经，精索或子宫圆韧带，骨盆重建钢板需安装于这些重要结构深面。孤立的髂骨骨折除非有太多移位，一般无需要手术治疗。GustiloAnderson I型II型开放性髂骨骨折也可在彻底清创时行简单有效的内固定。闭合髂骨骨折切开复位内固定入路及方法较简单，但靠近骶髂关节的髂骨纵形骨折因骨折波及坐骨大切迹，有的严重移位，有的还合并其他部位的骨盆损伤，手术切开复位内固定较困难，还需注意内固定螺钉不能进入骶管，不能进入盆腔过深，否则伤及脊髓马尾神经或盆腔大血管，神经及内脏导致严重后果。髋臼骨折的手术适应症3：患者比较年轻，无严重的骨质疏松，一般情况良好，无严重的内科禁忌症，髋关节不稳定，髋关节头臼匹配不良，合并同侧的坐骨神经损伤，合并同侧股骨骨折和膝部损伤，耻坐骨，骶髂骨骨折和分离。并非所有Tile-A型骨盆骨折均采用非手术治疗，如果髂骨翼明显变形或骨折移位明显的Tile-A2.1型孤立髂骨翼骨折需切开复位内固定。再如Tile3.3型骶骨横行骨折伴有骶神经损伤，经CT或MRI 检查，确认有骶管变形，骶神经损伤，需行骶骨椎板切除减压术。复杂的Tile-C型骨盆骨折或陈旧性骨盆骨折的手术治疗，技术条件要求极高，应多加注意。骨盆骨折合并坐骨神经损伤者，尽早手术探察坐骨神经，同时对骨盆手术复位内固定。骨盆骨折患者术后，除通过静脉滴23种足量有效抗生素预防手术切口感染，术后12h予以低分子肝素常规剂量皮下注射预防深静脉血栓，每天一次，共710天4。总之，骨盆骨折手术治疗，提高了骨盆创伤的治疗效果，降低死亡率，致残率和并发症. 参考文献1 陈明斋，主编，外科学简史，第一版，上海科学技术出版社，20012 裘法祖，主编，外科学，第四版，北京，人民卫生出版社，19963 周东生，主编，骨盆创伤学，第一版，济南，山东科学技术出版社，20034 中华医学